李佳佳，夏瑞強(qiáng)，吳紅，李軍，馬劍鋒

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325027

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是骨科用于治療膝關(guān)節(jié)炎的一種手術(shù)方法，可有效緩解疼痛，重塑膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。許多患者術(shù)后早期出現(xiàn)肌無力和疼痛而嚴(yán)重影響康復(fù)鍛煉[1]，因此，術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛尤為重要。近來連續(xù)股神經(jīng)阻滯方法在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中逐漸發(fā)揮優(yōu)勢(shì)[2-3]，但可能會(huì)長時(shí)間影響股四頭肌肌力，不利于術(shù)后康復(fù)鍛煉。而僅在康復(fù)鍛煉前給予適當(dāng)?shù)亩绦Ь致樗幾铚缮窠?jīng)既可減輕鍛煉時(shí)的活動(dòng)痛，又可避免連續(xù)阻滯造成的肌力下降。氯普魯卡因作為短效局麻藥，起效時(shí)間6～10 min，作用維持時(shí)間45～60 min，可安全用于神經(jīng)阻滯，但其能否安全有效地用于TKA術(shù)后的康復(fù)鍛煉尚鮮少研究。本研究選擇1%氯普魯卡因0.2 mL/kg行康復(fù)鍛煉前的股神經(jīng)阻滯，旨在探索其對(duì)TKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的效果，從而評(píng)價(jià)其安全性及有效性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年9月至2018年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院行單側(cè)TKA術(shù)并伴有對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)炎癥狀的患者60例，性別不限，年齡65～80歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I或II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施過膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，嗎啡或局麻藥過敏史，連續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥達(dá)2周或以上，消化道潰瘍或出血史，周圍神經(jīng)病變，肥胖（BMI≥ 30 kg/m2），血小板計(jì)數(shù)＜8×109/L，凝血功能障礙，穿刺部位感染，有精神病史，不能理解數(shù)字評(píng)分量表（numerical rating scale，NRS）者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例，康復(fù)鍛煉前于股神經(jīng)置管處分別注射1%注射用鹽酸氯普魯卡因（晉城海斯制藥有限公司，批號(hào)20180101）0.2 mL/kg（C組）或0.9%氯化鈉溶液0.2 mL/kg（NS組）。本研究獲得本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（醫(yī)療技術(shù)倫審篇2017-09-72號(hào)），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 股神經(jīng)置管 患者入室后予心電監(jiān)護(hù)，包括脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓和心電圖監(jiān)測(cè)，再予開放靜脈，確保靜脈暢通。在12 MHz高頻線性探頭（美國Sonosite公司，型號(hào)HFL50/13-6）和神經(jīng)刺激儀（德國貝朗醫(yī)療公司，型號(hào)Stimuplex HNS 11）引導(dǎo)下，使用神經(jīng)刺激套件（德國PAJUNK公司，批號(hào)1290）進(jìn)行穿刺置管。局部浸潤麻醉后以平面內(nèi)技術(shù)在距超聲探頭外側(cè)約0.5 cm處進(jìn)針，與皮膚成30°～45°刺入，針尖到達(dá)股神經(jīng)附近，開啟神經(jīng)刺激電流至0.5 mA引出股四頭肌明顯收縮或髕骨上提，后調(diào)節(jié)電流至0.3 mA仍能引出上述反應(yīng)，注射0.9%氯化鈉溶液10 mL然后置管，置入深度約11 cm，退出穿刺針后將導(dǎo)管妥善固定。注射1%鹽酸利多卡因注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號(hào)31801291）15 mL，15 min內(nèi)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)表面皮膚痛覺或溫度覺減弱，則確定置管成功，否則為置管失敗予以排除。

