丁玉梅，李蜀鄂，于 然，吳 軻

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院口腔科，湖北武漢，430022；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北武漢，430022

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)終身教育體系中承前啟后的關(guān)鍵階段，更是我國(guó)醫(yī)療體制改革的重要舉措之一[1]?？谇蛔≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)可進(jìn)一步提高學(xué)員理論認(rèn)知和臨床操作等綜合能力，是成為獨(dú)立口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師的必要步驟。在傳統(tǒng)培訓(xùn)模式中，學(xué)員處于被動(dòng)接受的位置，難以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，從而影響其對(duì)知識(shí)的記憶效果和理解掌握能力。病例導(dǎo)入式教學(xué)法(Case Based Study，CBS)的應(yīng)用對(duì)于住院醫(yī)師培訓(xùn)中遇到的問(wèn)題有了較為合理的解決。CBS在20世紀(jì)末由美國(guó)哈佛商學(xué)院提出，后被廣泛應(yīng)用于法律、醫(yī)學(xué)、金融等學(xué)科的教學(xué)中，是在實(shí)際案例基礎(chǔ)上，由學(xué)員自主查閱文獻(xiàn)并承擔(dān)授課任務(wù)、老師做引導(dǎo)總結(jié)的一種開(kāi)放式教學(xué)模式[2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些高校開(kāi)始嘗試將CBS引入醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域[3]，側(cè)重對(duì)臨床真實(shí)病例的分析，目的是逐步培養(yǎng)學(xué)生臨床思維。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，CBS在多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科的教學(xué)實(shí)踐中取得了良好效果[3]，但是在口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究較少。本研究針對(duì)以往教學(xué)中規(guī)培學(xué)員普遍存在的病例綜合分析能力弱的現(xiàn)象，將CBS模式融入傳統(tǒng)教學(xué)實(shí)踐中，探索該教學(xué)方法在武漢市某醫(yī)院口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用及效果。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年7月-2019年7月在武漢市某醫(yī)院接受口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的120名學(xué)員作為研究對(duì)象，隨機(jī)納入實(shí)驗(yàn)組(CBS+傳統(tǒng)教學(xué)模式)和對(duì)照組(傳統(tǒng)教學(xué)模式)，每組各60人。2組學(xué)員在學(xué)歷、生源、性別、年齡、既往成績(jī)等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) 。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)方法。所有口腔規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)課時(shí)數(shù)相同，帶教老師均為醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的老師，并接受相關(guān)教學(xué)方法的統(tǒng)一培訓(xùn)，學(xué)員期末考試采用相同的試卷。對(duì)照組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，由帶教老師對(duì)口腔理論知識(shí)和臨床操作技術(shù)要點(diǎn)做統(tǒng)一講解，分析臨床病例，學(xué)員觀察并模仿學(xué)習(xí)帶教老師。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員除傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式外，還需承擔(dān)PPT形式的病例討論講課任務(wù)。由帶教老師給出1個(gè)治療前的真實(shí)典型病例，病種為口腔規(guī)培教學(xué)大綱要求掌握和熟悉的病種，講課學(xué)員自行查閱資料并制定診療計(jì)劃，制作PPT，進(jìn)行理論形式的授課。該學(xué)員授課完成后，全部學(xué)員均參與病例討論，最后由帶教老師對(duì)整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行指正、總結(jié)，解答學(xué)員提出的疑問(wèn)并強(qiáng)調(diào)病例的關(guān)鍵問(wèn)題。對(duì)照組學(xué)員無(wú)需授課，所有學(xué)員均參加聽(tīng)課，學(xué)習(xí)頻率每周1次。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法。①理論考試。學(xué)習(xí)結(jié)束后對(duì)所有口腔規(guī)培學(xué)員統(tǒng)一進(jìn)行理論考核，2組學(xué)員采用相同試卷，考試地點(diǎn)相同?？荚嚥捎瞄]卷形式，題型20%為單項(xiàng)選擇題，20%為名詞解釋題，30%為簡(jiǎn)答題，30%為病例分析題，共計(jì)100分。試卷由指定的2名帶教老師評(píng)閱。

②口腔臨床技能考核。學(xué)習(xí)結(jié)束后對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行臨床操作技能考核，包括活動(dòng)義齒模型制取、全冠牙體預(yù)備、可摘局部義齒設(shè)計(jì)3部分，其中活動(dòng)義齒模型制取30分，全冠牙體預(yù)備30分，可摘局部義齒設(shè)計(jì)40分，共計(jì)100分。考核由指定的2名帶教老師打分。

③期末總評(píng)成績(jī)。期末總評(píng)分?jǐn)?shù)采用百分制，由學(xué)員考勤(占比10%)、臨床技能考核(占比30%)、理論考試(占比60%) 3部分組成，進(jìn)行量化打分以確保評(píng)價(jià)的客觀公正。

