胡祥華，盧陳英，趙中偉，陳春妙，林桂涵，蘇燕萍，紀(jì)建松

麗水市中心醫(yī)院 放射科 浙江省影像診斷與介入微創(chuàng)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 麗水 323000

中心靜脈是指上腔靜脈及其主要分支的大靜脈，包括雙側(cè)頭臂靜脈、鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈，是血液回流心臟的主要路徑[1-2]。中心靜脈通路是維持性血液透析（血透）患者建立體外循環(huán)的必備條件。中心靜脈置管的患者、心臟起搏器植入患者、血透患者，由于中心靜脈長期穿刺、局部損傷、長期置管等因素，靜脈內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，引起內(nèi)膜受損，導(dǎo)致血栓形成，從而出現(xiàn)管腔狹窄或閉塞[3]，不僅會(huì)導(dǎo)致患側(cè)肢體腫脹及靜脈性皮膚潰爛等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也會(huì)導(dǎo)致透析流量下降，使血透不充分[4]。因此及早發(fā)現(xiàn)中心靜脈狹窄或閉塞具有重要的臨床意義[5]。

目前，中心靜脈CTV檢查主要采用常規(guī)螺旋CT掃描，但心臟和大血管搏動(dòng)對中心靜脈圖像會(huì)產(chǎn)生偽影，而前瞻性心電門控技術(shù)已廣泛應(yīng)用于冠脈CTA的成像，但在中心靜脈的應(yīng)用國內(nèi)外未見報(bào)道，本研究旨在探討前瞻性心電門控技術(shù)在中心靜脈CT成像中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 連續(xù)選取2016年7月至2020年1月在麗水市中心醫(yī)院利用西門子第三代雙源Force CT行中心靜脈CTV檢查的患者60例，隨機(jī)分為2組，每組30例。常規(guī)組采用常規(guī)螺旋掃描模式，年齡42～81（59.3±10.5）歲，心率（75.4±13.4）次/min，BMI 為（23.9±2.1）kg/m2；前瞻性心電門控組采用前瞻性心電門控掃描模式，年齡43～79（58.3±9.9）歲，心率（75.3±13.7）次/min，BMI為（24.0±2.0）kg/m2。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘對比劑過敏；②不能配合屏氣者；③心、肝、腎功能不全者；④嚴(yán)重心律不齊者。本研究為臨床前瞻性研究，通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 檢查方法 采用德國西門子第三代雙源CT（SOMATOM FORCE）進(jìn)行掃描，掃描范圍從下頜角至膈肌平面，掃描前對患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。兩組均采用120 kV管電壓，有效管電流100 mAs，開啟Care Dose 4D技術(shù)，準(zhǔn)直寬度192×0.6 mm，其他掃描參數(shù)各不相同：常規(guī)組螺距0.8，轉(zhuǎn)速0.5 s/圈；心電門控組：轉(zhuǎn)速0.25 s/圈，當(dāng)心率≤70次/min，常規(guī)采用60%～70%時(shí)相觸發(fā)掃描，當(dāng)心率＞70次/min， 采用30%～40%時(shí)相觸發(fā)掃描，并由系統(tǒng)自動(dòng)重建最佳期相圖像。采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型對比劑碘普羅胺（370 mgI/mL），注射劑量1.5 mL/kg，注射速率4.0 mL/s，注入對比劑后延遲40～50 s行靜脈期掃描。

1.3 圖像質(zhì)量評價(jià) 所有入組患者重建層厚0.75 mm， 層間距0.5 mm的薄層圖像，傳送至Syngo VIA后處理工作站。使用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重組（multi-planner reconstruction，MPR）及容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等后處理技術(shù)后進(jìn)行圖像質(zhì)量分析。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法對兩組患者中心靜脈的7個(gè)分段（上腔靜脈、左頭臂靜脈、右頭臂靜脈、左鎖骨下靜脈、右鎖骨下靜脈、左頸靜脈和右頸靜脈）進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)，存在意見分歧時(shí)，共同協(xié)商決定，采用5 分制圖像質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]。 1分：管腔不能辨認(rèn)，無法用于診斷；2分：血管邊緣模糊，運(yùn)動(dòng)偽影明顯；3分：血管邊緣中度模糊，有中度運(yùn)動(dòng)偽影，但不影響診斷；4分：血管邊緣稍有模糊，有輕度運(yùn)動(dòng)偽影；5分：血管邊緣清晰，無運(yùn)動(dòng)偽影。

