王 珺，羅 丹，李文洲

武漢市第四醫(yī)院/華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢普愛醫(yī)院,湖北武漢,430033

當(dāng)前，醫(yī)院的綜合管理水平已成為推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展最重要的因素之一。醫(yī)院的職能部門承擔(dān)著政令的傳達(dá)和協(xié)調(diào)、人財(cái)物的保障、醫(yī)療業(yè)務(wù)的管控和監(jiān)督等方面的工作，是醫(yī)院管理水平的直接體現(xiàn)。長(zhǎng)期以來，職能部門績(jī)效方案往往忽視了崗位難度、崗位工作強(qiáng)度等因素，以“人”而不是“崗位”為核心，人員系數(shù)一旦確定便不再更改。這一問題普遍存在于國(guó)內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院之中[1-3]，致使醫(yī)院職能部門人員活力缺乏、運(yùn)行效率低下。

以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率理論(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)，是由哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授及其團(tuán)隊(duì)所提出的，以相對(duì)價(jià)值為尺度計(jì)算醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的理論[4]。RBRVS理論的核心思想是把工作量、服務(wù)成本和培訓(xùn)機(jī)會(huì)成本作為資源消耗因素測(cè)算出醫(yī)師每次服務(wù)的點(diǎn)值，進(jìn)而確定醫(yī)師的薪酬[4-6]。國(guó)務(wù)院辦公廳2017年7月頒布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中明確提出 “不同崗位、不同職級(jí)人員實(shí)行分類考核”的要求。本研究將RBRVS引入醫(yī)院職能部門的績(jī)效考核中，針對(duì)每個(gè)崗位設(shè)置不同的崗位系數(shù)并考慮崗位風(fēng)險(xiǎn)，這種分崗、分級(jí)的績(jī)效考核方式顛覆了平均主義的績(jī)效分配理念，對(duì)解決公立醫(yī)院中行政人員工作積極性不足、效率低下的問題具有一定意義[7]。本研究選取武漢市某三甲醫(yī)院為試點(diǎn)醫(yī)院，通過改革績(jī)效考核機(jī)制，科學(xué)衡量職能部門各崗位工作量，一定程度上緩解了行政人員工作效率低下的問題。

1 試點(diǎn)醫(yī)院基本情況

試點(diǎn)醫(yī)院共有3個(gè)院區(qū)，設(shè)有臨床醫(yī)技科室36個(gè)，開放床位2100張，年門診量130萬(wàn)人次，年手術(shù)量3萬(wàn)余臺(tái)。醫(yī)院設(shè)有26個(gè)職能部門，分管醫(yī)院黨政、業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)、后勤和其他等5個(gè)方面的工作。見表1。職能部門工作人員合計(jì)183人，年齡24-59歲。見表2。

表1 職能部門分類

表2 職能部門人員基本資料

2 運(yùn)用RBRVS理論考核醫(yī)院職能部門績(jī)效的具體做法

試點(diǎn)醫(yī)院基于RBRVS理論，在崗位說明書的基礎(chǔ)上，以崗位應(yīng)當(dāng)完成的任務(wù)、承擔(dān)的責(zé)任為主要內(nèi)容，確定不同崗位的績(jī)效系數(shù)。打破“系數(shù)跟人走、平均分配”的現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變[8]。為激發(fā)職能部門員工的工作積極性，實(shí)現(xiàn)崗位價(jià)值績(jī)效差異，激勵(lì)員工向更高績(jī)效價(jià)值的崗位進(jìn)取，鼓勵(lì)部門成立績(jī)效二次分配小組，在內(nèi)部充分討論的基礎(chǔ)上，形成定性和定量考核相結(jié)合的二次分配方案[9]。

2.1 績(jī)效一次分配核算

通過醫(yī)護(hù)技平均績(jī)效、科室崗位績(jī)效系數(shù)和績(jī)效評(píng)價(jià)得分計(jì)算出一次分配績(jī)效量，計(jì)算公式為：科室一次分配績(jī)效=月度勞務(wù)價(jià)值績(jī)效+專項(xiàng)管理績(jī)效。其中：月度勞務(wù)價(jià)值績(jī)效=醫(yī)護(hù)技平均績(jī)效×科室崗位績(jī)效價(jià)值系數(shù)合計(jì)×績(jī)效評(píng)價(jià)得分。

