劉亞林

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（皇姑院區(qū)）重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110031）

神經(jīng)肌肉阻斷劑（neuromuscular blocking agents，NMBAs）是一類乙酰膽堿受體拮抗劑，通過與運動神經(jīng)末梢和肌膜緊密結(jié)合，作用于乙酰膽堿受體和乙酰膽堿酯酶，阻斷神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)發(fā)揮作用。主要有單季胺類化合物（維庫溴銨、泮庫溴銨）和苯甲基異喹啉類衍生物（順-阿曲庫銨、阿曲庫銨）[1]。目前，NMBAs 已被廣泛應(yīng)用于ICU危重癥患者的治療，以輔助插管和機械通氣，降低氧耗量和顱內(nèi)高壓及治療強制性肌肉痙攣，且已有臨床研究證實[2]，NMBAs 能使重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）機械通氣患者的28 d 病死率從46%降低至20.8%。然而NMBAs 的使用時機、安全性及最佳使用療程等因素對于治療結(jié)果的影響相差甚遠(yuǎn)。目前臨床上出現(xiàn)許多NMBAs 使用不當(dāng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)角膜性潰瘍、皮膚破裂、靜脈血栓栓塞、呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）及肌肉骨骼衰弱等并發(fā)癥，且有回顧性分析認(rèn)為，NMBAs類藥物使用不當(dāng)也會引起創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙導(dǎo)致癱瘓[3]，引發(fā)了人們對NMBAs臨床使用安全性的關(guān)注[4]。因此，ICU 護士的NMBAs 藥物知識水平對于保障其使用的安全性和有效性至關(guān)重要。本研究通過問題調(diào)查形式對ICU 護士的NMBAs 藥物使用知識進行評估，并對不同NMBAs 藥物知識水平的護士對ARDS 患者的護理進行回顧性分析，以評估ICU 護士關(guān)于NMBAs 藥物的使用知識對于改善ARDS患者病情嚴(yán)重程度，提高生活質(zhì)量，改善臨床護理滿意度的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 ICU中心46名護理人員，其中男2名，女44名；科護士長1名，護士長3名，副護士長6名，護士36名；學(xué)歷：研究生5 名，本科30 名，?？?1 名。依據(jù)護理人員對NMBAs 藥物的認(rèn)識水平及每項調(diào)查護理人員的李克特量表評分為觀察組（n=26）與對照組（n=20）。46 名護理人員在2012年6月至2014年12月間收治的確診為ARDS患者50例，其中男 28 例，女22 例；年齡30～89 歲，平均年齡（55.86±8.29）歲；原發(fā)?。郝宰枞苑尾?0例，重度肺炎4例，重度肺結(jié)核2例，肺栓塞2例，顱腦外傷1例，農(nóng)藥中毒1例，按護理人員不同分為觀察組（n=30）與對照組（n=20）。兩組患者年齡、性別、血壓、體重指數(shù)等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 NMBAs 藥物的認(rèn)識水平調(diào)查 對本院ICU 中心護理人員進行NMBAs使用知識的主要問題進行問卷調(diào)查，使用李克特量表進行評價。為避免任何形式的培訓(xùn)使護理人員改變對NMBAs 藥物的認(rèn)識而影響問卷選擇，所有參與者在調(diào)查期間均未參與其他培訓(xùn)。要求參與調(diào)查護士針對一系列與NMBA 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的藥物屬性，藥代動力學(xué)項目相關(guān)的藥物持續(xù)時間，NMBAs 使用涉及的不良反應(yīng)包括肝腎功能障礙、意識障礙、高血糖、感染、低鎂血癥、乳酸中毒[5]，相關(guān)項目選擇同意、不同意、不確定、不知道，分?jǐn)?shù)分別為4、3、2、1，分值越高，表明該知識點掌握水平越低。觀察組護理人員對NMBAs 藥物的屬性，藥代動力學(xué)及不良反應(yīng)等知識掌握相對較全面，對照組護理人員對NMBAs 藥物相關(guān)認(rèn)識不熟悉，觀察組護理人員對調(diào)查項的知識掌握程度的李克特量表平均分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），護理人員的NMBAs 知識水平分布情況及李克特量表評分，見表1～2。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 護理人員 納入標(biāo)準(zhǔn)：2012年6月至2014年12月均在崗，具有臨床護士執(zhí)業(yè)資格證；調(diào)查開始前即在ICU工作6個月以上；ICU接診過＞25%的患者，且內(nèi)科患者比例＞50%。

