孫紅林，郭秀梅,2

1 中央民族大學(xué)民族學(xué)與社會(huì)學(xué)學(xué)院，北京，100081; 2 澳大利亞柯廷大學(xué)可持續(xù)發(fā)展政策研究院，柏斯，6845

1 “看病難”與“老干部看病難”

“看病難”始終是政府著力解決的重大民生問題。李克強(qiáng)總理在2018年的政府工作報(bào)告中明確提出要“下大力氣解決群眾看病就醫(yī)難題”，又在2020年的政府工作報(bào)告中強(qiáng)調(diào)“提高基本醫(yī)療服務(wù)水平”，通過實(shí)施“提高城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力”和“推進(jìn)分級(jí)診療”等舉措，著力化解人民群眾看病就醫(yī)需求與醫(yī)療服務(wù)供給之間的矛盾。另一方面，“看病難”現(xiàn)象和問題也隨著社會(huì)主要矛盾的轉(zhuǎn)換而發(fā)生一些新的變化。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主任馬曉偉從“資源的盤活和提升”方面回應(yīng)“看病難”問題[1]，“提升”等表述意味著“看病難”問題存在從“量”轉(zhuǎn)向“質(zhì)”的趨勢(shì)?！翱床‰y”的變化，在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不平衡不充分的發(fā)展中已逐步顯現(xiàn)，但我們對(duì)此還缺少精細(xì)的觀察，尤其是對(duì)特定社會(huì)群體“看病難”問題的把握還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

“看病難”現(xiàn)象除了受到大眾傳媒的關(guān)注外，也不斷激起了學(xué)術(shù)界的討論。有研究者將“看病難”描述為：門診難、住院難、手術(shù)難、停車難等方面，因此“看病難”被解釋為“群眾對(duì)就診感到不方便、不及時(shí)，是供方所提供的醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)條件不適應(yīng)需方就醫(yī)需求”[2]。此外有學(xué)者從時(shí)間角度將“看病難”理解為相關(guān)主體“提高患者就診的麻煩成本來(lái)限制患者的就診時(shí)間”所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)狀況[3]。張錄法等認(rèn)為“看病難”具有絕對(duì)和相對(duì)兩個(gè)層次的內(nèi)涵: 前者是指在就醫(yī)半徑內(nèi)醫(yī)療需求相對(duì)正常，醫(yī)療供給完全或者部分缺乏；后者是指在就醫(yī)半徑內(nèi)總體醫(yī)療服務(wù)的供求基本平衡，但是出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性供需失衡[4]。焦雅輝等認(rèn)為“看病難”是政府投入相對(duì)不足、醫(yī)療資源分布不均、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、醫(yī)療服務(wù)量持續(xù)增長(zhǎng)等多種因素共同導(dǎo)致的“到大醫(yī)院看病難、掛專家號(hào)難、在大醫(yī)院住院難”的社會(huì)現(xiàn)狀[5]。胡善聯(lián)則將“看病難”理解為醫(yī)療資源稀缺以及醫(yī)療機(jī)制的配置錯(cuò)位導(dǎo)致的一種矛盾的社會(huì)現(xiàn)象[6]。而經(jīng)濟(jì)學(xué)研究者直接將“看病難”視為醫(yī)療資源的稀缺及其配置方式的錯(cuò)位現(xiàn)象[7]。蔣文峰等進(jìn)一步指出，“看病難”與“看病貴”問題僅是外在表象，其內(nèi)部癥結(jié)在于供給側(cè)與需求側(cè)的多層次矛盾[8]。可見，學(xué)者們針對(duì)“看病難”問題有不同的描述和思路，但他們往往將“看病難”理解為物質(zhì)性醫(yī)療資源稀缺導(dǎo)致的看病就醫(yī)困難現(xiàn)象，從而在某種程度上遮蔽了由精神文化方面的就醫(yī)需求所導(dǎo)致的另一種“看病難”問題。