④主觀評(píng)價(jià)。包括帶教老師評(píng)價(jià)和學(xué)員評(píng)價(jià)2部分。帶教老師對(duì)2組學(xué)員進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，滿分100分，由理論分析能力、口腔臨床操作能力、醫(yī)患交流、病例書(shū)寫(xiě)4部分組成，每項(xiàng)25分，對(duì)2組學(xué)員各取其平均分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用不記名問(wèn)卷調(diào)查方式了解實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)CBS教學(xué)模式的評(píng)價(jià)，包括對(duì)學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)興趣、歸納總結(jié)能力、查閱文獻(xiàn)等的主觀感受，分“是、一般、否”3個(gè)級(jí)別，根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)各級(jí)別學(xué)員占總?cè)藬?shù)百分率。共發(fā)放問(wèn)卷60份，回收有效問(wèn)卷60份，問(wèn)卷有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考試成績(jī)

2組口腔規(guī)培學(xué)員理論考試成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組平均成績(jī)和及格率均顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 口腔臨床技能考核成績(jī)

實(shí)驗(yàn)組口腔規(guī)培學(xué)員在活動(dòng)義齒模型制取、全冠牙體預(yù)備、可摘局部義齒設(shè)計(jì)3部分的得分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組理論成績(jī)分析(n=60)

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組臨床技能考核成績(jī)分析

2.3 期末總評(píng)成績(jī)

2組學(xué)員期末總評(píng)成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組平均成績(jī)高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。對(duì)照組學(xué)員70分以上者48人，占80.00%; 實(shí)驗(yàn)組51人，占85.00%。對(duì)照組學(xué)員不及格人數(shù)4人，占6.67%；實(shí)驗(yàn)組2人，占3.33%。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組期末總評(píng)成績(jī)分布 n(%)

2.4 主觀評(píng)價(jià)

帶教老師對(duì)2組學(xué)員在理論分析能力、口腔臨床操作能力、醫(yī)患交流等方面的評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，但對(duì)病例書(shū)寫(xiě)的評(píng)價(jià)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 帶教老師對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)員評(píng)價(jià)分析

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)于CBS教學(xué)模式持肯定態(tài)度，86.67%的學(xué)員贊同CBS教學(xué)模式，81.67%的學(xué)員認(rèn)為可以提高學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，71.67%的學(xué)員認(rèn)為能提高學(xué)習(xí)效率，80.00%的學(xué)員認(rèn)為能幫助其培養(yǎng)口腔臨床操作能力，認(rèn)為有助于思考理解知識(shí)點(diǎn)、提高歸納總結(jié)能力、提高文獻(xiàn)查閱能力的學(xué)員比例分別高達(dá)86.67%、75.00%、88.33%，85.00%的學(xué)員希望推廣此教學(xué)模式。見(jiàn)表5。

表5 口腔規(guī)培學(xué)員對(duì)CBS融入傳統(tǒng)教學(xué)模式的反饋 n(%)

3 討論

3.1 CBS融入傳統(tǒng)教學(xué)模式有助于提高口腔規(guī)培學(xué)員理論知識(shí)水平

結(jié)果表明，口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組的理論考試成績(jī)(85.69 ± 2. 31)分、期末總評(píng)平均成績(jī)(86.19 ± 1. 82)分均顯著高于對(duì)照組的(79.33 ± 3.30)分、(78.20 ± 1. 14)分?？谇粚W(xué)科理論知識(shí)零碎，大量知識(shí)點(diǎn)需要背誦，對(duì)記憶要求極高，需要反復(fù)強(qiáng)化復(fù)習(xí)。針對(duì)規(guī)培教學(xué)大綱，精心挑選全口義齒、種植義齒、可摘局部義齒、固定橋修復(fù)等口腔科學(xué)重要內(nèi)容相關(guān)病例，根據(jù)擬授課學(xué)員的實(shí)際情況和水平，對(duì)病例做適當(dāng)加工修改。病例導(dǎo)入式教學(xué)以病例為中心，并根據(jù)病案提出相關(guān)問(wèn)題，啟發(fā)學(xué)員積極思考和分析，訓(xùn)練其案例分析能力，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣[4]。由此可見(jiàn)，CBS教學(xué)法可顯著提高口腔科住院醫(yī)師理論知識(shí)水平。實(shí)驗(yàn)組口腔規(guī)培學(xué)員接受授課任務(wù)后，承受知識(shí)講授的壓力，需要全面、透徹理解和掌握所涉及的理論知識(shí)，要求較對(duì)照組明顯提高，壓力轉(zhuǎn)化成學(xué)習(xí)的動(dòng)力。引入CBS教學(xué)模式，能幫助學(xué)員有效復(fù)習(xí)，把零碎知識(shí)串成整體，加深對(duì)所學(xué)書(shū)本知識(shí)的全面理解，同時(shí)也激發(fā)對(duì)書(shū)本外知識(shí)的探索，從而促進(jìn)學(xué)員理論知識(shí)水平的提高。