科室崗位績(jī)效價(jià)值系數(shù)是指一個(gè)科室的崗位系數(shù)合計(jì)，比如績(jī)效辦有2個(gè)獎(jiǎng)金核算崗(崗位系數(shù)0.9)、1個(gè)數(shù)據(jù)分析崗(崗位系數(shù)1.0)和1個(gè)信息技術(shù)崗(崗位系數(shù)0.9)，那么科室崗位績(jī)效價(jià)值系數(shù)=0.9×2+1.0+0.9=3.7。

績(jī)效評(píng)價(jià)得分是指績(jī)效一次分配時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、臨床部門和院外對(duì)職能部門的評(píng)分。

專項(xiàng)管理績(jī)效是指對(duì)承擔(dān)較多上級(jí)指令性、臨時(shí)緊急性任務(wù)的部門具體工作人員的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)和人員由職能部門提出，經(jīng)院辦公會(huì)審議通過，當(dāng)月多個(gè)部門單項(xiàng)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)總和不能超過行管績(jī)效總量的1%。

2.2 運(yùn)用RBRVS理論確定績(jī)效考核系數(shù)

由于醫(yī)院職能部門的工作產(chǎn)出難以量化，在以往的績(jī)效考核模式下，不同部門、崗位之間績(jī)效缺乏可比性，同一部門內(nèi)部不同人員的工作量難以區(qū)分[10-11]，因此，運(yùn)用RBRVS理論確定績(jī)效系數(shù)是職能部門績(jī)效改革的關(guān)鍵。試點(diǎn)醫(yī)院在本次改革中，通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、問卷調(diào)查、工作日志等方法進(jìn)行崗位分析，各職能部門將本部門工作進(jìn)行全面梳理，結(jié)合頭腦風(fēng)暴法、德爾菲法形成各個(gè)崗位的不同點(diǎn)值，以此作為確定崗位系數(shù)的重要依據(jù)。

2.2.1 部門系數(shù)的確定。 各職能部門的總體系數(shù)分為定性評(píng)價(jià)和定量評(píng)價(jià)2種方式。從院領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)、職能部門互評(píng)、臨床部門反饋和院外評(píng)價(jià)共4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分。見表3。評(píng)分內(nèi)容包括利用醫(yī)院信息系統(tǒng)下發(fā)問卷，每季度考核一次。每個(gè)問卷調(diào)查均設(shè)置5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重均為10%，加權(quán)平均后為部門該類定性考核問卷得分。各類問卷評(píng)分與定量評(píng)分乘以權(quán)重后得分為該部門該季度績(jī)效評(píng)價(jià)總分。評(píng)分時(shí)，按照得分高低進(jìn)行排序，遵循2∶8分配原則，對(duì)工作飽和度高、完成質(zhì)量高、業(yè)績(jī)表現(xiàn)突出的部門即排名在前10%的部門，給予部門應(yīng)分配績(jī)效總額5%的獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)工作拖拉、質(zhì)量失誤、服務(wù)較差的部門即排名在后10%的部門，進(jìn)行處罰性扣款，扣款額度為部門應(yīng)分配績(jī)效的5%[12]。此外，對(duì)缺編部門，按缺編人頭給予0.5的平均獎(jiǎng)系數(shù)；對(duì)超編部門，按超編人頭給予0.7的平均獎(jiǎng)系數(shù)，一定期間內(nèi)因承擔(dān)特殊項(xiàng)目工作增配員工帶來的超編，視同未超編，該項(xiàng)目期間最長(zhǎng)不應(yīng)超過3年。

表3 科室總體考核維度

2.2.2 部門內(nèi)部各崗位系數(shù)制定。部門內(nèi)部個(gè)人的崗位系數(shù)=崗位技術(shù)價(jià)值系數(shù)+崗位管理價(jià)值系數(shù)。部門內(nèi)不同工作需要的人員素質(zhì)不同，績(jī)效考核方案的制定對(duì)不同工作難度的崗位賦予不同的崗位技術(shù)價(jià)值系數(shù)。見表4、表5、表6、表7。這一系數(shù)向技術(shù)難度高、效益貢獻(xiàn)大、工作緊急程度高、工作風(fēng)險(xiǎn)大的崗位傾斜[13]。每個(gè)人員的崗位技術(shù)價(jià)值系數(shù)不是固定不變的，而是隨著從事的崗位而調(diào)整。在完成本崗位工作的同時(shí)承擔(dān)了部門管理職能的人員，根據(jù)管理工作的復(fù)雜性、職稱職務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，享有不同的崗位管理系數(shù)。沒有承擔(dān)部門管理責(zé)任的人員沒有這部分系數(shù)，僅有崗位技術(shù)價(jià)值系數(shù)。

