李影，陳葦葦，許多，張麗青

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手術(shù)室，浙江 溫州 325015；2.平陽縣人民醫(yī)院 甲乳外科，浙江 溫州 325400

甲狀腺疾病是普外科常見病、多發(fā)病，大部分甲狀腺疾病需外科手術(shù)治療。因甲狀腺位置特殊，所以常規(guī)的甲狀腺手術(shù)需要特殊的頭低肩高位，即將患者肩、背部明顯墊高，頭極度后仰，盡可能使下頦、氣管、胸骨處在同一水平高度，目的是充分暴露術(shù)野。而頭低肩高位易造成患者出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)體位綜合征，表現(xiàn)為術(shù)中心率加快、血壓升高，甚至喉痙攣，術(shù)后頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者影響手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)。斜側(cè)入路手術(shù)是甲狀腺外科提出的一種新手術(shù)方法，因?yàn)椴恍枰獓?yán)格的頭低肩高位，理論上能有效減少甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生，本研究旨在觀察斜側(cè)入路甲狀腺手術(shù)體位擺放新方法對(duì)手術(shù)體位綜合征發(fā)生率的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年6月至12月間溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳甲外科行甲狀腺手術(shù)的患者共213例，依據(jù)是否采取斜側(cè)入路手術(shù)將患者分為兩組。傳統(tǒng)手術(shù)組132例，年齡l9～78（52.4±9.4）歲，其中男33例，女99例。行腺葉次全切除術(shù)14例，單側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)51例，甲狀腺次全切除術(shù)49例，甲狀腺全切除術(shù)18例，均采取傳統(tǒng)橫切口入路，術(shù)中采取嚴(yán)格的頭低肩高頸仰臥位。斜側(cè)入路手術(shù)組81例，年齡9～73（51.5±10.2）歲，其中男20例，女61例。行腺葉次全切除術(shù)21例，單側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)36例，甲狀腺次全切除術(shù)13例，甲狀腺全切術(shù)11例。兩組在年齡、性別、病變的位置及大小方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 體位安置方法

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)組：采取傳統(tǒng)頸仰臥位。麻醉前患者平臥，麻醉達(dá)成后，麻醉醫(yī)師一手托起患者頭部，一手保護(hù)住氣管插管（全麻患者），手術(shù)醫(yī)師在患者一側(cè)抬起患者肩背部，巡回護(hù)士順勢(shì)將45°斜墊放入患者肩背下，此時(shí)注意保護(hù)患者頸部，巡回護(hù)士迅速在頸部?jī)蓚?cè)墊沙袋，頭下墊頭圈，形成肩、背部明顯墊高、頭極度后仰的體位以暴露視野。

1.2.2 斜側(cè)入路手術(shù)組：患者取仰臥位，術(shù)前做好標(biāo)記，切口一般選擇在患側(cè)（若雙側(cè)均有病變，則選較大一側(cè)）鎖骨上、胸鎖乳突肌后外緣，切口方向與皮紋平行。行頸叢阻滯或全身麻醉，麻醉達(dá)成后，麻醉醫(yī)師一手托起患者頭部，一手保護(hù)住氣管插管（全麻患者），巡回護(hù)士一手稍抬起患者肩部，順勢(shì)將沙袋放入患者肩下，肩部用沙袋略墊高、頭稍后仰，頸下塞半圓形頸枕予以保護(hù)。此手術(shù)方法是從側(cè)方經(jīng)帶狀肌入路暴露甲狀腺腺葉，與傳統(tǒng)的經(jīng)中線切口入路甲狀腺手術(shù)相比，無需嚴(yán)格要求肩、背部墊高、頭極度后仰，而僅需略墊高肩部使頭稍后仰即可達(dá)到要求。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)體位綜合征的發(fā)生情況：回顧性分析2組患者麻醉記錄、手術(shù)記錄、病程記錄及護(hù)理記錄。記錄2組患者術(shù)中有無不適，以患者自覺體位難以堅(jiān)持，出現(xiàn)氣喘、呼吸困難等現(xiàn)象，需要強(qiáng)化麻醉為標(biāo)準(zhǔn)；記錄術(shù)后48 h內(nèi)有無發(fā)生甲狀腺術(shù)后體位綜合征的情況，并記錄發(fā)生次數(shù)。術(shù)后頭部或頸根持續(xù)性疼痛超過3 h即為頭痛；嘔出胃內(nèi)容物1次或1次以上即為嘔吐。②術(shù)中失血量：各患者手術(shù)記錄中的出血量用于估計(jì)患者術(shù)中出血量。③手術(shù)切口長(zhǎng)度：手術(shù)記錄中的切口長(zhǎng)度。④手術(shù)時(shí)間：從麻醉記錄中記錄每位患者的手術(shù)時(shí)間。⑤手術(shù)野暴露情況比較：以手術(shù)記錄的內(nèi)容并根據(jù)FROMME等[1]術(shù)野質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每位患者手術(shù)野暴露情況進(jìn)行評(píng)分：1級(jí)：完全暴露喉返神經(jīng)；2級(jí)：大部分暴露喉返神經(jīng)，但需調(diào)整手術(shù)器械；3級(jí)：在手術(shù)器械的協(xié)助下，能大部分暴露喉返神經(jīng)；4級(jí)：喉返神經(jīng)暴露不佳，需延長(zhǎng)手術(shù)切口，才能完成手術(shù)；5級(jí)：喉返神經(jīng)無法暴露，需重新調(diào)整手術(shù)體位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s表示，對(duì)于符合正態(tài)分布的資料，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)體位綜合征發(fā)生情況 斜側(cè)入路手術(shù)組的患者耐受差、頭痛、惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.01），見表1。

