李幸 張晟 徐勇 魏雪晴 楊雪玲 司同國 郭志

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是男性常見的惡性腫瘤之一［1］，前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）是檢出PCa的主要指標(biāo)，但PSA并非PCa特異性腫瘤標(biāo)志物。在臨床上血清中PSA表達(dá)為4～10 ng/mL時稱為灰區(qū)，灰區(qū)中PCa穿刺陽性率僅為26%［2-3］，而血清PSA 表達(dá)為10～20 ng/mL 時，PCa 穿刺陽性率僅為35%［4］。隨著篩查普及，血清PSA表達(dá)為4～20 ng/mL患者的比率增高，但診斷準(zhǔn)確率低與過度診療問題并存。同時PCa治療方法也是不同的，PCa分為臨床顯著性PCa（clinically significant prostate cancer，CSPCa）和臨床非顯著性PCa（clinically insignificant prostate cancer，CISPCa）。CSPCa需臨床干預(yù)治療，CISPCa則需隨訪和主動監(jiān)測［5］。因此，通過有效方法早期發(fā)現(xiàn)CSPCa非常重要。

目前，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺活檢（transrectal ultrasound-guided systematic biopsy，TRUS-SB）是PCa術(shù)前診斷的主要方法，而超聲不能敏感地顯示癌病灶，MRI 雖是PCa 常見的檢查手段，但MRI 引導(dǎo)下穿刺耗時長、設(shè)備要求高。核磁聯(lián)合經(jīng)直腸超聲認(rèn)知融合成像引導(dǎo)前列腺靶向穿刺活檢（cognitive magnet?ic resonance imaging transrectal-ultrasound fusion tar?geted biopsy，COG-TB）和核磁聯(lián)合經(jīng)直腸超聲計算機軟件融合成像引導(dǎo)前列腺靶向穿刺活檢（software guided magnetic resonance imaging-ultrasound fusion targeted biopsies，MRUS-TB）是前列腺常用穿刺方式，本研究旨在通過對比分析MRUS-TB 聯(lián)合TRUS-SB與COG-TB聯(lián)合TRUS-SB在血清中PSA為4～20 ng/mL 人群中的PCa 及CSPCa 檢出率，初步探討兩者在中低風(fēng)險PSA患者靶向穿刺活檢中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年8月至2020年2月298例于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院首次行前列腺靶向穿刺陰性患者的臨床資料，分為185例行MRUS-TB聯(lián)合TRUS-SB組（A組）和113例行COG-TB聯(lián)合TRUS-SB組（B組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）血清中PSA表達(dá)為4～20 ng/mL；2）MRI檢查后，根據(jù)美國放射學(xué)院前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（prostate imaging-reporting and data system，PI-RADS）評分≥3分，并記錄前列腺體積及病灶最大徑線；3）所有患者均行直腸指診；4）患者首次行前列腺穿刺活檢的病理結(jié)果為陰性。

1.2 方法

A組與B組患者均行MRI檢查，對病灶PI-RADS評分≥3分患者行經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasonogra?phy，TRUS）檢查，獲取MRI陽性區(qū)域所對應(yīng)的超聲圖像。MRUS-TB利用計算機軟件融合成像技術(shù)在超聲圖像上定位MRI陽性區(qū)域，COG-TB則根據(jù)診斷醫(yī)師經(jīng)驗閱片在超聲圖像上定位MRI 陽性區(qū)域。再對患者的每個可疑病灶靶向穿刺1～3針，獲取有效組織，靶向穿刺后再聯(lián)合行TRUS-SB。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。兩組患者基線特征比較采用U檢驗，PCa 檢出率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征分析

A 組與B 組患者平均的年齡為70 歲與72 歲（P=0.762）、基線血清PSA 水平為7.9 ng/mL 與8.3 ng/mL（P=0.521）、前列腺體積為32.6 mL 與28.2 mL（P=0.853）、MRI 病灶最大徑線均為9.0 mm（P=0.271）、直腸指診陽性率為54%與34%（P=0.314）、PI-RADS 評分3 分為22 例與13 例（P=0.421）、PI-RADS 評分4/5分為163例與100例（P=0.742），兩組進行比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 靶向穿刺PCa檢出率

A組與B組患者的靶向穿刺針數(shù)分別為425針與224 針。兩組根據(jù)血清中PSA 水平和前列腺體積分層的PCa 檢出率進行比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者靶向穿刺PCa檢出率

2.3 兩組CSPCa臨床特征

根據(jù)血清中PSA水平和前列腺體積分層的CSP?Ca 檢出率，A 組與B 組患者進行比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

