時新宇，裴昕奇，樊俊杰，陳興發(fā)，梁 亮，路慧茹，賀大林，李 磊

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是我國男性泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1-2]。超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是臨床診斷PCa的金標準[3]。然而，穿刺后仍會出現(xiàn)諸如血尿、感染、排尿困難、直腸出血、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)等不良反應(yīng)，給患者帶來較大痛苦[4-5]。近年來，隨著診療技術(shù)的進步，越來越多的患者選擇無創(chuàng)方式進行早期診斷，其中磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等多種成像技術(shù)應(yīng)用最為廣泛[6-7]，但相關(guān)報道顯示，由于檢測和時間成本等因素，一定程度上限制了該技術(shù)在臨床中的應(yīng)用[8]。

為了降低漏診率，給醫(yī)生的臨床決策提供更好的理論依據(jù)，本研究回顧性分析部分MRI影像表現(xiàn)為陰性且行前列腺穿刺活檢的患者的病歷資料，探索該部分患者活檢陽性的相關(guān)危險因素，并建立預(yù)測模型用以輔助決策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性收集了2011年1月至2018年6月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行MRI檢查，影像學(xué)診斷陰性且行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)的部分患者相關(guān)病例資料，包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、總前列腺特異性抗原(total prostate-specific antigen，tPSA)水平、游離/總前列腺特異性抗原(free/total PSA，f/t PSA)、前列腺體積(prostate volume，PV)、tPSA密度(tPSA density，PSAD)和穿刺病理結(jié)果等。已確診PCa、穿刺術(shù)前未行PSA檢測或行二次穿刺者被排除在外。我們將MRI影像表現(xiàn)陰性定義為：MRI檢查排除前列腺腫瘤，可為良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)、慢性前列腺炎、其他前列腺良性病或無明顯異常。前列腺穿刺活檢陽性定義為：病理學(xué)診斷為PCa。

1.2 研究方法全部患者均于穿刺前1周內(nèi)進行tPSA測定，檢測前無直腸指檢(digital rectal examination，DRE)、尿道操作、前列腺手術(shù)等影響tPSA水平的行為。穿刺由2名具有高級職稱的教授共同完成，病理診斷由2名以上具有高級職稱的病理科醫(yī)生共同完成，并根據(jù)2014年國際泌尿病理協(xié)會前列腺癌Gleason分級系統(tǒng)對患者評分[9]。PV和PSAD的計算方式為：PV=前后徑×左右徑×長徑×0.52，各條徑線長度通過MRI測定；PSAD=PSA/PV。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0進行t檢驗、Logistic回歸分析，P<0.05被認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。分析受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線及曲線下面積(area under the curve,AUC)并建立Logistic回歸預(yù)測模型。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況本研究共納入227例患者，平均年齡為(67.63±9.18)歲，平均PV為(54.54±31.20)cm3，中位tPSA為14.36(8.99～28.17)ng/mL。其中PCa患者共87(38.3%)例，平均Gleason評分(Gleason score，GS)為(7.47±1.19)分，中、高危患者(GS≥7分)共65例，占陽性患者74.71%(65/87)。

2.2 MRI陰性且前列腺穿刺活檢陽性影響因素分析對患者的年齡、BMI、DRE、經(jīng)直腸前列腺超聲檢查(transrectal ultrasonography of prostate,TRUS)、中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、tPSA、PSAD、PV和f/t PSA等臨床指標進行賦值(表1)，單因素分析結(jié)果顯示分類變量中DER和TRUS均無統(tǒng)計學(xué)差異。連續(xù)型變量中年齡、tPSA、f/t PSA、PV、PSAD在兩組間存在顯著性差異(P<0.05，表2)。

表1 MRI陰性且前列腺穿刺活檢陽性可能影響因素與賦值

表2 PCa和非PCa相關(guān)預(yù)測因素的單因素分析

將以上5項差異有統(tǒng)計學(xué)意義的預(yù)測因素納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡、tPSA、PV、PSAD具有顯著相關(guān)性(P<0.05，表3)。

表3 MRI陰性患者前列腺穿刺活檢陽性的Logistic回歸分析

2.3 構(gòu)建Logistic模型及預(yù)測效能根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建Logistic回歸方程，年齡、tPSA、PV和PSAD的回歸系數(shù)依次為0.056、0.038、-0.023和-0.716，常量為-3.559，因此構(gòu)建數(shù)學(xué)模型LogitP=IN{P/(1-P)}=-3.559+0.056×年齡+0.038×tPSA-0.023×PV-0.716×PSAD。通過此模型預(yù)測MRI結(jié)果為陰性但穿刺為陽性的發(fā)生概率P，建立P值的ROC曲線，模型預(yù)測概率P的AUC為0.774(圖1)，提示該預(yù)測模型具有較好的效用價值。根據(jù)ROC曲線坐標不同取值時的靈敏度與特異度，選取約登指數(shù)最大值時的ROC曲線切點為最佳臨界值，當最佳臨界值P取0.20時預(yù)測模型的敏感性和特異性分別為0.841和0.618，提示當P>0.20時，前列腺穿刺活檢為陽性的風險較高。

