凡玉杰, 由 由, 李 峰, 陳 娟, 王維民

1北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100191；2北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究所，北京，100191

臨床醫(yī)學(xué)的基本能力是指醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)該具備的基本理論、知識(shí)、素質(zhì)和技能等，包括理解和體現(xiàn)職業(yè)道德的能力、信息收集與處理能力、醫(yī)患溝通與交流能力、批判性思維能力、終身學(xué)習(xí)能力等[1]。這些基本能力是做好臨床工作的需要、正確決策的基礎(chǔ)和提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，也是評(píng)估醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式往往注重傳授專業(yè)知識(shí)而忽視基本能力的培養(yǎng)，不符合醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)。因此，對(duì)醫(yī)學(xué)人才基本能力的培養(yǎng)成為目前醫(yī)學(xué)教育改革的關(guān)注點(diǎn)之一。近年來(lái)，將PBL(Problem-Based Learning)教學(xué)引入醫(yī)學(xué)課程，成為國(guó)內(nèi)不少醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)教育改革的重要手段。PBL教學(xué)是以學(xué)生為中心，通過(guò)教師引導(dǎo)，學(xué)生自主探索的學(xué)習(xí)，被認(rèn)為在批判性思維、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、團(tuán)隊(duì)合作、交流表達(dá)等基本能力培養(yǎng)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式[2-3]。按照學(xué)生投入理論，學(xué)生的學(xué)習(xí)收獲與學(xué)生投入密切相關(guān)，學(xué)生投入對(duì)學(xué)業(yè)成績(jī)的正向作用在大量研究中得到證實(shí)[4-5]。本研究探索在PBL情境下，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生投入對(duì)其基本能力收獲的影響，為提升PBL教學(xué)質(zhì)量提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

北京市某醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在基礎(chǔ)階段第三學(xué)年采用以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教育模式，結(jié)合臨床設(shè)計(jì)的18個(gè)案例組成PBL教學(xué)。本研究選擇該校2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共240名學(xué)生作為研究對(duì)象，其中五年制學(xué)生142名，八年制學(xué)生98名。不同學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)PBL課程學(xué)時(shí)數(shù)和教學(xué)要求完全相同。通過(guò)問(wèn)卷星在線開(kāi)展調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷240份，收回有效問(wèn)卷174份，有效問(wèn)卷回收率為72.5%。通過(guò)對(duì)納入研究的調(diào)查對(duì)象和2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全體學(xué)生進(jìn)行性別和學(xué)制分布的檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)二者并無(wú)顯著差異，表明調(diào)查樣本代表性較好。

1.2 研究方法

全美大學(xué)生學(xué)習(xí)投入度調(diào)查(National Survey of Student Engagement，NSSE)是基于學(xué)生學(xué)習(xí)和發(fā)展教育理論[6]，注重學(xué)生投入和學(xué)習(xí)收獲的本科教學(xué)質(zhì)量評(píng)估工具。本研究在借鑒NSSE調(diào)查問(wèn)卷的基礎(chǔ)上編制《北京市某醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)狀況調(diào)查問(wèn)卷》。問(wèn)卷主要包括學(xué)生個(gè)體特征、家庭背景、學(xué)生投入和PBL課程基本能力收獲等部分。學(xué)生投入從行為、認(rèn)知和情感3個(gè)方面測(cè)量[7]。行為投入主要測(cè)量學(xué)生PBL課程課前預(yù)習(xí)、課堂參與的程度和課余學(xué)習(xí)、科研和娛樂(lè)活動(dòng)等的投入，以每周在相應(yīng)活動(dòng)上投入的時(shí)間作為測(cè)量指標(biāo)。情感投入和認(rèn)知投入不宜直接測(cè)量，采用5點(diǎn)計(jì)分法，分為“非常不同意”、“比較不同意”、“一般”、“比較同意”、“非常同意”5個(gè)等級(jí)。情感投入只包含1個(gè)因子，認(rèn)知投入則包括學(xué)生的認(rèn)知策略和元認(rèn)知策略2個(gè)因子。根據(jù)因子分析結(jié)果(RMSEA=0.08、RMR=0.05、CFI=0.94)，可知問(wèn)卷有良好的結(jié)構(gòu)效度。問(wèn)卷的Cronbach's alpha為0.87，各因子的Cronbach's alpha在0.67-0.90之間，說(shuō)明問(wèn)卷有良好的信度。PBL課程收獲主要測(cè)量學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、資料收集、資料分析、團(tuán)隊(duì)合作、交流表達(dá)、創(chuàng)新、批判性思維等8個(gè)方面的基本能力，分為10個(gè)等級(jí)，計(jì)為1-10分，得分越高表示收獲越大。除了上述變量之外，還從學(xué)校教務(wù)系統(tǒng)中獲取基礎(chǔ)階段專業(yè)課考試成績(jī)，綜合上述變量分析影響PBL課程基本能力收獲的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。PBL基本能力收獲的影響因素分析使用有序logistic回歸,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查對(duì)象中，女生占53.45%，五年制學(xué)生占54.02%，27.59%的學(xué)生來(lái)自獨(dú)生子女家庭。見(jiàn)表1。在調(diào)查對(duì)象對(duì)基本能力收獲的評(píng)價(jià)上，資料收集(7.34±2.05)、資料分析(6.21±2.28)、交流表達(dá)(6.21±2.18)、解決問(wèn)題(5.93±2.26)、團(tuán)隊(duì)合作(5.52±2.47)、批判性思維(5.51±2.35)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題(5.23±2.36)、創(chuàng)新(4.74±2.44)等8個(gè)方面能力上的評(píng)分依次遞減。