表2 兩組CSPCa臨床特征分析

2.4 兩組的單針穿刺樣本

A 組與B 組患者的單針穿刺最大穿刺標(biāo)本長度為8.0 mm 與7.5 mm（P=0.040）、PCa 單針穿刺標(biāo)本長度為7.0 mm 與5.8 mm（P=0.006 3）、單針穿刺PCa 檢出率為75.5%與59.3%（P＜0.01）、單針穿刺CSPCa 檢出率為66.1%與49.6%（P＜0.001），兩組進行比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 兩組MRI病灶最大徑檢出率

行MRI 檢查的結(jié)節(jié)最大徑≤5 mm 時，A組與B組患者的CSPCa檢出率進行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043，表3）。

2.6 兩組病灶解剖區(qū)域檢出率

根據(jù)前列腺病灶解剖區(qū)域分類統(tǒng)計PCa 與CSP?Ca 檢出率，A 組與B 組進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表3 兩組行MRI檢查的不同病灶直徑檢出率

表4 前列腺不同區(qū)域癌病灶檢出率

3 討論

PCa 是影響全球男性健康的常見惡性腫瘤之一［1］，受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。目前，PCa篩查的主要手段包括直腸指檢、影像學(xué)檢查、血清中PSA 檢測等，由于PSA 并非PCa 特異性腫瘤標(biāo)志物，尤其是血清中PSA 為4～10 ng/mL 時，前列腺增生和早期PCa的血清PSA 水平存在重疊［3］。而超聲檢查等也存在著病灶顯示不敏感等諸多問題，因此利用有效的方式篩查PCa非常重要。

在前列腺檢查中，對可疑病灶靶向穿刺的方式主要有MRUS-TB 和COG-TB，其中COG-TB 最為常用，但受術(shù)者經(jīng)驗影響較大。隨著融合成像技術(shù)快速發(fā)展，MRUS-TB備受關(guān)注，但在臨床中哪種靶向穿刺更優(yōu)尚無定論［6-7］。本研究選取298例首次行前列腺靶向穿刺陰性的患者，使用MRUS-TB 與COG-TB穿刺方式，由TRUS-SB驗證病理結(jié)果分析顯示，兩種穿刺方式在檢出PCa 及CSPCa 方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與既往研究結(jié)果相符［8-9］。本研究結(jié)果亦顯示，MRUS-TB 可提高中低風(fēng)險PSA 及較小前列腺體積的患者中CSPCa 的檢出率，并可提高行MRI檢查結(jié)節(jié)大小≤5 mm 的CSPCa 檢出率，與Wysock等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在病灶范圍較小的病例中MRUS-TB穿刺活檢準(zhǔn)確性優(yōu)于COG-TB 相一致。通過以上研究提示，計算機軟件能更好地對病灶較小的區(qū)域進行識別，COG-TB很難做到這一點。

研究顯示，在前列腺穿刺之前常規(guī)對患者進行MRI 檢查，篩選出存在可疑病灶的患者，可有效減少四分之一不必要的前列腺穿刺［11-12］。值得提及的是，對于其他篩選方式提示需行前列腺活檢的患者，如行MRI 檢查結(jié)果為陰性者是否有必要進行系統(tǒng)性穿刺活檢尚存在爭議。因此，患者如未立刻行前列腺穿刺活檢，為防止漏診CSPCa，要求患者必須每3 個月進行1 次血清PSA 檢查；如血清PSA 異常持續(xù)升高，需行MRI 檢查；如出現(xiàn)臨床癥狀，則直接行前列腺穿刺活檢。通過以上處理方式，能及時有效發(fā)現(xiàn)PCa病灶［13］。

綜合上述，本研究通過最大穿刺樣本長度、PCa及CSPCa 穿刺陽性針數(shù)百分比對比發(fā)現(xiàn)，MRUS-TB聯(lián)合TRUS-SB 顯著高于COG-TB 聯(lián)合TRUS-SB，MRUS-TB的穿刺活檢準(zhǔn)確性也優(yōu)于COG-TB。盡管本研究CSPCa 的診斷不是通過PCa 根治術(shù)的病理金標(biāo)準(zhǔn)來評定的，但仍可提示MRUS-TB 在前列腺穿刺的診斷效能方面優(yōu)于COG-TB。本研究也存在著一定的局限性，因?qū)儆诨仡櫺匝芯?，患者為單中心且分組的基線差異無統(tǒng)計學(xué)意義，易造成選擇上的偏差，另外病理依據(jù)的是前列腺靶向穿刺結(jié)果，而不是前列腺癌切除術(shù)后的石蠟病理結(jié)果。