表1 2組手術(shù)體位綜合征發(fā)生情況[例（%）]

2.2 兩組術(shù)中情況比較 斜側(cè)入路手術(shù)組的切口長(zhǎng)度明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組（P ＜0.01），而兩組患者的失血量和手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)野暴露比較 斜側(cè)入路手術(shù)組患者手術(shù)野暴露質(zhì)量達(dá)1級(jí)的比例為72.84%（59/81），傳統(tǒng)手術(shù)組的手術(shù)野暴露質(zhì)量達(dá)1 級(jí)的比例僅49.24%（65/132），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

表2 2組患者術(shù)中情況

3 討論

體位改變對(duì)患者機(jī)體的影響很大，尤其是一些重癥手術(shù)患者。甲狀腺手術(shù)體位要求肩高頭低，目的是充分暴露術(shù)野，便于手術(shù)醫(yī)師操作。但這種特殊體位會(huì)造成：①頸神經(jīng)根受壓。在頸部極度后仰的情況下，椎間孔周圍韌帶和軟組織變形、內(nèi)凸而壓迫頸神經(jīng)根，造成頭頸部疼痛和惡心、嘔吐[2]。 ②椎動(dòng)脈受壓。頭頸部過度后仰使椎動(dòng)脈受壓，引起血管壁痙攣從而導(dǎo)致血流受阻，最終使腦組織缺血，表現(xiàn)為術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐等癥狀[3]。另外，因頸叢阻滯麻醉導(dǎo)致術(shù)中椎動(dòng)脈擴(kuò)張，而麻醉過后，椎動(dòng)脈相對(duì)收縮，引起血管性頭痛。③頸部軟組織疲勞。頸部后仰時(shí)，椎前肌肉和韌帶過伸，相反，椎后肌肉和韌帶受擠壓，而肌肉和韌帶長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)過伸或受擠壓，可導(dǎo)致缺血疲勞而引起損傷，引起術(shù)后頭頸部疼痛[4]。此外，患者對(duì)手術(shù)的恐懼、緊張情緒，個(gè)體對(duì)局麻藥物的不良反應(yīng)等均可導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生[5]。由此可 見，甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生主要是由頭部極度后仰所致。針對(duì)這一主要原因，很多護(hù)理工作者采取術(shù)中不斷改變體位及制作體位墊的方法來預(yù)防甲狀腺手術(shù)體位綜合征的出現(xiàn)[6-7]，雖取得了一定效果，但術(shù)中的體位變化可能會(huì)導(dǎo)致無菌巾移位，從而增加手術(shù)野感染的概率。我們此次所采取的手術(shù)切口入路及體位擺放的改進(jìn)，從側(cè)方經(jīng)帶狀肌入路暴露甲狀腺腺葉，與傳統(tǒng)的經(jīng)中線切口入路甲狀腺手術(shù)相比，無需嚴(yán)格要求頭部極度后仰，而僅需略墊高肩部使頭稍后仰即可達(dá)到手術(shù)要求，從而在根本上解除了甲狀腺手術(shù)體位綜合征的病因，有效減少了甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，斜側(cè)入路手術(shù)組患者術(shù)中體位耐受好，術(shù)后頭痛、惡心嘔吐發(fā)生率均較傳統(tǒng)手術(shù)組下降。該體位擺放新方法在不增加失血量和不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的前提下，能取得更好的手術(shù)野暴露效果，而且手術(shù)切口較傳統(tǒng)手術(shù)方法切口更小。

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)體位為嚴(yán)格的頸仰臥位，擺放要求較高，且費(fèi)時(shí)費(fèi)力，需3人熟練配合才可完成。若擺放不佳，還會(huì)影響術(shù)中手術(shù)野暴露情況，甚至造成氣管插管移位或滑脫，存在安全隱患。斜側(cè)入路手術(shù)體位擺放時(shí)，患者可取仰臥位，肩部用沙袋略墊高、頭稍后仰，頸下塞半圓形頸枕予以保護(hù)即可，操作方便，只需2個(gè)人即可獨(dú)立快速完成，大大簡(jiǎn)化了體位擺放操作流程，提高了手術(shù)室巡回護(hù)士的工作效率及效果，可達(dá)到事半功倍的效果。

綜上所述，斜側(cè)入路手術(shù)體位擺放新方法能有效降低甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生，改善手術(shù)野暴露效果。