楊曉波,安軍明，李書曉，張 晶，張 鼎，楊鵬程,王榮榮

(1.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021； 2.延安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 延安 716000；3.西安市長(zhǎng)安區(qū)高橋衛(wèi)生院，陜西 西安 710115； 4.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712060)

尿失禁是指患者不自主漏尿的一種行為，17～79歲的女性發(fā)病率約為9%～72%，其中壓力性尿失禁為最常見的尿失禁類型[1]。壓力性尿失禁是指患者在用力，打噴嚏或咳嗽時(shí)發(fā)生的不自主漏尿行為，致使女性無(wú)法正常參加社會(huì)活動(dòng)、社交活動(dòng)減少甚至與外部隔絕等一系列問(wèn)題。如今對(duì)本病的治療大致分為非手術(shù)與手術(shù)兩大類。非手術(shù)療法風(fēng)險(xiǎn)低、無(wú)創(chuàng)且容易被患者接受，但僅限于輕度患者。手術(shù)療法多應(yīng)用于中重度患者，且風(fēng)險(xiǎn)較大。因而，尋求一種療效確切且副作用較小的治療方法是如今該學(xué)術(shù)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。結(jié)合課題組前期研究基礎(chǔ)，筆者采用熱敏灸聯(lián)合Kegel鍛煉治療輕中度女性單純壓力性尿失禁患者126例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年11月期間西安市中醫(yī)醫(yī)院(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安醫(yī)院)針推康復(fù)科門診部女性壓力性尿失禁患者(輕、中度)126例，本項(xiàng)目獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：XAZYYLS2019)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將126例患者隨機(jī)分為治療組63例(3例自身原因?qū)е旅撀?和對(duì)照組63例(1例擅自接受其他治療，2例自身原因?qū)е旅撀?，最終納入120例。兩組一般資料(年齡、病程及病情嚴(yán)重程度)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組壓力性尿失禁患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)際女性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)INCONTINENCE( 4th Edition 2009)[2]為依據(jù)制定：癥狀：在腹壓增加情形下，尿液便不由自主漏出；而當(dāng)腹壓一旦減小時(shí)，漏尿隨即終止；體征：腹壓加大時(shí)，尿液不自主地從尿道漏出(壓力誘發(fā)試驗(yàn))或尿墊試驗(yàn)(1 h)陽(yáng)性，增重達(dá)1 g以上；無(wú)尿路刺激征等表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中小便不禁中下焦虛冷證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：尿不禁、畏寒、四肢發(fā)冷、腰酸腿軟和性欲降低；次癥：夜間尿頻且量多、精神不振、下肢水腫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力或沉緩。主癥必備，次癥任意一項(xiàng)加舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合女性單純壓力性尿失禁(輕、中度)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)小便不禁中下焦虛冷證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡40～75歲；④簽署知情同意書，自愿參加受試者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①急迫性、混合性及充溢性尿失禁等；②生殖器脫垂達(dá)2度及以上；③尿失禁或者盆腔相關(guān)手術(shù)史；④下尿路阻塞或者泌尿系感染病史；⑤殘余尿量>30 mL或者尿流率最大應(yīng)<20 mL/s；⑥不能從事一般體力活動(dòng)；⑦一直口服干擾本研究項(xiàng)目的藥物；⑧患有較重心、肝、腎及造血系統(tǒng)和精神疾患者及妊娠或哺乳期、老年癡呆等患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療過(guò)程中自動(dòng)退出者；②對(duì)熱敏灸不能耐受者；③研究過(guò)程中出現(xiàn)不良事件者；④資料不全者。

2 治療方法

2.1 治療組

熱敏穴位的探查：受試者取仰臥位，采用熱敏灸艾條(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生產(chǎn)，直徑25 mm×長(zhǎng)120 mm,重22 g/支，特制精艾絨艾條，批文：贛藥制字Z20090358),選取穴位：氣海、腎俞。研究者右手持艾條，懸于上述穴位的正上方，約2～3 cm位置處，采用雀啄灸或回旋灸手法尋求熱敏點(diǎn)(艾灸該刺激點(diǎn)患者可以感受到灸熱向周圍擴(kuò)散或者向皮膚深層傳導(dǎo))，該熱敏點(diǎn)即為熱敏化腧穴，隨后選取1個(gè)最為敏感熱敏化腧穴進(jìn)行懸灸。3～5 min撣一次灰(時(shí)間<10 s)并不斷調(diào)整熱敏灸的高度。2 d治療1次，每周3次，共8周。Kegel訓(xùn)練：受試者首先排空膀胱，采用仰臥位，雙膝屈曲并攏。在經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的研究者的指導(dǎo)操作下，首先堅(jiān)持盆底肌肉收縮10 s，然后放松10 s，以上動(dòng)作重復(fù)15 min，每天分3次進(jìn)行。2 d治療1次，每周3次，共8周，共24次。

