陳春梅，王彥鳳，蔡 軍，朱 益， 朱有為， 莊文旭 ，張偉波

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海，200030

我國(guó)各類精神疾病患者總數(shù)達(dá)1億以上，其中包括1600多萬(wàn)嚴(yán)重精神障礙患者， 2020年我國(guó)精神疾病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)的1/4[1]。絕大多數(shù)精神障礙患者生活在社區(qū)，很多人無(wú)法融入家庭和社會(huì)。自20世紀(jì)50年代開(kāi)始，西方國(guó)家開(kāi)始重視精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)[2]，現(xiàn)在已具有專門(mén)的社區(qū)康復(fù)服務(wù)組織和專業(yè)人才，擁有完整的社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系，為社區(qū)康復(fù)服務(wù)提供有力的保障[3- 4]?！吨泄仓醒?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確指出，社區(qū)康復(fù)服務(wù)是精神障礙患者恢復(fù)自理能力的重要途徑，加快精神障礙患者社區(qū)康復(fù)的發(fā)展，是落實(shí)“健康中國(guó)2030” 規(guī)劃綱要，努力實(shí)現(xiàn)“全民康復(fù)服務(wù)”的重要舉措。目前我國(guó)社區(qū)精神康復(fù)工作處于初級(jí)探索階段，各項(xiàng)服務(wù)還比較落后，不夠健全[5]，構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)模式具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。在中國(guó)殘聯(lián)和財(cái)政部“陽(yáng)光家園計(jì)劃”的驅(qū)動(dòng)下，上海市殘聯(lián)協(xié)同衛(wèi)生部門(mén)于2009- 2010年在全市各個(gè)街鎮(zhèn)組建了規(guī)?；Ⅲw系化的社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)211家，統(tǒng)一命名為“陽(yáng)光心園”，將其作為專門(mén)面向有康復(fù)需求、病情相對(duì)穩(wěn)定的精神障礙患者的日間康復(fù)機(jī)構(gòu)。為減輕患者的病恥感和歧視感覺(jué)，接受陽(yáng)光心園康復(fù)服務(wù)的精神障礙患者稱為學(xué)員。本研究旨在了解上海市社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)資源與服務(wù)現(xiàn)狀，為政府部門(mén)制訂相關(guān)政策提供依據(jù)和建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)全市211家陽(yáng)光心園進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷211份，回收211份，有效回收率100.00%。按照各區(qū)人口比例，通過(guò)方便抽樣法在接受陽(yáng)光心園康復(fù)服務(wù)的學(xué)員中選擇302人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷302份，有效回收301份，有效回收率99.67%。

1.2 研究方法

參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)民政、殘聯(lián)社會(huì)學(xué)專家和精神康復(fù)專家開(kāi)展多輪咨詢后擬定調(diào)查問(wèn)卷初稿，經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查后初稿完善調(diào)查內(nèi)容，形成“上海市陽(yáng)光心園機(jī)構(gòu)調(diào)查表”和“上海市陽(yáng)光心園學(xué)員康復(fù)服務(wù)調(diào)查表”，調(diào)查的主要內(nèi)容包括人力資源、經(jīng)費(fèi)來(lái)源、康復(fù)服務(wù)提供、服務(wù)重要性和滿意度等。問(wèn)卷調(diào)查由上海市疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心于2019年2月組織實(shí)施，16個(gè)區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心人員負(fù)責(zé)向轄區(qū)內(nèi)所有陽(yáng)光心園及選定的學(xué)員發(fā)放問(wèn)卷、指導(dǎo)填寫(xiě)并回收問(wèn)卷。上海市各區(qū)行政區(qū)面積數(shù)據(jù)來(lái)自2018年《上海統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)變量進(jìn)行描述性分析，具體形式包括頻數(shù)和構(gòu)成比，康復(fù)患者入園率采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 上海市社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)基本情況

全市共有211家陽(yáng)光心園，工作人員474名，持精神殘疾證書(shū)的患者有47969人，接受陽(yáng)光心園服務(wù)的學(xué)員4254人，入園率為8.87%，每位工作人員平均服務(wù)8.97名學(xué)員。中心城區(qū)每平方公里有0.54名工作人員，高于近郊的0.07名和遠(yuǎn)郊的0.04名，但是學(xué)員入園率(7.08%)低于近郊、遠(yuǎn)郊(8.78%、12.89%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=263.18，P<0.005)。見(jiàn)表1。