1.4 輻射劑量 記錄CT自動(dòng)計(jì)算得到的容積CT劑量指數(shù)（computed tomographic dose index，CTDIvol）和劑量長度乘積（dose length poduct，DLP）。并根據(jù)ED（mSv）=DLP×k公式，換算成有效劑量（effective dose，ED），其中換算因子k= 0.017[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者性別的差異；正態(tài)分布計(jì)量資料以±s 表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)評價(jià)2名醫(yī)師評分的一致性，Kappa值＞0.7為一致性較好，0.4≤Kappa≤0.7為一致性中等，Kappa＜0.4為一致性差[8]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料 2組患者性別、年齡、BMI、心率和掃描長度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），前瞻性心電門控組的掃描時(shí)間顯著大于常規(guī)組的掃描時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者的基本臨床資料（每組n=30）

2.2 輻射劑量比較 常規(guī)組和前瞻性心電門控組患者的DLP、CTDIvol、ED結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），應(yīng)用前瞻性心電門控技術(shù)沒有增加輻射劑量，見表2。

2.3 圖像質(zhì)量比較 2名醫(yī)師對圖像質(zhì)量評分的一致性較好（Kappa=0.785），圖像質(zhì)量采用非參數(shù)檢驗(yàn)，比較2組患者共420段（2組×30例×7段）的中心靜脈圖像質(zhì)量，在上腔靜脈段及左、右頭臂靜脈段圖像質(zhì)量前瞻性心電門控組好于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者的左、右頸靜脈段和鎖骨下靜脈段圖像質(zhì)量評分均較好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3和圖1。

表2 2組患者的輻射劑量比較（每組n=30，±s）

3 討論

中心靜脈作為血液回流心臟的重要路徑，其是否通暢至關(guān)重要，因各種原因引起中心靜脈狹窄（central venous stenosis，CVS），都可以導(dǎo)致患側(cè)肢體腫脹，靜脈行皮膚潰爛等。CVS產(chǎn)生的原因很多，例如長期置管而不斷地刺激靜脈內(nèi)膜導(dǎo)致內(nèi)膜增生、腫瘤局部侵犯中心靜脈血管壁、臨近的正?；虿∽兘M織壓迫血管腔等。由于大多數(shù)CVS患者合并有其他基礎(chǔ)性疾病，一般臨床癥狀較為危重，因此盡早發(fā)現(xiàn)或檢查出CVS或閉塞至關(guān)重要。

表3 2組患者的圖像質(zhì)量評分比較（每組n=30）

圖1 2組患者經(jīng)典圖像

中心靜脈超聲檢查由于具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用，特別是對靜脈的診斷有著較高的敏感性和特異性，但也存在一定的局限性，如對操作醫(yī)師的水平具有高度依賴性，且對血管整體的顯示能力較差，同時(shí)由于骨和含氣的肺組織影響，超聲對上腔靜脈、雙側(cè)頭臂靜脈及部分鎖骨下靜脈顯示能力較差，從而限制了超聲的使用[9]；DSA檢查是目前判斷中心靜脈管腔是否存在狹窄、閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，并且可以在檢查的過程中根據(jù)病情等具體情況，直接進(jìn)行介入治療。但由于DSA屬于有創(chuàng)性檢查，且須有額外的靜脈置管注射對比劑，造影劑劑量大，一般患者需要住院檢查且檢查費(fèi)用較高，在無介入手術(shù)治療指征時(shí)應(yīng)用受到限制[11]。MRI雖然是一種無輻射、無創(chuàng)的檢查，但由于對技術(shù)員的要求較高，檢查費(fèi)用高、掃描時(shí)間長、部分患者具有禁忌證（如體內(nèi)有心臟起搏器、鐵磁性植入物、幽閉恐懼癥等），影響因素較多，假陽性率也比較高，因此限制了其在臨床應(yīng)用的推廣。研究顯示，多層螺旋CT血管造影（multi-slice spiral CT arteriography，MSCTA）檢測良性胸廓中心靜脈阻塞[12]及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄[13]方面與DSA一致性較好，且具有較高密度分辨率和空間分辨率，屬無創(chuàng)性的檢查方法，再配合強(qiáng)大的各種后處理功能，可以實(shí)現(xiàn)血管的三維重建、管腔及周圍解剖結(jié)構(gòu)的造影圖像，進(jìn)一步提高了特異度和靈敏度[14]，因此MSCTA已成為診斷中心靜脈血管疾病重要的影像學(xué)檢查手段。