其中，老干部這一特殊社會(huì)群體就面臨一種特殊的“看病難”。2014年至今，筆者接觸了多名離退休老干部，發(fā)現(xiàn)一種極為反常的情況——老干部感嘆“看病難”。老干部擁有較為豐裕的醫(yī)療資源，但當(dāng)我們置身于退休老干部的日常，便會(huì)發(fā)現(xiàn)，“看病難”現(xiàn)象同樣是他們生活世界的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)。前述研究的觀察視角和分析框架均難以理解這一矛盾現(xiàn)象，即老干部享有著較之普通民眾明顯豐富的醫(yī)療資源，但卻存在“看病難”的問題。因此，我們應(yīng)當(dāng)追問，老干部們所感受到的“看病難”究竟是怎么回事？這種現(xiàn)象是如何生成的？他們的主觀體驗(yàn)與客觀條件之間存在怎樣的關(guān)系？如何看待這類社會(huì)現(xiàn)象？歸根結(jié)底，我們當(dāng)如何理解老干部“看病難”現(xiàn)象？客位視角的分析顯然難以理解這一特殊現(xiàn)象的生成邏輯，因此本文嘗試采用醫(yī)學(xué)人類學(xué)的民族志方法，通過主位視角對(duì)以患者為主體的看病就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行觀察和解釋。

2 老干部“看病難”現(xiàn)象的個(gè)案介紹

“老干部”這一概念在不同的歷史時(shí)期，所指范圍有所不同。根據(jù)《中共中央組織部關(guān)于加強(qiáng)老干部工作的幾點(diǎn)意見的通知》(組通字〔1978〕40號(hào))，“一般地說，凡是建國(guó)以前參加革命工作的干部，都屬于老干部的范圍。其中包括：第一次國(guó)內(nèi)革命戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的老干部；第二次國(guó)內(nèi)革命戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的老干部；抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的老干部；解放戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的老干部。隨著時(shí)間的推移，老干部這個(gè)概念所指的對(duì)象會(huì)逐漸變化。”本文所謂的老干部，指的是年紀(jì)大的或資格老的國(guó)家干部，他們?cè)趪?guó)家機(jī)關(guān)、軍隊(duì)、人民團(tuán)體中擔(dān)任一定的領(lǐng)導(dǎo)工作或管理工作，離退休后享受較好的醫(yī)療待遇。鑒于老干部擁有較為豐富的醫(yī)療資源，老干部“看病難”就屬于一種極少受到學(xué)界關(guān)注，而普通公眾也難以理解的另類現(xiàn)象。

2.1 案例背景與田野工作

老干部“看病難”難在什么地方，為什么難？筆者從日常生活中接觸到的退休老干部中，逐漸縮小觀察范圍，并最終確定選擇一名副部級(jí)退休老干部為研究對(duì)象。副部級(jí)干部的退休待遇，與正部級(jí)干部的主要差異就是醫(yī)療待遇，與廳級(jí)之間差別并不明顯，因此相對(duì)而言更具代表性。筆者接觸該副部級(jí)老干部“歷老”(化名)已有6年時(shí)間，從2014年至今一直與他保持著密切的聯(lián)系，從時(shí)間上完全覆蓋了他退休時(shí)的“不看病”狀態(tài)到退休后“不斷看病”的狀態(tài)。

歷老今年75歲，退休前系國(guó)家某銀行干部，2009年開始擔(dān)任退休前用于過渡的職務(wù)，2014年正式退休至今。歷老享受國(guó)家副部級(jí)干部的退休待遇，看病時(shí)不用排隊(duì)掛號(hào)，住院也可以享受單間病房，但與正部級(jí)干部直接由醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷不同，副部級(jí)退休干部的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，多了一道周折——要到原單位報(bào)銷。這就已經(jīng)讓歷老感到“難”了：“盡管是公費(fèi)，但相對(duì)來(lái)說，跑來(lái)跑去也麻煩得很，更何況我們老年人身體本來(lái)就不太好。(看病過程)沒少折騰，完全沒有覺得看病是個(gè)容易的事情?！蓖诵莺?，歷老常參加校友聚會(huì)，在參加聚會(huì)的老校友中，不乏離退休的縣處級(jí)和廳局級(jí)干部，他們對(duì)于“看病難”均有同感。