2.2.3 部門內(nèi)部二次分配。為了充分調(diào)動(dòng)職能部門員工的工作積極性，充分發(fā)揮部門主任的作用，鼓勵(lì)部門成二次分配。二次分配的比例為7∶3，即員工績(jī)效70%固定，30%浮動(dòng)考核。浮動(dòng)部分為職工崗位系數(shù)技術(shù)系數(shù)部分，即院平均獎(jiǎng)×員工崗位技術(shù)系數(shù)×30%。職工崗位管理系數(shù)部分通過一次分配績(jī)效考核已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，不參與內(nèi)部二次分配考核。醫(yī)院績(jī)效管理辦公室制定二次分配定性考核指導(dǎo)意見供各部門參考。各部門結(jié)合自身工作特點(diǎn)，在充分討論研究的基礎(chǔ)上，形成定性和定量考核相結(jié)合的內(nèi)部二次分配方案，并報(bào)院紀(jì)檢監(jiān)察科備案。

表4 行政崗技術(shù)價(jià)值系數(shù)

表5 工勤崗技術(shù)價(jià)值系數(shù)

表6 行政崗位管理價(jià)值系數(shù)

表7 工勤崗位管理價(jià)值系數(shù)

3 新績(jī)效方案實(shí)施后職能部門人員滿意度分析

從對(duì)職能部門183名人員的問卷調(diào)查結(jié)果來看，醫(yī)院職能部門職工對(duì)這次績(jī)效改革總體上較為滿意，其中科室二次分配方案的滿意度較其他方面偏低。見表8。結(jié)合對(duì)醫(yī)院職能部門職工的訪談可知，此次職能部門內(nèi)部二次分配的實(shí)踐中存在溝通不充分的問題，這提示以后的研究者要重視改革對(duì)一些年紀(jì)較大的員工造成的思想沖擊，巧妙發(fā)揮非正式溝通的作用，轉(zhuǎn)變?nèi)藛T的陳舊思想和固有觀念，使改革平穩(wěn)順利落地。

表8 績(jī)效改革之后職能部門人員滿意度

4 運(yùn)用RBRVS理論進(jìn)行醫(yī)院職能部門績(jī)效考核需要注意的方面

4.1 考核過程應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)公正客觀

績(jī)效改革的順利進(jìn)行，規(guī)范嚴(yán)密的組織保障是重要的前提條件。本次改革的組織機(jī)構(gòu)通過成立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的績(jī)效考核小組、設(shè)立專門的績(jī)效管理辦公室等方式形成?？?jī)效方案的制定和調(diào)整均需小組成員集體參與、集體決策；各個(gè)崗位價(jià)值系數(shù)由職能部門共同制定，綜合運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、問卷調(diào)查、頭腦風(fēng)暴法、德爾菲法等方法確認(rèn)各項(xiàng)具體工作的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)大小、工作緊急程度，崗位系數(shù)核定結(jié)果在部門內(nèi)公示，考核資料需要部門成員簽字確認(rèn)，指派專人保管。

在績(jī)效考核過程中，臨床評(píng)價(jià)和職能部門互評(píng)是容易出現(xiàn)認(rèn)知偏差的環(huán)節(jié)。要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)填寫問卷，不得缺項(xiàng)，除不可抗因素外，所有評(píng)價(jià)人都需要按時(shí)反饋評(píng)價(jià)結(jié)果，由績(jī)效管理辦公室對(duì)問卷的結(jié)果進(jìn)行審核，保證問卷結(jié)果真實(shí)有效，并公示考核結(jié)果。如有相關(guān)人員出現(xiàn)違規(guī)操作、惡意評(píng)價(jià)的情況，由紀(jì)檢監(jiān)察科按醫(yī)院管理規(guī)定處理。