2.2 對(duì)照組

采用單純Kegel訓(xùn)練，操作及療程同治療組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 尿失禁次數(shù) 通過(guò)觀察受試者記錄的排尿日記卡中連續(xù)3 d的漏尿次數(shù)，計(jì)算出平均每天的漏尿次數(shù)。評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)：治療第0周、第4周和第8周，第12周隨訪期，受試者均在專業(yè)研究者指導(dǎo)下完成上述記錄。范圍：0次～不定，0次表明最輕，值越大表明尿失禁程度越嚴(yán)重。

3.1.2 漏尿程度 觀察受試者記錄的排尿日記卡中連續(xù)3 d的漏尿總量，計(jì)算出平均每天的漏尿量。評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)：治療第0周、第4周和第8周，第12周隨訪期，受試者均在專業(yè)研究者指導(dǎo)下完成上述記錄。

3.1.3 嚴(yán)重指數(shù) 嚴(yán)重指數(shù)=漏尿次數(shù)×漏尿程度，評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)：治療第0周、第4周和第8周，第12周隨訪期。范圍為0～不固定，0表示最輕，數(shù)值越大表示尿失禁越重。

3.1.4 實(shí)時(shí)三維盆底超聲 受試者在第0周及第8周結(jié)束后進(jìn)行實(shí)時(shí)三維盆底超聲檢查，研究者詳細(xì)記錄相關(guān)B超數(shù)值。

3.1.4.1 膀胱頸移動(dòng)度 受試者在靜息狀態(tài)下膀胱頸到恥骨聯(lián)合下緣距離與最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下該距離之間的差值。

3.1.4.2 尿道旋轉(zhuǎn)角 受試者在靜息狀態(tài)下尿道傾斜的最大角度與Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下該距離之間的差值。

3.1.4.3 肛提肌裂孔面積 采用實(shí)時(shí)三維模式實(shí)時(shí)重建最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下肛提肌裂孔圖像，并測(cè)量其面積。

注釋：Valsalva動(dòng)作狀態(tài)有效標(biāo)準(zhǔn)為：①動(dòng)作持續(xù)時(shí)間≥3 s；②盆腔臟器移動(dòng)到背側(cè)位置；③使得肛提肌裂孔面積不斷增大。鑒于每位受試者完成Valsalva動(dòng)作有所差異，因此所有數(shù)值均取該標(biāo)準(zhǔn)的最大值。

3.1.5 不良反應(yīng) 隨時(shí)記錄每位受試者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)、嚴(yán)重程度及其處理措施。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者平均24 h尿失禁次數(shù)比較 在治療前(第0周)，兩組平均24 h尿失禁次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組在第4、8、12周平均24 h尿失禁次數(shù)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，對(duì)照組在第8、12周平均24 h尿失禁次數(shù)同第0周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療組在第8、12周平均24 h尿失禁次數(shù)同對(duì)照組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者平均24 h尿失禁次數(shù)比較

3.3.2 兩組患者尿失禁嚴(yán)重指數(shù)比較 在治療前(第0周)，兩組尿失禁嚴(yán)重指數(shù)相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組在第4、8、12周尿失禁嚴(yán)重指數(shù)分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，對(duì)照組在第8、12周尿失禁嚴(yán)重指數(shù)分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療組在第8、12周尿失禁嚴(yán)重指數(shù)與對(duì)照組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者尿失禁嚴(yán)重指數(shù)比較

3.3.3 兩組患者治療前后膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角比較 兩組患者在第0周膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在第8周膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角同第0周相比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角比較

3.3.4 兩組患者治療前后肛提肌裂孔面積比較 兩組患者在第0周靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在第8周靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積與第0周相比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表5、圖1～2。

表5 兩組患者治療前后肛提肌裂孔面積比較

圖1 靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積二維及三維圖像

圖2 Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下肛提肌裂孔面積二維及三維圖像

3.3.5 不良反應(yīng)出現(xiàn)情況 兩組治療過(guò)程中均無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。