歷老的“看病難”現(xiàn)象與普通群眾的“看病難”問題有所交織而又不同，它超出了基于物質(zhì)性醫(yī)療資源匱乏導(dǎo)致的“看病難”范圍，因此對(duì)這類“看病難”現(xiàn)象的理解，需要從人類學(xué)的主位視角出發(fā)，走進(jìn)老干部豐富的內(nèi)在世界去理解其精神需求、生命觀念和生活閱歷等之間的聯(lián)系。那么，“看病難”對(duì)于老干部而言意味著什么？它與社會(huì)、時(shí)代有何關(guān)聯(lián)？筆者選擇以一名退休老干部為個(gè)案，主要采用民族志方法，對(duì)其看病就醫(yī)的行為進(jìn)行參與觀察，并就觀念和看法等開展深度訪談，然后對(duì)老干部“看病難”現(xiàn)象進(jìn)行細(xì)致的文化闡釋，最終將這一類現(xiàn)象放在更大范圍的社會(huì)情境中加以討論。

在長(zhǎng)達(dá)6年的接觸中，筆者通過訪談、微信、短信、日常聊天、聚會(huì)等多種形式，在北京和成都等地對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行參與式觀察，通過錄音整理等方式積累了上萬(wàn)字田野材料。這些材料記錄了研究對(duì)象的就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，也有對(duì)于生活場(chǎng)景的描述。本文將全面呈現(xiàn)退休老干部“看病難”問題，進(jìn)而闡釋這一種“看病難”的生成邏輯，最后對(duì)老干部“看病難”進(jìn)行客觀分析。

2.2 退休老干部歷老的就醫(yī)經(jīng)歷

老干部退休前后的生活狀態(tài)有著明顯的差異：前者以工作職責(zé)為中心，生活節(jié)奏高度緊張，衣食住行幾乎都有專職人員的保障；后者則處于閑散的休養(yǎng)狀態(tài)，生活的重心從工作轉(zhuǎn)為興趣愛好，其日常生活世界從辦公場(chǎng)所變?yōu)樯鐣?huì)場(chǎng)所。副部級(jí)干部退休后沒有專職保障人員進(jìn)行服務(wù)，與工作時(shí)的狀態(tài)相比落差巨大。退休是老干部晚年最重要的一次人生轉(zhuǎn)軌，是一次再社會(huì)化的開始，這對(duì)于60多歲的老人而言，其實(shí)并不容易。

歷老退休后仍念念不忘他工作中未了結(jié)的心愿，同時(shí)無(wú)不遺憾地透露“人走茶涼”的現(xiàn)實(shí)；看病就醫(yī)的次數(shù)越多，其“看病難”的感受越強(qiáng)烈。2009年至2014年間，歷老有過幾次看病經(jīng)歷，偶爾表達(dá)“看病不易”，這是他退休生涯中看病就醫(yī)的第一個(gè)階段。從2014年起，歷老看病就醫(yī)的次數(shù)明顯增加，并開始關(guān)注和交流“看病難”的情況，這可以界定為第二階段；第三階段則是2017年后至今，歷老多次直言“看病難”，并將自己的難處與媒體報(bào)道的“看病難”關(guān)聯(lián)起來(lái)。那么，為什么2014年以后看病就難了呢？?jī)赡曛?，歷老更為直接地做出“看病難”的表述，這又是什么原因呢？