圖1 MRI影像表現(xiàn)陰性前列腺穿刺活檢陽性概率的ROC曲線

3 討 論

PCa是老年男性泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。近年來，隨著人們健康意識的不斷提高，我國PCa患者數(shù)量增速較快[10]。但由于早期PCa無明顯癥狀，超過50%的患者發(fā)現(xiàn)時已發(fā)生轉(zhuǎn)移，失去了行根治手術(shù)的機會[11]，因此PCa的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為關(guān)鍵。

血清PSA是前列腺上皮分泌的一種單鏈糖蛋白，具有較高的前列腺組織特異性，是臨床上重要的PCa腫瘤學(xué)標志物，但它并非PCa特異性，當進行留置導(dǎo)尿、DRE、膀胱鏡檢等泌尿系統(tǒng)相關(guān)操作后，BPH、慢性前列腺炎以及其他前列腺良性疾病患者均可導(dǎo)致PSA升高[12]。PSA在4～10 ng/mL時，前列腺穿刺活檢的陽性率僅為26%[13]，故不推薦其作為診斷PCa的主要參數(shù)。超聲引導(dǎo)下行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢是診斷PCa的最重要手段，但該方法為有創(chuàng)性檢查且操作復(fù)雜[14]。如何早期識別PCa成為臨床所面臨的重要課題。多參數(shù)MRI對軟組織分辨率顯著高于其他影像學(xué)檢查，能敏感檢測出組織成分中含水量的變化，通過T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像獲得病灶形態(tài)學(xué)信息，可清晰顯示前列腺分帶結(jié)構(gòu)，了解前列腺內(nèi)是否存在腫瘤病灶，被公認為是前列腺疾病最佳的影像檢查方法[15]。但有文獻報道，成像技術(shù)、研究方法、病例選擇的差異和閱片者的經(jīng)驗等對MRI的診斷有一定影響，其結(jié)果異質(zhì)性較大[16]。本研究通過分析MRI影像表現(xiàn)陰性且行前列腺穿刺陽性患者的臨床數(shù)據(jù)，得出MRI陰性患者的年齡、tPSA、PSAD和PV與穿刺結(jié)果為陽性息息相關(guān)。

年齡與PCa的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，有文獻報道，PCa患者年齡大于75歲是小于75歲的2.63倍[17]，本研究中前列腺穿刺陽性與陰性患者的年齡亦存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.001)，遂將其納入研究指標。DRE是早期診斷PCa的最便捷手段，對浸潤到膜外的PCa診斷率高達80%以上，但DRE有一定局限性，對早期微小結(jié)節(jié)不易檢出，且受醫(yī)生個人因素影響較大。PV由MRI測得，穿刺陽性組PV較小，為(46.56±23.98)mL，陰性組則較大，達(57.62±33.14)mL，兩組間存在明顯差異(P=0.027)。PSAD是指血清tPSA與PV的比值，可反應(yīng)單位前列腺體積中tPSA的水平。在良性病變中PSAD值較為穩(wěn)定，但PCa患者由于腫瘤侵犯上皮細胞和導(dǎo)管，導(dǎo)致更多PSA經(jīng)導(dǎo)管入血，表現(xiàn)為血清中PSA與PV不成比例地升高，加之PCa患者PV較小，因此PCa患者的PSAD較非PCa患者明顯升高(P<0.001)。

本研究選取年齡、tPSA、PV和PSAD這4種具有顯著差異性的高危因素作為研究對象[18]，建立Logistic回歸方程LogitP=IN{P/(1-P)}=-3.559+0.056×年齡+0.038×tPSA-0.023×PV-0.716×PSAD，對MRI影像表現(xiàn)陰性的患者行穿刺活檢結(jié)果為陽性進行風險預(yù)測，同時分析P值的ROC曲線驗證模型的預(yù)測效能，AUC為0.774，提示該模型對判斷前列腺穿刺的結(jié)局具有較高的準確性，P值取0.20時較為滿意，敏感度和特異度分別為84.1%和61.8%。本研究中，中、高危PCa患者(GS≥7)共65例，占陽性患者74.71%，提示P>0.20時，穿刺活檢呈陽性的可能性較大，且應(yīng)積極給予早期治療。

我們在綜合分析后篩選出影響前列腺穿刺結(jié)局的多種指標并構(gòu)建預(yù)測模型，為臨床醫(yī)生對MRI影像表現(xiàn)陰性患者行前列腺穿刺提供了簡便、直觀的理論依據(jù)，與人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型、列線圖模型等相比，該模型提高了MRI陰性患者PCa的檢出率，一定程度上降低了患者痛苦，減輕了經(jīng)濟負擔。但由于數(shù)據(jù)來源于單中心且樣本量較少，難免存在一定偏倚，因此更準確的結(jié)論需要大樣本、多中心研究進一步驗證。