4 討論

壓力性尿失禁是尿失禁最常見的類型。北京市女性尿失禁約為46.5%，其中壓力性尿失禁約為59.6%[4]，且50歲以上患者發(fā)病率高達(dá)61.9%[5]。該病為臨床常見病、多發(fā)病，跟女性的年齡大小、分娩方式和肥胖與否等有關(guān)[6]，上述因素使得女性盆底結(jié)構(gòu)改變、尿道膀胱壓力改變和尿道阻力降低，當(dāng)腹壓突然增大時(shí)，盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而功能異常，致使尿失禁發(fā)生。如何有效地治療本病，一直是當(dāng)今科研工作者研究的熱點(diǎn)，可分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法。手術(shù)療法患者顧慮較多，且并發(fā)癥多，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)；非手術(shù)療法(藥物療法)長(zhǎng)期觀察并沒有帶來(lái)更好的效果，也不是最佳選擇。Kegel于1948年首次報(bào)道女性尿失禁特殊的治療方法——盆底功能鍛煉(Kegel鍛煉)[7]，隨后該方法被認(rèn)為是尿失禁的核心物理治療方法。Kegel鍛煉在女性單純性壓力性尿失禁的治療中被推薦為A 級(jí)證據(jù)，并在大量的指南中被推薦使用[8]。

中醫(yī)學(xué)將本病歸為“膀胱咳”“遺溺”“小便不禁”等范疇，婦人因腎陽(yáng)虧虛，無(wú)力約束下焦。隋代醫(yī)家巢元方所著《諸病源候論》中指出:“腎虛下焦冷不能溫制其水液，故小便不禁也?！逼湔J(rèn)為尿失禁的基本病機(jī)為腎陽(yáng)虛、下焦虛冷。明代《古今醫(yī)鑒》載：“治遺尿失禁，…… 宜氣海穴灸之”，當(dāng)代研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)艾灸氣海穴可以刺激陰部神經(jīng)及盆神經(jīng)等鄰近神經(jīng)組織，提高其興奮性，防止在非排尿狀態(tài)下沖動(dòng)傳入到膀胱神經(jīng)進(jìn)而引起神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而提高自身控尿能力[9]，腎俞乃足太陽(yáng)經(jīng)腧穴，該部位分布有腰骶神經(jīng)的相關(guān)分支，艾灸腎俞穴，可以起到興奮該神經(jīng)的作用，進(jìn)一步刺激骶髓排尿中樞，使膀胱逼尿肌及括約肌有效地收縮與舒展，改善盆底肌痙攣，提升膀胱的控尿能力[10]。熱敏灸為陳日新教授獨(dú)創(chuàng)的一種的艾灸療法，研究者手持點(diǎn)燃的艾條在患者氣海、腎俞穴區(qū)距離皮膚表面3 cm左右逐次或選擇施行回旋灸、往返灸等多種形式，使得患者可以感受到某處產(chǎn)生了透熱、擴(kuò)熱、傳熱和非熱覺中的一種或一種以上感覺時(shí)即認(rèn)為該處穴區(qū)為敏化腧穴，使艾灸療效達(dá)到最大化。本課題組前期已經(jīng)證實(shí),采用熱敏灸或者百笑灸療法干預(yù)腎俞、氣海腧穴，可以改善尿失禁的相關(guān)癥狀[11-14]。本研究結(jié)果表明,熱敏灸配合Kegel鍛煉組在第4、8、12周在尿失禁次數(shù)、尿失禁嚴(yán)重程度分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而單純Kegel鍛煉組僅在第8、12周上述指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；熱敏灸配合Kegel鍛煉組與單純Kegel鍛煉組在第8、12周上述指標(biāo)方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該療法較單純Kegel鍛煉療效更優(yōu)。

壓力性尿失禁的發(fā)生與盆底解剖結(jié)構(gòu)的改變等密切相關(guān)，本研究采用實(shí)時(shí)三維盆底B超進(jìn)行觀察，能夠動(dòng)態(tài)顯示盆底容積的清晰圖像，盆底的解剖結(jié)構(gòu)及其功能可以更為直觀地觀察到[15]，起到可視化的作用。如今盆底超聲多采用膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角及肛提肌裂孔面積等指標(biāo)來(lái)作為尿失禁的相關(guān)參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)盆底結(jié)構(gòu)變化情況[16]，本研究B超相關(guān)參數(shù)表明，熱敏灸配合Kegel鍛煉組與單純Kegel鍛煉組在第8周與治療前膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角及肛提肌裂孔面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且熱敏灸配合Kegel鍛煉組療法更優(yōu)。

本臨床研究表明，熱敏灸配合Kegel鍛煉組與單純Kegel鍛煉組更能改善患者尿失禁次數(shù)、尿失禁嚴(yán)重指數(shù)及其B超相關(guān)參數(shù)指標(biāo)(膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角及肛提肌裂孔面積)，說(shuō)明熱敏灸聯(lián)合Kegel鍛煉可以明顯改善輕中度女性單純性壓力性尿失禁患者的盆底結(jié)構(gòu)及其功能，進(jìn)一步減輕尿失禁癥狀。本研究時(shí)間較短，樣本量相對(duì)較少，對(duì)本病預(yù)后缺乏長(zhǎng)期觀察，將是今后研究工作的重點(diǎn)。