實(shí)際上，回顧歷老的退休生涯，不難發(fā)現(xiàn)這些時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)其具有重要的象征意義。2009年歷老卸任國(guó)家某銀行副部級(jí)職位，但此后5年期間，仍然擔(dān)任顧問一職。這是一種閑職，擔(dān)任該職位的人不必按部就班，但仍然保留辦公位置，并擁有參與單位事務(wù)的權(quán)利。這一職位的功能在于為老干部的正式退休安排一個(gè)過渡空間，這種安排常見于廳局級(jí)以上老干部達(dá)到法定退休年齡之際。在第一階段(2009-2014年)，歷老仍然花了大量時(shí)間在工作上。第二階段(2014-2016年)，歷老自認(rèn)影響力還在，但是隨著影響力的逐漸減弱，他的再社會(huì)化需求真正到來(lái)。這一轉(zhuǎn)折，對(duì)老干部的身心健康意義重大。在第三個(gè)階段(2017年后)，歷老表達(dá)“看病難”的次數(shù)逐漸增多。這其間，歷老發(fā)現(xiàn)自己身體每況愈下，不僅往返醫(yī)院和單位以及家之間的次數(shù)明顯增多，而且近兩年的體檢中各項(xiàng)指標(biāo)明顯異常。更重要的是，他感到自己“這把老骨頭漸漸沒用了”。

以下是歷老的一段描述和評(píng)判：“有單位定點(diǎn)的醫(yī)院，也可以到其他醫(yī)院去看病。在近兩年的時(shí)間里，大大小小的醫(yī)院，但凡聽說不錯(cuò)的，或者公認(rèn)較高標(biāo)準(zhǔn)的U醫(yī)院等等地方，跑了10來(lái)家。此外還經(jīng)各種關(guān)系介紹，尋訪了名中醫(yī)四五位，沒用……盡管去了不用排隊(duì)吧，但老跑，也不是個(gè)事兒，再說吧，那些醫(yī)生只會(huì)給你做各種檢查，開很多的藥。你要想住院他們也沒話說，但總不是那么回事喲……我呀，算是看明白了，感覺看病難這個(gè)事兒還真是個(gè)事兒，真是越來(lái)越失望啊?！?/p>

可見，對(duì)于歷老而言，無(wú)論是在全國(guó)一流的大醫(yī)院還是私人診所，無(wú)論是醫(yī)藥還是病床，他都可以“看病”，并獲得“治療”。歷老之所以感受到“看病難”，雖然起因于身體健康的變化，但他卻很明顯地將看病不好的體驗(yàn)效果直接等同于“看病難”，過程被結(jié)果替換，其內(nèi)涵已經(jīng)從物質(zhì)性醫(yī)療資源的層次，無(wú)形中轉(zhuǎn)換到看病就醫(yī)體驗(yàn)的心理感受層次。“這把老骨頭漸漸沒用了”，這句話實(shí)際上內(nèi)在地隱含著兩層意思，一是身體的生物層面出現(xiàn)新陳代謝滯緩和器官功能衰退，二是身份地位的失落。歷老正式退休后的兩年間，他基于職位身份的號(hào)召力舉辦過一些活動(dòng)，但影響力漸漸減弱，最終于2017年不再舉辦。這意味著歷老的身份、尊嚴(yán)和社會(huì)地位發(fā)生了新的變化，其心理狀態(tài)相應(yīng)地在再社會(huì)化過程中受到影響。這表明物質(zhì)性醫(yī)療資源的富足與否，與歷老“看病難”感受的強(qiáng)弱沒有直接對(duì)應(yīng)的關(guān)系。

但是，將“看病貴”與“看病難”劃清界限并不能說明問題。從內(nèi)部性視角來(lái)看，則會(huì)發(fā)現(xiàn)：“看病難”對(duì)患者主體而言是一種真實(shí)的存在，這不僅直接影響其看病就醫(yī)的行為，而且也給現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)提出了較大的挑戰(zhàn)。換言之，退休老干部雖然不存在“看病貴”的問題，但卻存在“看病難”的問題。這種看似反常的情況，與現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生政策和經(jīng)濟(jì)學(xué)的解釋相去甚遠(yuǎn)，因?yàn)樗艽蟪潭壬铣隽宋镔|(zhì)性醫(yī)療資源意義上的“看病難”現(xiàn)象。

