李東陽

(杭州瑞派虹泰寵物醫(yī)院環(huán)城總院，浙江 杭州 310009)

持久性右主動脈弓是胚胎期與左主動脈弓相對應的右第四動脈弓未完全退化而遺留的產物，屬于先天性的血管畸形。導致形成一個繞行食道側面的血管環(huán)：右側的主動脈、左側的肺動脈、腹側心基部及背側動脈韌帶，致使食管被夾在韌帶、心基、肺動脈和氣管之間[1]。 這些異常結構極易引起食道狹窄, 通常表現(xiàn)為飼喂固體食物時, 犬只出現(xiàn)食物返流,無法正常攝取食物，使犬只發(fā)育異常(矮小，營養(yǎng)不良等)，容易誘發(fā)異物性肺炎，一般只能通過手術解決其對食道的束縛，以達到治療的目的。

1 病例介紹

該犬從主人開始飼養(yǎng)時就發(fā)現(xiàn)存在食欲旺盛但體型消瘦，反復嘔吐的現(xiàn)象，多次常規(guī)治療，未見明顯效果。轉至本院后確診是犬持久性右主動脈弓引起的食道狹窄變形，繼而導致頻繁返流，無法正常攝取，體型消瘦，營養(yǎng)不良。

2 實驗室檢查

進行血常規(guī)檢查、生化檢查、特異性脂肪酶(cPL)檢查，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有輕度貧血變化，生化檢查和特異性脂肪酶(cP)檢測未見明顯異常。

3 X光檢查

進行鋇餐造影檢查，然后進行造影前(圖1、圖2)和造影后(圖3、圖4)胸腔X光片對比。造影前可見心臟前緣邊界不清，有一不明團塊，疑似出現(xiàn)食道擴張，造影后可見擴張的前側胸腔食道在心基處出現(xiàn)狹窄，結合臨床表現(xiàn)初診為犬持久性右主動脈弓(PRAA)殘留，伴發(fā)異物性肺炎。

4 治療過程

4.1手術過程 犬持久性右主動脈弓手術可經由左側第4肋間開胸以便充分暴露視野(圖5)，將前肺葉以濕潤的紗布包裹并向后牽引[2]。辨認肺動脈及迷走神經位置分離縱隔并剝離動脈韌帶(圖6)，確認動脈韌帶連接有主動脈弓，雙重結扎動脈韌帶并截斷(圖7)，釋放食道束縛，閉合胸腔前可使用溫生理鹽水做簡單的沖洗，將肺臟復位，如因暴露后肺臟顏色變深，采用正壓通氣數(shù)分鐘后可恢復正常。最后閉合胸腔時提前預留好縫合線，以免因后續(xù)空間太小不好縫合。閉合后用生理鹽水灑在傷口上，觀察是否漏氣。術后包扎傷口，前幾天注意定期打開包扎檢查有無氣胸的跡象。

圖1 造影前胸腔X光正片

圖2 造影前胸腔X光側片

圖3 造影后胸腔X光正片

圖4 造影(鋇餐)后胸腔X光側片

圖5 充分暴露視野

圖6 剝離動脈韌帶

圖7 雙重結扎動脈韌帶并截斷

圖8 食道導管的埋置并包扎

4.2藥物使用 術后使用頭孢曲松和布拖菲諾進行抗感染及疼痛管理。

4.3飼喂管理 術后使用食道導管進食幼犬腸道處方糧(泡軟后打成糊狀用注射器通過管道推注)，10 d后拆除食道導管，之后繼續(xù)皇家幼小犬腸道全價處方糧，再之后換為皇家犬拉布拉多專用糧。

4.4療效及轉歸 術后傷口恢復良好，體重持續(xù)上升，身體狀況得到明顯改善，返流情況消失。

5 總結

對于醫(yī)生來講嘔吐和返流還是比較容易區(qū)別的，但是對于主人來講可能都會描述為“嘔吐”，問診時需要更細心。對于主訴長時間的反復“嘔吐”需要做進一步的排查，而不是一味的“止吐”。

在確認返流后，需要進行返流的鑒別診斷，包括唾液腺疾病(涎腺炎)，食道疾病(異物、血管環(huán)畸形、食道炎、食道憩室等)，胃部疾病，神經肌肉疾病，內分泌疾病等[3]。根據(jù)該犬的臨床表現(xiàn)及發(fā)病時間和造影前后對比結果還是比較容易推斷為持久性右主動脈弓。

需要注意的是，考慮該犬因食道返流容易造成異物性肺炎，所以給該犬做了食道導管的埋置并包扎(圖8)，以方便術后護理。個別動物由于病程較長， 可能出現(xiàn)巨食道癥部分病例即使經過手術對食道的束縛進行了解除，但食道仍舊狹窄可以考慮通過內窺鏡對食道的狹窄段進行擴張，以緩解癥狀減少巨食道癥的概率。

持久性右主動脈弓導致的營養(yǎng)不良不是胃腸消化的問題，而是食道異常導致無法正常進食及進食后嘔吐，手術只是第一步，術后的營養(yǎng)支持也是要重點考慮的。

在食道導管使用期間以幼犬腸道處方糧為主，主要考慮該糧食含有高易消化蛋白，益生元(果寡糖及甘露寡糖)甜菜粕，大米和魚油的復合配方，有助于提升消化安全性。還有高能量密度的特點，幫助減少每餐需要攝入的食物量，減輕飼喂負擔。