3.2 CBS融入傳統(tǒng)教學(xué)模式有助于提高口腔規(guī)培學(xué)員臨床操作技能

教育部和原衛(wèi)生部2012年聯(lián)合頒發(fā)的《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見(jiàn)》明確指出，要大力推進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)能力建設(shè)。因此，提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力成為近年來(lái)探索的熱點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組的理論分析、口腔臨床操作、醫(yī)患交流能力評(píng)價(jià)得分均顯著高于對(duì)照組。口腔醫(yī)學(xué)是一門(mén)對(duì)動(dòng)手能力要求極高的學(xué)科，而熟練正確的臨床操作需要理論知識(shí)指導(dǎo)[5]。在CBS融入傳統(tǒng)教學(xué)模式下，實(shí)驗(yàn)組口腔規(guī)培學(xué)員除了接受和對(duì)照組學(xué)員一樣的培訓(xùn)外，還要獨(dú)立完成授課病例的臨床治療方案、操作注意事項(xiàng)等，這個(gè)過(guò)程充分鍛煉了學(xué)員獨(dú)立思考診治病人的能力，也使學(xué)員對(duì)口腔疾病的了解更加全面、透徹，明白口腔臨床操作中的具體要求，比如制取模型時(shí)托盤(pán)和模型材料選擇、全冠牙體預(yù)備中車針的使用、可摘局部義齒的設(shè)計(jì)原則等，不僅有利于學(xué)員在口腔臨床操作時(shí)更注意細(xì)節(jié)，也是充實(shí)學(xué)員理論分析能力的關(guān)鍵步驟。CBS教學(xué)模式關(guān)注病例診療的完整性和規(guī)范性，改善了傳統(tǒng)教學(xué)中重理論輕操作的缺點(diǎn)，極大提高了口腔規(guī)培學(xué)員的臨床操作技能。

3.3 口腔規(guī)培學(xué)員對(duì)CBS融入傳統(tǒng)教學(xué)模式高度肯定

在醫(yī)教改革的大環(huán)境下，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的綜合能力提出更高要求。大量醫(yī)學(xué)教學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，CBS教學(xué)模式可多方面促進(jìn)學(xué)生綜合能力的提升[6-7]。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組口腔規(guī)培學(xué)員對(duì)CBS融入傳統(tǒng)教學(xué)模式持肯定態(tài)度，認(rèn)為其可以提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，能幫助培養(yǎng)口腔臨床操作能力，有助于思考理解知識(shí)點(diǎn)、提高文獻(xiàn)查閱能力等。傳統(tǒng)教學(xué)模式中，學(xué)生更多是知識(shí)的被動(dòng)接受者，對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程主動(dòng)參與度低，這樣的教學(xué)方式較難獲得學(xué)生的認(rèn)同感，也無(wú)法滿足當(dāng)代社會(huì)對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)的高要求。而CBS教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)教學(xué)的固定思考模式，與臨床緊密結(jié)合，要求學(xué)生不僅掌握知識(shí)，還要具有綜合分析能力，這與素質(zhì)教育的精神一致。病例導(dǎo)入式教學(xué)的案例并不完全是課本上的內(nèi)容，相反，其需要參考的相關(guān)知識(shí)通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出教科書(shū)的范圍[8]。學(xué)生不只是簡(jiǎn)單地學(xué)習(xí)課本上的知識(shí)，還要針對(duì)課本知識(shí)提出問(wèn)題，思考問(wèn)題，帶著思考去閱讀文獻(xiàn)及相關(guān)書(shū)籍。這將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)，有利于學(xué)生更好地理解和掌握知識(shí)[9]。CBS教學(xué)模式能夠?yàn)閷W(xué)生提供良好的展示平臺(tái)，使學(xué)生成為自主學(xué)習(xí)的主導(dǎo)者和創(chuàng)造者，心理會(huì)發(fā)生極大變化，這有利于全面提高其學(xué)習(xí)興趣、效率，以及歸納總結(jié)等綜合能力。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組口腔規(guī)培學(xué)員獨(dú)立完成文獻(xiàn)查閱總結(jié)，自己設(shè)計(jì)授課內(nèi)容，在準(zhǔn)備過(guò)程中如有疑問(wèn)，可及時(shí)向老師請(qǐng)教，和老師間形成良性反饋。CBS和口腔傳統(tǒng)教學(xué)模式相輔相成，相互補(bǔ)充，取得了師生均滿意的教學(xué)效果。

4 結(jié)論

CBS教學(xué)作為口腔傳統(tǒng)教學(xué)的有力補(bǔ)充，能有效培養(yǎng)學(xué)生，優(yōu)化教學(xué)質(zhì)量。這種教學(xué)方法的實(shí)施, 能更好地滿足《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號(hào))所提出的“培養(yǎng)一支高素質(zhì)的臨床醫(yī)師隊(duì)伍”的要求，值得在口腔規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中進(jìn)一步推廣。