表1 護理人員NMBAs知識水平分布情況[n（%）]Table 1 The distribution of NMBAs knowledge level of nursing staff[n(%)]

表2 兩組護理人員李克特量表評分比較（，分）Table 2 Comparison of Likert scale scores of nursing staff between the two groups(x±s,scores)

表2 兩組護理人員李克特量表評分比較（，分）Table 2 Comparison of Likert scale scores of nursing staff between the two groups(x±s,scores)

注：與對照組比較，aP＜0.05

項目鎮(zhèn)痛作用抗焦慮作用終末器官消除單季胺類作用持續(xù)時間苯甲基異喹啉衍生物類作用持續(xù)時間肝腎功能障礙意識障礙高血糖感染低鎂血癥乳酸中毒李克特量表評分觀察組（n=26）1.14±0.23 2.77±0.65 1.72±0.15 1.51±0.41 1.63±0.28對照組（n=20）3.58±0.98a 3.84±1.03a 3.75±0.88a 3.66±0.64a 3.75±0.75a 3.89±1.05a 3.65±0.66a 2.95±1.11a 3.87±1.05a 3.87±0.68a 3.98±1.00a 2.92±0.99 1.28±0.57 0.85±0.10 2.81±1.06 2.60±0.87 1.90±0.64

1.3.2 ARDS患者 納入標(biāo)準(zhǔn)：均由選取的46名護理人員收治；轉(zhuǎn)入ICU后行氣管插管、機械通氣；治療時間＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：痙攣性支氣管哮喘者；惡性腫瘤者；認(rèn)知功能障礙者。

1.4 方法

1.4.1 研究工具 根據(jù)NMBAs 的一般知識及護理人員對NMBAs 用于ARDS 患者的作用認(rèn)識設(shè)計12 個問題，主要集中在NMBAs的藥理學(xué)、藥代動力學(xué)（作用持續(xù)時間及消除方法）不良反應(yīng)及使用含量方面。問卷主要涉及兩類NMBAs藥物：一類是單季胺化合物類，如維庫溴銨，泮庫溴銨；一類是苯甲基異喹啉衍生物類，如順-阿曲庫銨，阿曲庫銨。以網(wǎng)絡(luò)問卷的形式進行調(diào)查，數(shù)據(jù)通過1.3.9.REDCap 電子數(shù)據(jù)庫進行匯總、分析和導(dǎo)出。

1.4.2 主要問題 對本市4 個ICU 中心的護理人員進行基于網(wǎng)絡(luò)的調(diào)查問卷評估，并對調(diào)查問卷結(jié)果進行評定，修改模糊選項，刪除冗余問題，最終確定了關(guān)于NMBAs 的使用知識對ARDS影響的8個主要問題，見表3。

表3 關(guān)于NMBAs使用知識的主要問題Table 3 Main questions about the use of knowledge of NMBAs

1.5 觀察指標(biāo) ①比較兩組ARDS 患者干預(yù)前后血氣分析指標(biāo)（PaO2、PCO2）及APACHEⅡ評分。APACHEⅡ評分由APS、年齡及Glasgow 昏迷評分組成，APS 共12 項，每項分值為0～4分，年齡分值0～6分，CPS 2～5分，總分值0～60分，分值越高，表示ARDS嚴(yán)重程度越高，患者病死率越高；②采用生活質(zhì)量問卷調(diào)查形式（quality of life questionnaire，QLQ）評估患者經(jīng)不同NMBAs藥物認(rèn)識水平的護理組干預(yù)后的出院前生活質(zhì)量，以評估NMBAs藥物的認(rèn)識水平對ARDS患者預(yù)后的影響。QLQ量表包括15個項目，其中軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能、情緒功能及社會功能5個項目采用4級評分標(biāo)準(zhǔn)；疼痛、呼吸困難、疲乏、失眠、惡心嘔吐、食欲不振或喪失、腹瀉、便秘及經(jīng)濟困難9個項目采用4級評分標(biāo)準(zhǔn)，整體生活質(zhì)量采用7級評分標(biāo)準(zhǔn)[6]；③以臨床護理滿意度評價不同NMBAs 藥物認(rèn)識水平的護理組對ARDS患者護理效果的影響?；颊叩呐R床護理滿意度主要采取百分制進行評估，分為4個等級非常滿意：＞90分；滿意：80～89分；一般：60～79分；不滿意：＜60分。護理滿意率=非常滿意率+滿意率[7]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血氣分析及APACHEⅡ評分比較 干預(yù)前，兩組血氣分析指標(biāo)及APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，兩組血氣指標(biāo)及APACHEⅡ評分均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.2 兩組患者QLQ評分比較 干預(yù)前，兩組各項QLQ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組QLQ評分較干預(yù)前均升高，且明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組患者血氣分析及APACHEⅡ評分比較（）Table 4 Comparison of blood gas analysis and APACHE II score between the two groups()