2.2 社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)來(lái)源

陽(yáng)光心園經(jīng)費(fèi)來(lái)源于政府撥款、項(xiàng)目資助、慈善資助、工療收入及其他。從2011年到2018年，陽(yáng)光心園經(jīng)費(fèi)從1665.1萬(wàn)元增長(zhǎng)到2451.3萬(wàn)元，政府撥款占比從86.22%提高到97.57%，項(xiàng)目資助、慈善資助分別從4.70%、0.95%下降到0.79%和0.10%。見(jiàn)表2。

2.3 社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)人力資源情況

陽(yáng)光心園有行政管理人員214人(45.15%)，康復(fù)技術(shù)人員260名(54.85%)。專職工作人員415人(87.55%)，兼職工作人員59人(12.45%)。見(jiàn)表3。

表1 上海市社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)基本情況

表2 上海市社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)來(lái)源情況

表3 上海市社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)人力資源情況 n(%)

2.4 社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)服務(wù)現(xiàn)狀

陽(yáng)光心園為學(xué)員提供了30項(xiàng)康復(fù)服務(wù)，其中住宿服務(wù)、緊急服務(wù)、職業(yè)康復(fù)等14項(xiàng)服務(wù)利用率低于20%，未在表中列出。服務(wù)利用率排在前3位的是精神科藥物管理(83.39%)、殘疾人生活保障金(64.12%)和家庭與社區(qū)康復(fù)(59.47%)。學(xué)員認(rèn)為最重要的前3位康復(fù)服務(wù)是精神科藥物管理(87.38%)、殘疾人生活保障金(80.07%)和綜合性援助(74.09%)；滿意度排在前3位的服務(wù)是精神科藥物管理(84.46%)、精神科注射藥物(82.14%)、身心運(yùn)動(dòng)(81.43%)。學(xué)員了解陽(yáng)光心園的主要途徑是社區(qū)宣傳(46.4%)和醫(yī)生告知(42.4%)?？傮w來(lái)說(shuō)，74人(24.5%)認(rèn)為社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)陽(yáng)光心園康復(fù)效果好，148人(49.0%)認(rèn)為較好，67人(22.2%)認(rèn)為效果一般，還有13人(4.3%)認(rèn)為沒(méi)有效果。中止陽(yáng)光心園服務(wù)的有77人(25.5%)，中止的主要原因依次是服務(wù)內(nèi)容不合心意(21，27.27%)，超齡(15，19.48%)，路途遙遠(yuǎn)(13，16.88%)，已有其他安排(13，16.88%)，已恢復(fù)至較好狀態(tài)(10，12.99%)。見(jiàn)表4。

表4 社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)情況 n(%)

3 討論

3.1 政府對(duì)社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)的投入逐年增加，但仍然不足

《2018年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 的6.4%，精神衛(wèi)生專項(xiàng)預(yù)算僅占衛(wèi)生總預(yù)算的2.43%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的6%-10%，和國(guó)民經(jīng)濟(jì)收入及社會(huì)發(fā)展水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不相稱。陽(yáng)光心園是上海市專門(mén)建設(shè)用來(lái)滿足精神障礙患者康復(fù)需求的社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)，其資金主要來(lái)源于國(guó)家及地方政府的財(cái)政投入，近年來(lái)投入費(fèi)用逐年增加，但是在基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配的過(guò)程中，由于長(zhǎng)期存在的習(xí)慣性差異、政府各級(jí)部門(mén)對(duì)不同項(xiàng)目重視程度的差異、體制與制度等方面的內(nèi)在阻礙因素等原因，存在著經(jīng)費(fèi)不良傾斜的現(xiàn)象。深圳市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)分配測(cè)算結(jié)果顯示，慢性病患者健康管理高達(dá)20.4%，精神疾病患者管理只有2.1%，社區(qū)康復(fù)僅占1.1%[6]，由此可見(jiàn)，能分配到社區(qū)精神康復(fù)的經(jīng)費(fèi)更是少之又少，無(wú)法保證學(xué)員得到足夠的精神康復(fù)服務(wù)，康復(fù)效果受到制約，威脅著社區(qū)的公共安全。