1.3 康復(fù)鍛煉方法 術(shù)前對(duì)患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管，麻醉方式選擇L3-4的腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)后48 h拔除膝關(guān)節(jié)引流管及硬膜外鎮(zhèn)痛泵后，開始術(shù)肢康復(fù)鍛煉。病房常規(guī)予氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，批號(hào)3E028E）100 mg靜滴鎮(zhèn)痛，每天早上、下午共2次。每位受試者康復(fù)鍛煉前均予以心電監(jiān)護(hù)，包括脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓和心電圖的監(jiān)測(cè)，后向股神經(jīng)置管處注射相應(yīng)藥物，10 min后開始指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉（屈曲膝關(guān)節(jié)和伸展膝關(guān)節(jié)）。先實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（由研究人員幫助患者克服恐懼，指導(dǎo)并幫助患者活動(dòng)患肢），然后再實(shí)施主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天實(shí)施3次康復(fù)鍛煉，間隔時(shí)間至少4 h。術(shù)后第3、第4天每次阻滯后實(shí)施1組運(yùn)動(dòng)，每組運(yùn)動(dòng)包括主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)各10個(gè)，術(shù)后第5、第6天每次阻滯后實(shí)施2組運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉相關(guān)指標(biāo)的比較：記錄2組患者術(shù)后第3天（D3）、第4天（D4）、第5天（D5）和第6天（D6）每天第3次鍛煉給藥前（before）和給藥后（after）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）以及術(shù)后第7天（D7）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的NRS評(píng)分、ROM、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（American Knee Society，AKS）評(píng)分和患者對(duì)康復(fù)鍛煉的滿意度。測(cè)量角度使用的標(biāo)志是股骨大轉(zhuǎn)子、腓骨頭近端和外踝[4]。NRS評(píng)分：0分為患者感到完全無痛苦；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。AKS評(píng)分：術(shù)后D7對(duì)患者進(jìn)行AKS評(píng) 分。該評(píng)分由膝評(píng)分和功能評(píng)分組成，其中前者是對(duì)膝關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性的評(píng)估，而后者是對(duì)行走能力、上下樓的能力、行走時(shí)是否需要輔助的評(píng)估。對(duì)康復(fù)鍛煉的滿意度：10分為非常滿意，8～9分為滿意，6～7分為一般，3～5分為差，0～2分為非常差。

1.4.2 不良反應(yīng)比較：在康復(fù)鍛煉期間觀察兩組患者有無出現(xiàn)肌力下降、惡心、嘔吐、煩躁、嗜睡、意識(shí)不清等不良反應(yīng)，以及麻醉后的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s 表示，符合正態(tài)分布的資料組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，配對(duì)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)比較組間差異。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 兩組患者性別構(gòu)成（男/女：NS組8/22，C組9/21）、年齡[NS組（71.4±3.7）歲，C組（71.6±3.9）歲]、BMI[NS組（24.3±2.6）kg/m2， C組（24.8±3.3）kg/m2]、ASA分級(jí)（I/II級(jí)：NS組8/ 22，C組11/19）以及術(shù)肢構(gòu)成（右側(cè)/左側(cè)：NS組12/18，C組10/20）的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

2.2 術(shù)后NRS評(píng)分的比較 NS組患者術(shù)后D3～D6每天第3次給藥前后的NRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；C組患者術(shù)后D3～D6每天第3次給藥后的NRS評(píng)分比給藥前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者術(shù)后D7的NRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 術(shù)后ROM的比較 NS組患者術(shù)后D3～D6每天第3次給藥前后的ROM差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組患者術(shù)后D3～D6每天第3次給藥后的ROM比給藥前明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與NS組患者術(shù)后D3～D6每天第3次給藥前及術(shù)后D7的ROM相比，C組患者術(shù)后D6第3次給藥前和術(shù)后D7的ROM較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者術(shù)后NRS評(píng)分的比較（每組n=30，±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后ROM的比較（每組n=30，±s，°）

2.4 術(shù)后康復(fù)效果與滿意度的比較 與NS組比，C組患者對(duì)康復(fù)鍛煉的滿意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者術(shù)后D7的AKS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后AKS評(píng)分和康復(fù)滿意度的比較（每組n=30，±s，分）

2.5 不良反應(yīng)的比較 C組有2例患者自訴注射藥物后出現(xiàn)患肢麻木不適，測(cè)肌力較給藥前輕度下降，約60 min后肌力恢復(fù)正常，不影響患者康復(fù)鍛煉后的行走等活動(dòng)。所有患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、嗜睡、意識(shí)不清等給藥后的不良反應(yīng)、股神經(jīng)置管處感染及麻醉后的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

氯普魯卡因是所有局麻藥中最安全的短效局麻藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用確切、代謝速度快、停藥后運(yùn)動(dòng)感覺同步恢復(fù)且恢復(fù)快、毒性反應(yīng)小等特點(diǎn)。而本研究的術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間一般不超過1 h，與氯普魯卡因的作用時(shí)間相近，因此我們選擇其作為研究藥物。臨床上推薦用于神經(jīng)阻滯的濃度為1%～2%，考慮到氯普魯卡因在本研究中主要用于術(shù)后康復(fù)鍛煉的鎮(zhèn)痛，濃度不宜過高，因此本研究采用1%的氯普魯卡因。