2.2 PBL學(xué)習(xí)收獲影響因素分析

有序logistic回歸中有顯著意義的影響因素見(jiàn)表2。盡管基本能力8個(gè)方面得分的影響因素并不完全相同，但是學(xué)生投入仍然顯著影響基本能力的收獲。以解決問(wèn)題能力為例，該評(píng)分受到性別、專業(yè)課考試成績(jī)、學(xué)習(xí)過(guò)程中的情感投入、認(rèn)知策略運(yùn)用、課前預(yù)習(xí)程度和課堂參與程度的影響。男生對(duì)提高解決問(wèn)題能力的評(píng)價(jià)高于女生(OR=1.90，P=0.04)；專業(yè)課成績(jī)好的學(xué)生對(duì)提高解決問(wèn)題能力的評(píng)價(jià)低于專業(yè)成績(jī)一般的學(xué)生(OR=0.96，P=0.04)；情感投入、認(rèn)知策略、課前預(yù)習(xí)、課堂參與程度對(duì)提高解決問(wèn)題能力均有正向影響。從標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)來(lái)看，學(xué)生課堂參與的影響最大，其次為課前預(yù)習(xí)程度。

表1 北京市某醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生基本信息 n(%)

表2 北京市某醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)PBL教學(xué)效果影響因素有序logistic回歸分析

表2(續(xù))

3 討論

3.1 PBL課程對(duì)不同方面基本能力收獲的提升程度不同

研究發(fā)現(xiàn)，PBL課程對(duì)基本能力提升程度較高的是資料收集、交流表達(dá)和資料分析能力，提升程度較低的是批判性思維、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和創(chuàng)新能力。PBL教學(xué)的主導(dǎo)思想是以學(xué)生為主體，以教師為引導(dǎo)。學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中處于主動(dòng)地位，即根據(jù)教師的引導(dǎo)主動(dòng)去尋找相關(guān)資料進(jìn)行學(xué)習(xí)，主動(dòng)運(yùn)用所學(xué)知識(shí)去分析問(wèn)題，遇到疑難問(wèn)題需要小組內(nèi)學(xué)生相互交流討論來(lái)解決[8]，這對(duì)學(xué)生資料收集、資料分析和交流表達(dá)能力的提升非常有利。而批判性思維、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和創(chuàng)新能力的提升，除了需要具備扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、掌握一定的方法之外，更重要的是需要培養(yǎng)相應(yīng)的思維意識(shí)和習(xí)慣，而這些意識(shí)和習(xí)慣的培養(yǎng)不是通過(guò)一次性教育或者階段性教育培訓(xùn)就可以完成的，而是需要經(jīng)過(guò)主動(dòng)、自覺(jué)、反復(fù)、長(zhǎng)期的訓(xùn)練，才能逐步提高[1, 9]。

3.2 行為投入是影響PBL課程基本能力收獲的最重要因素

行為投入是學(xué)生參與課內(nèi)外活動(dòng)的行為[10]。本研究中，課堂參與和課前預(yù)習(xí)作為行為投入的兩個(gè)核心變量，其邊際效應(yīng)大于認(rèn)知投入和情感投入。這表明，學(xué)生投入中的行為投入是影響PBL課程基本能力收獲的最重要因素。PBL教學(xué)雖然以學(xué)生參與為主，但是并非所有學(xué)生都能認(rèn)真參與。彭恒等人的研究表明，雖然大部分醫(yī)學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)持肯定態(tài)度[11]，但是仍有不少學(xué)生并不認(rèn)可PBL教學(xué)，其參與程度也較低。Fuller等人研究也發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在課堂上的參與有很大一部分是“假裝參與”[7]。對(duì)于參與度不高或“假裝參與”的醫(yī)學(xué)生，教師應(yīng)該加強(qiáng)督促，推動(dòng)其有效參與課程學(xué)習(xí)。例如教師可以在課堂上巡視，對(duì)于存在學(xué)習(xí)困難的學(xué)生及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，幫助其突破學(xué)習(xí)困難順利進(jìn)行自學(xué)。對(duì)于學(xué)習(xí)不積極的學(xué)生，應(yīng)引導(dǎo)其正確對(duì)待。此外，還可以設(shè)置一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施，對(duì)參與較積極的學(xué)生給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)督促和獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合來(lái)提高學(xué)生參與度，進(jìn)而提高其基本能力收獲。