4.2 多維度利用績(jī)效考核結(jié)果

每一次績(jī)效考核的結(jié)果不僅是職能部門薪酬發(fā)放的依據(jù)，也是反映部門管理工作現(xiàn)狀的晴雨表。績(jī)效考核結(jié)果中評(píng)分可以幫助科室及時(shí)發(fā)現(xiàn)平時(shí)管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，定期總結(jié)問題，借助PDCA循環(huán)、柏拉圖、象限分析法等管理工具，不斷提升管理水平[14]。例如在定量指標(biāo)中，對(duì)OA工作流處理時(shí)效的考核可以幫助員工梳理工作流程，通過流程的再造和優(yōu)化提升管理效能；對(duì)學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)完成率和廉潔建設(shè)的考核使得黨務(wù)工作和職工薪酬掛鉤，推進(jìn)了醫(yī)院的黨建工作；預(yù)算執(zhí)行率的考核動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)算的使用，促使科室的預(yù)算管理規(guī)范可控。

績(jī)效考核的結(jié)果還是構(gòu)建醫(yī)院專業(yè)人才庫(kù)的重要資料。通過分析績(jī)效考核的結(jié)果，可以得到個(gè)人對(duì)科室的貢獻(xiàn)程度、工作目標(biāo)的完成度、個(gè)人的技術(shù)能力、個(gè)人的管理能力等各方面的信息。人力資源部門要注意收集積累這些信息，形成職能部門專業(yè)人才的信息庫(kù)，結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)，對(duì)未來一定時(shí)間內(nèi)的職能部門人員配置做出戰(zhàn)略性安排。

4.3 充分發(fā)揮溝通作用

溝通貫穿于組織管理活動(dòng)的整個(gè)過程，是實(shí)現(xiàn)計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制的重要方法和途徑。充分有效的溝通在職能部門的績(jī)效改革中顯得更加重要。醫(yī)院職能部門長(zhǎng)期以來適應(yīng)了平均主義的分配思想，改革帶來的以崗位為中心的轉(zhuǎn)變對(duì)一些年紀(jì)較大的員工來說造成了一定的思想沖擊，如果不能科學(xué)核定每個(gè)崗位的價(jià)值則極易滋生矛盾。為了保障RBRVS考核體系的順利實(shí)施，醫(yī)院前期多次召集各部門協(xié)商會(huì)議，制定初步的改革方案，反饋考核結(jié)果，收集各部門意見，對(duì)集中反映的問題逐一分析，直到達(dá)成共識(shí)。注重溝通技巧，考核者和被考核者利用非正式溝通的機(jī)會(huì)，在非工作時(shí)間進(jìn)行溝通，減輕被考核者的心理壓力，傾聽他們的實(shí)際困難。

在績(jī)效評(píng)價(jià)過程中，要堅(jiān)持實(shí)事求是、堅(jiān)持互相信任，考核者和被考核者之間進(jìn)行坦誠(chéng)有效的溝通。對(duì)考核結(jié)果不理想的人員和科室，要督導(dǎo)其及時(shí)制定改進(jìn)方案，批評(píng)時(shí)既要有理有據(jù)又要注意方式技巧，讓被考核者信服。注意正激勵(lì)和負(fù)激勵(lì)相結(jié)合，對(duì)考核結(jié)果優(yōu)異的部門和個(gè)人給予肯定和表彰。

5 結(jié)論

RBRVS理論為科學(xué)核定職能部門崗位風(fēng)險(xiǎn)和崗位系數(shù)提供了重要思路。在實(shí)施過程中，要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和外部環(huán)境的改變，及時(shí)調(diào)整策略，對(duì)職能部門進(jìn)行正向引導(dǎo)和激勵(lì)，實(shí)現(xiàn)城市公立醫(yī)院改革目標(biāo)。在對(duì)本次改革的人員滿意度分析中，發(fā)現(xiàn)少數(shù)科室二次分配方案的滿意度較低，這說明改革造成的收入差異對(duì)部分員工來說是一種思想沖擊。后續(xù)研究可充分考慮不同崗位人員對(duì)改革接受程度不同的問題，針對(duì)后勤部門工勤崗位等接受度相對(duì)較低的人員，可采取分步實(shí)施的辦法避免人員矛盾，促使人員意見統(tǒng)一，保障改革順利進(jìn)行。