于洗河，降海蕊，賈歡歡，宋芳英，李瑩瑩，張景茹

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林長(zhǎng)春，130021

心腦血管疾病是心血管疾病和腦血管疾病的統(tǒng)稱(chēng), 主要包括高脂血癥、血液粘稠、動(dòng)脈粥樣性硬化、高血壓等所導(dǎo)致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生的缺血性或出血性疾病[1]。心腦血管疾病不僅嚴(yán)重影響人群健康，而且?guī)?lái)了巨大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加重了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。2016年，心腦血管疾病在全球范圍內(nèi)導(dǎo)致1700多萬(wàn)人死亡[2]。2014年，我國(guó)心腦血管疾病死亡率居各種疾病死亡的首位，每5例死亡中就有2例死于心腦血管疾病[3]。從2012年到2016年，我國(guó)心腦血管疾病治療費(fèi)用從3106.22億元增長(zhǎng)到4952.13億元，年均增長(zhǎng)速度為11.18%[4]，防治心腦血管疾病以及控制其住院費(fèi)用勢(shì)在必行。本研究對(duì)2017年吉林省某三甲醫(yī)院心腦血管疾病患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，探討影響住院費(fèi)用的因素，為進(jìn)一步有效合理地控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)速增長(zhǎng)提供理論依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年吉林省某三甲綜合醫(yī)院主要診斷為心腦血管疾病的患者作為研究對(duì)象，共計(jì)30953例。納入標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷為心腦血管疾病，其國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)的編碼范圍為I00-I15、I20-I52、I60-I89、I95-I99。收集指標(biāo)包括：年齡、性別、入院日期、實(shí)際住院天數(shù)、主要診斷、是否有并發(fā)癥、是否手術(shù)、是否參保、住院總費(fèi)用以及治療費(fèi)、藥品費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2019和SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。對(duì)心腦血管疾病患者住院費(fèi)用病種構(gòu)成進(jìn)行描述性分析，對(duì)患者的住院總費(fèi)用和診療費(fèi)、藥品費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及住院天數(shù)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，采用單因素分析、多元線(xiàn)性回歸的方法對(duì)住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

30953例調(diào)查對(duì)象中，男性18821例，女性12132例，年齡0-104歲，平均年齡(60.94±16.01)歲。

2.2 心腦血管疾病患者住院費(fèi)用情況

對(duì)心腦血管疾病患者住院費(fèi)用的病種構(gòu)成進(jìn)行分析。見(jiàn)表1。心腦血管疾病患者中冠心病患者人數(shù)最多，占36.4%，其次是腦梗死患者；住院總費(fèi)用最高的是冠心病，最低的是卒中；住院費(fèi)用中位數(shù)排前三的是腦血栓、腦出血、動(dòng)脈和毛細(xì)血管疾病。

表1 心腦血管疾病患者住院費(fèi)用病種構(gòu)成

2.3 心腦血管疾病患者住院費(fèi)用相關(guān)分析

通過(guò)繪制正態(tài)曲線(xiàn)直方圖可以看出，治療費(fèi)、藥品費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院天數(shù)以及住院總費(fèi)用均不屬于正態(tài)分布。因此，為了描述住院總費(fèi)用與不同類(lèi)型費(fèi)用及住院天數(shù)之間的相關(guān)性，采用Spearman相關(guān)分析。見(jiàn)表2。與住院總費(fèi)用關(guān)聯(lián)性強(qiáng)度最高的是治療費(fèi)，Spearman相關(guān)系數(shù)是0.801；其次是護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)和檢查費(fèi)；最差的是化驗(yàn)費(fèi)。

表2 心腦血管疾病患者住院費(fèi)用相關(guān)性分析結(jié)果

2.4 影響心腦血管疾病患者次均住院費(fèi)用的單因素分析

通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)可知，心腦血管疾病患者的住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，所以采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。見(jiàn)表3。

除是否有次要診斷外(P=0.082)，不同性別、年齡、是否參保、入院季度、住院天數(shù)和是否手術(shù)的次均住院費(fèi)用差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心腦血管疾病住院患者人數(shù)男性高于女性，并且男性住院患者的次均住院費(fèi)用高于女性；從年齡分布看，4個(gè)年齡組的次均住院費(fèi)用存在差異，隨著年齡的增加，心腦血管疾病患者的住院費(fèi)用先上升后下降；從是否參保來(lái)看，參?；颊呙黠@多于自費(fèi)患者，自費(fèi)患者次均住院費(fèi)用達(dá)到33290.07元，高于參?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用；從入院季度來(lái)看，第四季度的住院患者最多，此外第一季度與其他季度的次均住院費(fèi)用具有差異；隨著住院天數(shù)的增加，心腦血管疾病患者的次均住院費(fèi)用也呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，其中1-10天的住院患者最多，占總住院人次的75.7%；住院患者是否有次要診斷的次均住院費(fèi)用差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在是否手術(shù)方面，進(jìn)行手術(shù)的心腦血管疾病患者的次均住院費(fèi)用明顯高于沒(méi)有手術(shù)的患者，手術(shù)患者次均住院費(fèi)用是沒(méi)有手術(shù)患者的3.13倍。