在常規(guī)螺旋CT掃描時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同的圖像偽影，除去CT機(jī)本身性能造成的偽影，最常見的偽影就是運(yùn)動(dòng)偽影，它包括呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟搏動(dòng)偽影，在胸部掃描時(shí)最常見。心臟搏動(dòng)所產(chǎn)生的偽影不僅僅存在于心臟和大血管，還存在于與其鄰近的結(jié)構(gòu)，其中包括本研究提到的中心靜脈，運(yùn)動(dòng)偽影出現(xiàn)的結(jié)果常會(huì)使圖像變模糊，影響診斷，最終導(dǎo)致延誤病情。雖然螺旋CT掃描具有較高的時(shí)間、空間分辨率和大范圍容積掃描特點(diǎn)，能在單次屏氣狀態(tài)下極短時(shí)間內(nèi)完成大范圍的掃描，并且能有效地減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，但是在整個(gè)掃描周期內(nèi)，心臟搏動(dòng)可達(dá)到數(shù)次以上，不能凍結(jié)心臟來消除心臟及血管搏動(dòng)偽影，特別是與其相鄰的結(jié)構(gòu)。心電門控技術(shù)是目前抑制心臟運(yùn)動(dòng)偽影的最有效方法，包括回顧性心電門控技術(shù)和前瞻性心電門控技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于心臟特別是冠狀動(dòng)脈疾病的檢查[15]。前瞻性心電門控技術(shù)采用步進(jìn)性的掃描方式，與心電同步，僅在R-R間期內(nèi)固定的時(shí)相觸發(fā)掃描，在移床過程和非預(yù)設(shè)的R-R間期的時(shí)相內(nèi)，X線球管是不產(chǎn)生X射線的?；仡櫺孕碾婇T控掃描是在采集多個(gè)全心動(dòng)周期的掃描數(shù)據(jù)，并同步記錄受檢者的心電信號(hào)，再對所采集的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性重建獲得最佳圖像。因此回顧性心電門控掃描技術(shù)在記錄心電圖的同時(shí)進(jìn)行全程掃描使輻射劑量過高，而前瞻性心電門控技術(shù)可有效降低輻射劑量[16]。

西門子第三代雙源CT具有超高的時(shí)間分辨率（63 ms）和空間分辨率（0.13 LP/cm），由于系統(tǒng)內(nèi)含有兩套X線球管和對應(yīng)的兩套96 排探測器系統(tǒng)，一次掃描可以覆蓋192×0.6 mm的寬度，確保在5～6 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)就可以完成中心靜脈CTV成像。本研究顯示前瞻性心電門控組患者平均掃描時(shí)間（9.91±0.95）s，常規(guī)組患者平均掃描時(shí)間為（3.29±0.41）s，前瞻性心電門控組患者掃描時(shí)間明顯多于常規(guī)組，但在圖像質(zhì)量評價(jià)方面，上腔靜脈、左頭臂靜脈、右頭臂靜脈的圖像質(zhì)量評分明顯高于常規(guī)組，而常規(guī)組患者的圖像質(zhì)量差于前瞻性心電門控組，主要原因是心臟血管搏動(dòng)偽影，其次是肺部的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，說明采用前瞻性心電門控技術(shù)可以有效減少心臟血管搏動(dòng)偽影，提高頭臂靜脈和上腔靜脈段的圖像質(zhì)量，尤其是上腔靜脈段。而兩組頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈圖像質(zhì)量均較好，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明前瞻性心電門控組的圖像質(zhì)量并未受掃描時(shí)間延長的影響，這可能是鎖骨下靜脈和頸靜脈距離肺和心臟大血管較遠(yuǎn)，受運(yùn)動(dòng)偽影干擾較少有關(guān)。

本研究尚存在一些不足：僅從檢查技術(shù)的角度評價(jià)常規(guī)掃描方式與門控掃描方式的優(yōu)劣勢，未涉及診斷中心靜脈狹窄的準(zhǔn)確率；未能將回顧性心電門控掃描方式納入對比，缺乏全面性。

綜上所述，心電門控技術(shù)的應(yīng)用可以顯著減少心血管搏動(dòng)偽影對中心靜脈尤其是上腔靜脈段的干擾，可在不增加患者受到的輻射劑量的前提下，極大地改善圖像質(zhì)量。