表4 兩組患者血氣分析及APACHEⅡ評分比較（）Table 4 Comparison of blood gas analysis and APACHE II score between the two groups()

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP ＜0.05

時間干預(yù)前干預(yù)后組別觀察組（n=30）對照組（n=20）觀察組（n=30）對照組（n=20）PaO2（mmHg）50.24±5.13 50.93±5.74 59.00±4.86ab 54.99±5.21a PCO2（mmHg）44.81±4.76 44.15±4.23 33.75±5.10ab 40.63±4.75a pH 7.21±0.21 7.17±0.35 7.44±0.15ab 7.32±0.23a APACHEⅡ評分（分）17.72±2.13 17.35±2.89 12.82±2.74ab 15.22±3.10a

表5 兩組患者QLQ評分比較（，分）Table 5 Comparison of QLQ scores between the two groups(x±s,scores)

表5 兩組患者QLQ評分比較（，分）Table 5 Comparison of QLQ scores between the two groups(x±s,scores)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)前比較，bP＜0.05

項目軀體功能認(rèn)知功能角色功能情緒功能社會功能疼痛呼吸困難疲乏失眠惡心嘔吐食欲不振或喪失腹瀉便秘經(jīng)濟困難整體生活質(zhì)量干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=20）61.25±9.38 71.24±11.02 64.41±8.34 70.20±10.00 69.84±10.05 1.71±0.52 1.69±0.71 1.70±0.38 2.20±1.00 1.17±0.26 1.60±0.45 1.52±0.31 1.69±0.72 2.11±0.64 65.79±13.02觀察組（n=30）56.72±9.45 69.32±11.16 63.54±10.25 69.00±9.54 64.20±10.18 1.65±0.37 1.63±0.72 1.70±0.25 2.07±1.17 1.08±0.32 1.47±0.42 1.28±0.57 1.31±0.29 2.10±0.76 61.16±13.44對照組（n=20）57.03±11.27 68.88±9.75 62.39±9.19 68.48±11.65 65.21±8.61 1.62±0.41 1.64±0.71 1.68±0.45 2.18±1.22 0.94±0.27 1.45±0.45 1.22±0.35 1.26±0.32 2.02±0.47 60.53±11.70觀察組（n=30）78.19±12.20ab 86.20±12.72ab 74.26±9.72ab 78.52±10.76ab 77.19±9.35ab 1.94±0.28ab 1.86±0.51ab 1.94±0.32ab 3.81±1.02ab 1.96±0.46ab 1.93±0.31ab 1.99±0.48ab 1.97±0.55ab 3.10±0.52ab 79.29±16.30ab

2.3 兩組護理滿意度比較 護理干預(yù)后，臨床護理滿意度均有顯著提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組護理滿意度比較（，%）Table 6 Comparison of clinical nursing satisfaction between the two groups (,%)

表6 兩組護理滿意度比較（，%）Table 6 Comparison of clinical nursing satisfaction between the two groups (,%)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別觀察組（n=30）對照組（n=20）干預(yù)后95.81±3.11ab 86.37±11.08a干預(yù)前63.12±16.48 64.01±9.00