表3 影響心腦血管疾病患者次均住院費(fèi)用的單因素分析結(jié)果

2.5 影響心腦血管疾病患者次均住院費(fèi)用的多因素分析

住院費(fèi)用和實(shí)際住院天數(shù)經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后符合近似正態(tài)分布。將住院費(fèi)用的對(duì)數(shù)作為因變量，將單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，構(gòu)建多元線(xiàn)性回歸模型。該模型的調(diào)整決定系數(shù)R2=0.616，說(shuō)明心腦血管疾病患者次均住院費(fèi)用的61.6%可以由引入該模型的自變量解釋。模型的F統(tǒng)計(jì)量的觀察值是6197.401，P<0.05，提示自變量和因變量之間存在線(xiàn)性關(guān)系，該回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方差膨脹因子VIF均小于5，不存在多重共線(xiàn)性。多重線(xiàn)性回歸分析表明，納入該模型的自變量性別、年齡、是否參保、住院天數(shù)和是否手術(shù)等因素對(duì)心腦血管疾病次均住院費(fèi)用的影響顯著。其中，住院天數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)是0.577)和是否手術(shù)(標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)是0.590)對(duì)心腦血管疾病患者住院費(fèi)用的影響很大。住院天數(shù)的增加，會(huì)使次均住院費(fèi)用增加。相對(duì)于不手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)患者的次均住院費(fèi)用更高。見(jiàn)表4。

表4 心腦血管疾病患者次均住院費(fèi)用多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值在住院費(fèi)用中有所體現(xiàn)

2009年以后是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格重要的完善階段，基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需要體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的合理成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值[5-6]。在本研究所有的費(fèi)用分項(xiàng)中，最能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的是治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，這些費(fèi)用是所有醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士以及醫(yī)技人員在診療過(guò)程中提供全部服務(wù)的費(fèi)用。與心腦血管疾病患者住院費(fèi)用相關(guān)性最強(qiáng)的是治療費(fèi)，其次是護(hù)理費(fèi)。治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)與住院費(fèi)用的相關(guān)性強(qiáng)，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值得到了一定程度的體現(xiàn)，有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。醫(yī)院管理者需要充分重視醫(yī)務(wù)人員工作中的技術(shù)含量，合理分配績(jī)效獎(jiǎng)金，并從政府、醫(yī)院、醫(yī)保三方面來(lái)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整[7]。

3.2 住院天數(shù)和是否手術(shù)對(duì)心腦血管疾病患者的住院費(fèi)用影響較大

心腦血管疾病患者住院天數(shù)越長(zhǎng)，住院費(fèi)用越高，進(jìn)行手術(shù)的患者是不進(jìn)行手術(shù)患者住院費(fèi)用的3.13倍，可見(jiàn)縮短住院天數(shù)和控制手術(shù)患者費(fèi)用對(duì)減少住院費(fèi)用非常重要。王蘇陽(yáng)對(duì)長(zhǎng)沙市某兩家三級(jí)甲等醫(yī)院的住院費(fèi)用進(jìn)行分析[8]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論是參?；颊哌€是自費(fèi)患者，隨著住院天數(shù)延長(zhǎng)，住院總費(fèi)用以及各項(xiàng)分費(fèi)用都不斷增加，手術(shù)組的平均住院費(fèi)用高于非手術(shù)組，這和本研究的結(jié)果一致?？杀苊獾淖≡悍?wù)、過(guò)長(zhǎng)的住院天數(shù)、過(guò)量的處方和檢查等衛(wèi)生系統(tǒng)效率不足問(wèn)題浪費(fèi)了20%-40%的衛(wèi)生費(fèi)用[9]。未來(lái)控費(fèi)應(yīng)該以控制住院天數(shù)和提高手術(shù)質(zhì)量為抓手，在不降低治療效果的前提下，合理縮短住院天數(shù)，提高手術(shù)成功率，減少不必要的手術(shù)，不僅可以提高床位利用率，高效利用醫(yī)院的衛(wèi)生資源，還可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)為基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)的實(shí)施提供良好的基礎(chǔ)。