3.2 上海市社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)人力資源匱乏，素質(zhì)較低

陽(yáng)光心園中工作人員主要分為行政管理人員和康復(fù)技術(shù)人員兩種，行政管理人員負(fù)責(zé)心園運(yùn)轉(zhuǎn)的各項(xiàng)日常事務(wù)，康復(fù)技術(shù)人員負(fù)責(zé)為學(xué)員提供專業(yè)、系統(tǒng)的精神康復(fù)服務(wù)，心園內(nèi)學(xué)員和工作人員比例達(dá)到《示范型陽(yáng)光心園建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》中的10:1的人員配比要求，但存在區(qū)域差異，而且工作人員性別比例失衡，女性占72.78%，這和上海市社區(qū)精神衛(wèi)生防治人員的分布特點(diǎn)相一致[7]。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)陽(yáng)光心園工作人員學(xué)歷偏低，年齡偏大，不同于北京市康復(fù)治療從業(yè)人員中本科學(xué)歷占68.52%、30歲以下占57.17%的情況[8]，更加凸顯出上海市社區(qū)精神康復(fù)人力資源面臨的困難局面：專業(yè)人才業(yè)務(wù)素質(zhì)較低、后繼乏人。這種狀況可能與社區(qū)精神康復(fù)工作人員薪資待遇低，晉升機(jī)制不完善，還時(shí)常面臨被精神障礙患者傷害的風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)，人員流失情況不容樂(lè)觀。若不及時(shí)改善人力資源的現(xiàn)狀，社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)的健康發(fā)展將受到嚴(yán)重掣肘[9]。

3.3 上海市社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)不斷發(fā)展，部分服務(wù)利用率不高

2017年民政部聯(lián)合多部門(mén)發(fā)布《關(guān)于加快精神疾病社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》，要求到2025年基本建立以家庭為基礎(chǔ)、各組織機(jī)構(gòu)支持的，社會(huì)化、全面性和開(kāi)放性的社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系。調(diào)查發(fā)現(xiàn)上海市持精神殘疾證的患者接受社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的比例僅為8.87%，其余只能接受比較簡(jiǎn)單的居家康復(fù)服務(wù)。目前國(guó)內(nèi)社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)仍局限于對(duì)病人的管理，而非服務(wù)，各地實(shí)踐情況不一[10]，由于政策、資金的支持力度差異，有些地區(qū)還處于空白。馮瑤瑤等研究發(fā)現(xiàn)大部分精神疾病患者愿意接受康復(fù)治療，但事實(shí)上只有少部分接受過(guò)康復(fù)治療[11]。相對(duì)其他省市，上海市社區(qū)精神康復(fù)工作發(fā)展較為成熟，基本形成了有效的工作機(jī)制[12]。李衡對(duì)177篇社區(qū)精神康復(fù)療法文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)藥物療法是社區(qū)康復(fù)治療中最主要的一種方法[13]。本次調(diào)查中，受調(diào)查患者認(rèn)為最重要、接受過(guò)最多、滿意度最高的服務(wù)都是精神科藥物管理，這和李衡的調(diào)查結(jié)果一致。陽(yáng)光心園提供了共計(jì)30項(xiàng)康復(fù)服務(wù)，但是利用率超過(guò)50%的只有4項(xiàng)，而住宿服務(wù)、緊急服務(wù)、職業(yè)康復(fù)等14項(xiàng)康復(fù)服務(wù)的利用率低于20%。既往研究顯示，在藥物治療基礎(chǔ)上，給予精神疾病患者相關(guān)的健康知識(shí)、有力的社會(huì)支持體系和定期的隨訪監(jiān)測(cè)，對(duì)其社會(huì)功能的恢復(fù)效果好于單純的藥物治療，能夠幫助其實(shí)現(xiàn)社會(huì)再融入[14-17]。整體而言，當(dāng)前社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的治療模式依然較為單一，以藥物治療為主，心理康復(fù)服務(wù)、社交能力培養(yǎng)以及職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)等服務(wù)仍很短缺。

綜上所述，政府應(yīng)進(jìn)一步重視社區(qū)精神康復(fù)工作，加大投入，逐步完善社區(qū)康復(fù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，健全多元化籌資機(jī)制，改善精神康復(fù)服務(wù)人員薪資待遇和發(fā)展空間；開(kāi)展技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技能和服務(wù)能力，培養(yǎng)專業(yè)精神衛(wèi)生社工師，充實(shí)社區(qū)精神康復(fù)人才隊(duì)伍，提升精神康復(fù)服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，為精神障礙患者在社區(qū)康復(fù)提供保障和支撐。