3 討論

近年來，人們對ICU 患者使用NMBAs 的風(fēng)險認(rèn)識越來越全面，特別是在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中的使用[8]。呼吸衰竭患者除了原發(fā)病的臨床癥狀外，主要為缺氧和二氧化碳潴留引起的多臟器功能紊亂的臨床綜合征。迄今為止，國內(nèi)外對護士使用NMBAs 知識的研究已經(jīng)有十多年[9-10]，調(diào)查顯示[11]，約 30%～50%的 ARDS 患者在 ICU 接受NMBAs 藥物灌注。有研究報道[12]，早期ARDS 患者連續(xù)灌注NMBAs 能改善氧耗量，減輕炎癥反應(yīng)，降低死亡率。流行病學(xué)研究也顯示[13]，NMBAs的使用可能會影響危重癥患者。而ICU 護士對NMBAs 藥物鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用的專業(yè)使用知識，能根據(jù)患者情況選擇合適的NMBAs 種類，調(diào)整劑量，應(yīng)對不良反應(yīng)發(fā)生情況。

依據(jù)問卷結(jié)果，修改模糊選項，刪除冗余問題，最終確定的8個主要問題最能體現(xiàn)臨床護理過程中使用NMBAs知識水平，通過本院ICU 護理人員對這8 個問題的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，91.30%的護理人員了解NMBAs 藥物的鎮(zhèn)痛作用，而只有17.39%了解其抗焦慮作用，對于兩類NMBAs藥物的作用持續(xù)時間認(rèn)識一致，對NMBAs 藥物引起的不良反應(yīng)，多數(shù)護理人員（76.09%）認(rèn)識到意識障礙，但對于感染（10.87%）、高血糖（8.70%），低鎂血癥（15.21%），尤其乳酸中毒（2.17%）的認(rèn)識較低。

護理人員的NMBAs 知識水平直接影響ARDS 患者的病情發(fā)展、預(yù)后及對護理的滿意度[14]。兩組NMBAs知識水平不同的護理組，對于NMBAs 藥物屬性，作用持續(xù)時間及不良反應(yīng)的認(rèn)識會影響在呼吸機使用過程中對患者鎮(zhèn)靜或抗焦慮作用的辨別，使用時機的把握，使用時間的判斷及不良反應(yīng)的預(yù)防。血氣分析是用于監(jiān)測呼吸功能及酸堿平衡的重要指標(biāo)之一，尤其對呼吸衰竭的診斷、治療和搶救，指導(dǎo)氧氣治療和機械通氣均有重要意義。通過對不同NMBAs 知識水平的護理組收治的ARDS患者PaO2和PCO2監(jiān)測，NMBAs知識水平高的護理組收治的ARDS患者PaO2升高至（59.00±4.86）mmHg，PCO2降低至（33.75±5.10）mmHg，而NMBAs知識水平差的護理組收治的ARDS 患者PaO2雖有所升高，PCO2有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，APACHEⅡ評分也降低至（12.82±2.74）分，說明護理人員NMBAs 知識水平對于改善ARDS 患者的呼吸窘迫有一定促進作用，可能與NMBAs知識豐富的護理人員更能針對ARDS患者癥狀選擇NMBAs用于鎮(zhèn)靜或抗焦慮，選擇滴注時機，調(diào)整使用時間及減少不良反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)。觀察組ARDS患者的認(rèn)知功能、軀體功能、角色功能、情緒功能及社會功能與對照組比較均有顯著提高（P＜0.05），NMBAs知識水平高的護理組ARDS患者發(fā)生疼痛、呼吸困難、疲乏、失眠、惡心嘔吐、食欲不振或喪失、腹瀉、便秘等癥狀的程度明顯低于對照組（P＜0.05），而觀察組的護理滿意度也由護理前的（63.12±16.48）%提高至（95.81±3.11）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且高于對照組的（86.37±11.08）%（P＜0.05）。說明NMBAs 知識水平高的護理組ARDS 患者的生活質(zhì)量及對護理人員的認(rèn)可度得到明顯提高。

綜上所述，臨床護士是ICU ARDS 患者治療的密切參與者，也是保障NMBAs安全有效地用于危重患者的關(guān)鍵[15]。如未能及時準(zhǔn)確的預(yù)測麻醉的消除及終末器官功能障礙，可能增加患者脫機過程中鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜不足的發(fā)生風(fēng)險。本研究關(guān)于ICU 護理人員NMBAs 知識水平對于減輕患者的病情程度，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量，改善臨床護理滿意度的結(jié)果，對于臨床工作者具有重要的指導(dǎo)意義，為未來ICU護理人員的教育指出新的方向，也為ICU 護理人員掌握NMBAs 知識的必要性提供理論依據(jù)，值得推廣應(yīng)用。