3.3 激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣有助于更好地發(fā)揮PBL課程的教學(xué)效果

學(xué)生投入中，情感投入指的是學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的情感反應(yīng)，如果沒(méi)有情感的傾注，學(xué)習(xí)對(duì)于學(xué)習(xí)者而言將無(wú)任何吸引力，這樣的學(xué)習(xí)是無(wú)效的[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，情感投入越多的醫(yī)學(xué)生，其基本能力收獲也越多。這一結(jié)果提示保持醫(yī)學(xué)生對(duì)PBL課程興趣度的重要性。醫(yī)學(xué)生是一個(gè)特殊群體，學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)業(yè)繁重，極易產(chǎn)生學(xué)業(yè)倦怠。已有研究表明，醫(yī)學(xué)生隨著PBL課程上課次數(shù)增加而出現(xiàn)學(xué)習(xí)興趣降低的情況[12]。為避免這種情況導(dǎo)致的情感投入降低，建議教師在PBL課堂上通過(guò)多種手段進(jìn)行教學(xué)，如引入可視化教學(xué)、增強(qiáng)互動(dòng)交流等，來(lái)保持醫(yī)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣度，保持學(xué)習(xí)過(guò)程中的情感投入。

3.4 加強(qiáng)認(rèn)知策略的培養(yǎng)有助于提高醫(yī)學(xué)生的基本能力收獲

認(rèn)知策略是一種學(xué)習(xí)策略，是指學(xué)習(xí)者加工信息的一些方法和技術(shù)，主要包括記憶策略、精加工策略和組織策略3個(gè)方面[10]。有關(guān)認(rèn)知策略與PBL學(xué)習(xí)收獲的研究還不太多，而且多集中在對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)的研究方面[13]。本研究顯示認(rèn)知策略與基本能力收獲呈正相關(guān)，說(shuō)明傳授醫(yī)學(xué)生獲取、加工和處理信息的方法有助于提高其基本能力。這一結(jié)果提示PBL教學(xué)中教師應(yīng)掌握認(rèn)知策略教學(xué)的方法，把培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)知策略能力作為一項(xiàng)重要的教學(xué)內(nèi)容貫穿、實(shí)施于教學(xué)活動(dòng)中，以提高學(xué)生的基本能力。而醫(yī)學(xué)生自身也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)認(rèn)知策略的了解，提高認(rèn)知策略的使用能力，進(jìn)而提高基本能力收獲。

3.5 專業(yè)成績(jī)與基本能力收獲負(fù)相關(guān)

本研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)課考試成績(jī)與學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、交流表達(dá)、創(chuàng)新、批判性思維等能力存在負(fù)相關(guān)關(guān)系?？荚嚦煽?jī)?cè)礁叩膶W(xué)生，對(duì)相應(yīng)PBL收獲的評(píng)價(jià)反而越低。這可能是因?yàn)椴煌巳涸趯W(xué)生投入過(guò)程中的關(guān)注點(diǎn)不一樣，考試成績(jī)?cè)礁叩膶W(xué)生，在學(xué)生投入中更關(guān)注知識(shí)點(diǎn)的記憶，而學(xué)習(xí)成績(jī)一般的學(xué)生則更關(guān)注基本能力的提升。有研究表明，PBL在提高學(xué)生解決問(wèn)題能力、培養(yǎng)學(xué)科興趣等方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方式，但在理論知識(shí)掌握上并不具備傳統(tǒng)教學(xué)方式的優(yōu)勢(shì)[14]。事實(shí)上，在傳統(tǒng)教學(xué)方式下，通過(guò)教師的總結(jié)歸納、細(xì)致講解能夠使學(xué)生快速掌握大量系統(tǒng)的理論知識(shí)。相反，PBL將學(xué)習(xí)主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，教師不容易控制學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，導(dǎo)致學(xué)生理論知識(shí)掌握不夠準(zhǔn)確或不夠細(xì)致[15]。為保證學(xué)生在理論知識(shí)掌握方面足夠準(zhǔn)確和細(xì)致，同時(shí)在基本能力上也取得較好的收獲，建議在發(fā)揮PBL教學(xué)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，還應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)方式進(jìn)行教學(xué)。

4 結(jié)論

北京市某醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段融入了PBL教學(xué)方法，PBL對(duì)基本能力不同方面的提升程度存在差異。PBL基本能力收獲受到來(lái)自學(xué)生投入因素的重要影響，尤其是行為投入的影響，建議從加強(qiáng)學(xué)生課前預(yù)習(xí)、課堂參與入手，激發(fā)醫(yī)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的熱情，培養(yǎng)其認(rèn)知策略運(yùn)用能力，以提高PBL教學(xué)效果，培養(yǎng)全面發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)人才。