ROM恢復(fù)正常是評(píng)價(jià)TKA手術(shù)成功的主要標(biāo) 準(zhǔn)[5]。有研究指出與理療師一起進(jìn)行被動(dòng)鍛煉沒有明顯的好處，術(shù)后進(jìn)行連續(xù)主動(dòng)鍛煉的患者較連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者股四頭肌肌力恢復(fù)更好、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好、關(guān)節(jié)屈曲范圍更大[6-7]。因此本研究主要的觀察指標(biāo)是患者術(shù)后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的ROM。大部分研究僅關(guān)注TKA術(shù)后72 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛情況[8-9]。有研究顯示TKA術(shù)后第5天康復(fù)鍛煉時(shí)仍有中度痛[10]。 這與本研究結(jié)果一致，即術(shù)后第3天～第6天兩組患者的給藥前NRS評(píng)分雖然逐漸下降，但康復(fù)鍛煉的疼痛仍達(dá)到中度水平，因此本研究重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后 48 h后的鎮(zhèn)痛干預(yù)。本研究中C組患者給藥后NRS評(píng)分較給藥前顯著下降，而NS組患者給藥前后的NRS評(píng)分無明顯差異，這表明1%氯普魯卡因0.2 mL/kg 用于股神經(jīng)阻滯可滿足康復(fù)鍛煉時(shí)的鎮(zhèn)痛要求。術(shù)后肌肉痙攣是TKA術(shù)后疼痛的主要來源[11]，股神經(jīng)阻滯可使股四頭肌肌肉松弛，防止肌肉痙攣，從而改善膝蓋的柔韌性，減輕康復(fù)鍛煉的疼痛。C組患者給藥后ROM較給藥前明顯增加，且比較兩組患者各時(shí)點(diǎn)給藥前的ROM發(fā)現(xiàn)D6、D7給藥前的ROM明顯大于NS組，表明康復(fù)鍛煉前予氯普魯卡因行股神經(jīng)阻滯可促進(jìn)患者術(shù)后ROM的恢復(fù)進(jìn)度與之前的研究結(jié)果相似，股神經(jīng)阻滯可提高TKA患者術(shù)后對(duì)康復(fù)鍛煉的耐受性，縮短患者術(shù)后早期達(dá)到目標(biāo)恢復(fù)角度的時(shí)間[12]，其原因可能是股神經(jīng)阻滯有利于擴(kuò)張手術(shù)側(cè)血管，改善其血運(yùn)情況，加快創(chuàng)口愈合。組織損傷可促進(jìn)細(xì)胞因子、趨化因子、前列腺素等炎癥介質(zhì)的釋放，而局部麻醉藥可減輕與痛覺過敏相關(guān)的炎癥反應(yīng)[13]，減少傷害性轉(zhuǎn)入的促炎因子的釋放來抑制神經(jīng)性炎癥，減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)水腫，促進(jìn)ROM的改善[2]。另外，C組患者滿意度明顯高于NS組，可見氯普魯卡因行股神經(jīng)阻滯用于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉可明顯增加患者對(duì)鍛煉的積極性和滿意度。本研究中2組患者術(shù)后D7的AKS膝評(píng)分和功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)不受疼痛管理的影響，而有研究發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)阻滯患者術(shù)后30 d的康復(fù)情況明顯改善[14]， 本研究未對(duì)術(shù)后30 d及更遠(yuǎn)期的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行隨訪，需要進(jìn)一步完善。

目前已有研究將0.2%羅哌卡因作為股神經(jīng)阻滯藥物應(yīng)用于TKA術(shù)后的康復(fù)鍛煉并取得了一定的療效[15-16]。但連續(xù)股神經(jīng)阻滯可能會(huì)長時(shí)間影響股四頭肌肌力，不僅增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，也不利于患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉[17]。本研究中C組2例患者出現(xiàn)肌力下降，康復(fù)鍛煉結(jié)束后肌力基本恢復(fù)正常，避免了連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)股四頭肌肌力的長期影響。接下來我們可以設(shè)置不同濃度組以探索既不影響肌力又滿足鎮(zhèn)痛需求的最適濃度。有研究發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)置管患者可出現(xiàn)置管相關(guān)的短暫菌血癥或股神經(jīng)炎[18]。本研究中股神經(jīng)置管處定期消毒固定，未出現(xiàn)上述情況。此外，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)或神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥，反映本研究給藥方案具有一定的安全性。本研究還存在許多不足，如樣本量較小、沒有進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪、未對(duì)患者術(shù)前的ROM進(jìn)行測(cè)量等，有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者每次康復(fù)鍛煉前通過股神經(jīng)置管處給于1%氯普魯卡因 0.2 mL/kg可以達(dá)到安全有效的鎮(zhèn)痛作用，從而促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者的滿意度。