3.3 心腦血管疾病自費(fèi)患者比例高，且自費(fèi)患者次均住院費(fèi)用高于參?；颊?/h3>

2014年底，我國(guó)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群已經(jīng)占到總?cè)巳?7.49%，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保[10]。但本研究中，心腦血管疾病自費(fèi)患者的構(gòu)成比例高達(dá)20.2%。此外，參保患者和自費(fèi)患者的次均住院費(fèi)用存在差異，自費(fèi)患者次均住院費(fèi)用高于參?；颊摺１敬嗡芯康尼t(yī)院是東北地區(qū)有一流醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)管理和就醫(yī)環(huán)境的大型綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，除了本地居民以外，還有附近市州的患者前來(lái)就醫(yī)。2010-2015年吉林省參保人群異地就醫(yī)數(shù)量逐年增加，為減少異地就醫(yī)無(wú)序現(xiàn)象，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度限制參保人員異地就醫(yī)[11]，而人們?cè)谶x擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)時(shí)，往往會(huì)側(cè)重就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)院聲譽(yù)和服務(wù)態(tài)度等方面[12]，部分經(jīng)濟(jì)狀況好和對(duì)健康期望高的患者沒(méi)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的轉(zhuǎn)診單，直接到異地醫(yī)院以自費(fèi)患者身份就醫(yī)，增加了自費(fèi)就醫(yī)的比例。參?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用低于自費(fèi)患者從側(cè)面反映出醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后, 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施在醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制中初步發(fā)揮了積極作用, 抑制了參保人群住院費(fèi)用的過(guò)量增長(zhǎng), 降低了人均費(fèi)用和對(duì)衛(wèi)生資源的過(guò)度消費(fèi)。2017年，吉林省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)吉林省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革實(shí)施方案的通知》中對(duì)完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制提出了明確要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)總額控制管理要求，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，控制參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的依法監(jiān)管。本研究中，參?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用低于自費(fèi)患者，表明該項(xiàng)政策在控制醫(yī)療費(fèi)用總量方面發(fā)揮了正面積極的作用。

4 建議

4.1 加強(qiáng)對(duì)中老年群體以及男性居民心腦血管疾病防治知識(shí)的宣傳

本研究表明心腦血管疾病患者中年齡大于45歲的中老年群體與男性患者的住院費(fèi)用較高，應(yīng)該重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)這些人群心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。通過(guò)干預(yù)患者生活方式和風(fēng)險(xiǎn)行為可有效減少其慢性病負(fù)擔(dān)[13]，有研究表明通過(guò)綜合干預(yù)，澳大利亞缺血性心臟病疾病負(fù)擔(dān)下降了40%[14]。國(guó)務(wù)院《健康中國(guó)行動(dòng)(2019-2030年)》中提出，鼓勵(lì)支持社會(huì)組織與急救中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展群眾性的應(yīng)急救護(hù)培訓(xùn)，普及應(yīng)急救護(hù)知識(shí)，推進(jìn)“三高”共管，開(kāi)展超重肥胖、血壓血糖增高、血脂異常等高危人群的患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)指導(dǎo)。社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)居民尤其是重點(diǎn)人群心腦血管疾病認(rèn)知和行為的干預(yù)，對(duì)已經(jīng)罹患心腦血管疾病的患者進(jìn)行全生命周期管理，提高患者的生存質(zhì)量。

4.2 科學(xué)縮短住院天數(shù)，規(guī)范臨床路徑

縮短平均住院日要在保證患者安全的前提下進(jìn)行，將醫(yī)療質(zhì)量與安全放在工作首位，調(diào)配醫(yī)療資源、轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式、選擇先進(jìn)適宜的技術(shù)，加強(qiáng)各部門(mén)之間的管理與合作，科學(xué)合理縮短住院日[15]。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件和病情制定科學(xué)的診療規(guī)劃，合理規(guī)范用藥，執(zhí)行嚴(yán)格的工作程序以及簡(jiǎn)化住院環(huán)節(jié)，減少患者術(shù)前等待天數(shù)，最大程度減少資源的浪費(fèi)。另外，醫(yī)方應(yīng)控制手術(shù)費(fèi)比例，盡量開(kāi)展日間手術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，嚴(yán)防并發(fā)癥與合并癥，減少因手術(shù)而造成的病床長(zhǎng)期占用問(wèn)題，提高床位的周轉(zhuǎn)率。對(duì)于手術(shù)患者，減少手術(shù)過(guò)程中過(guò)量使用藥物的現(xiàn)象，盡量采用國(guó)內(nèi)性?xún)r(jià)比高的醫(yī)療器械和檢查設(shè)備；對(duì)于非手術(shù)患者，減少不必要的診斷和脫離患者實(shí)際情況的醫(yī)療服務(wù)提供行為，完善醫(yī)院內(nèi)部制約機(jī)制。以上措施對(duì)于控制心腦血管疾病患者住院費(fèi)用有很大作用。

4.3 推動(dòng)分級(jí)診療制度與醫(yī)保政策融合，合理引導(dǎo)患者就醫(yī)選擇

積極探索“基層檢查、上級(jí)診斷”模式，完善分級(jí)診療服務(wù)提供模式，實(shí)現(xiàn)大型綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效互動(dòng)。在參保人員的待遇設(shè)定上，要體現(xiàn)分級(jí)診療的差異化支付政策。在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，拉開(kāi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例，上轉(zhuǎn)患者需補(bǔ)差起付線(xiàn)。此外，應(yīng)引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療的知識(shí)，轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念和就醫(yī)習(xí)慣，真正做到小病到基層，大病進(jìn)醫(yī)院。