于是，真正的問題來(lái)了，歷老等退休老干部“看病難”是如何生成的？這樣的老干部看病難現(xiàn)象的社會(huì)文化根源是什么？下面我們將從主位視角出發(fā)，對(duì)相關(guān)看病就醫(yī)的經(jīng)歷、體驗(yàn)和社會(huì)環(huán)境進(jìn)行綜合性的觀察、深描和闡釋。

3 主位視角下退休老干部“看病難”現(xiàn)象的生成邏輯

離退休老干部的物質(zhì)條件比普通民眾豐富,在社會(huì)保障上也享有一定的優(yōu)待。然而，物質(zhì)待遇好，并不等于“看病易”，“看病難這個(gè)事兒還真是個(gè)事兒”。老干部在現(xiàn)實(shí)看病的經(jīng)驗(yàn)中體驗(yàn)到難處，并發(fā)自肺腑地認(rèn)為看病難的時(shí)候，這種具有強(qiáng)烈主觀色彩的“看病難”直接影響著老干部的就醫(yī)體驗(yàn)，從而形成了“看病難”的另一種社會(huì)事實(shí)，因而需要深入觀察該類“看病難”現(xiàn)象及其生成邏輯。

3.1 日常就醫(yī)失敗案例：“看病難”

歷老在頻繁的看病過程中，將醫(yī)方歸為三類，一是頂級(jí)名醫(yī)院，二是一般醫(yī)院，三是中醫(yī)診所。歷老的基本判斷是，相信名醫(yī)院的檢查結(jié)果，但也兼顧各種關(guān)系中一般醫(yī)院里的有點(diǎn)名望的醫(yī)生，二者療效失效后，他就轉(zhuǎn)而嘗試中醫(yī)診所。按照他自己的“拿捏”，中西醫(yī)結(jié)合，西藥也吃，中藥也吃。不過，結(jié)果都是“沒有多大用處”。那么，療效與“看病難”有什么邏輯關(guān)系？老先生道出他的苦水：“去看病當(dāng)然沒有問題，設(shè)備也好，醫(yī)生也不錯(cuò)，藥也很好，都免費(fèi)……但是，你是去找罪受啊，他們都是有套路的了，無(wú)非是各種檢查啊，開藥啊，哪里是治病，簡(jiǎn)直是個(gè)免費(fèi)超市。我要不是身體不行，我才不會(huì)去，這年頭咋變這樣了，想看個(gè)病，咋這么難呢？”

可見，歷老將其看病就醫(yī)的體驗(yàn)和感受等同于通常意義的“看病難”，但在他的這段話中，其實(shí)還潛藏著更為深層次含義。首先，看病之“難”，不是看不上病，也不是沒錢看病，而是“病”沒有被看準(zhǔn)，因此“看病難”存在著內(nèi)涵上的意義轉(zhuǎn)換。顯然，先進(jìn)的醫(yī)療資源不能滿足歷老對(duì)于療效的期待，其最重要的癥結(jié)在于，“藥”不對(duì)“癥”。歷老患的是身體機(jī)能衰退的慢性病，根本不可能藥到病除。其次，歷老這樣的老干部看病就醫(yī)尤其受到醫(yī)院歡迎，院方十分樂意按照他的需求、甚至超出其需求開具大處方和大檢查，然而這一看似迎合和滿足歷老就醫(yī)需求的“免費(fèi)超市”服務(wù)，事實(shí)上卻因次數(shù)的增多導(dǎo)致邊際效益遞減，最終讓歷老在面對(duì)眾多對(duì)他無(wú)用的藥物時(shí)產(chǎn)生某種被對(duì)付，甚至是被糊弄、被愚弄的心理感受。雖然醫(yī)院“該提供的都提供了”，但歷老的“不滿意”卻愈加強(qiáng)烈，“看病不準(zhǔn)”“療效不好”“服務(wù)不好”等就醫(yī)體驗(yàn)的負(fù)面評(píng)價(jià)成為“看病難”的內(nèi)在驗(yàn)證。也就是說，從“體驗(yàn)差”到“看病難”之間存在著意義的悄然轉(zhuǎn)換。此外，在以上兩個(gè)方面的共同作用下，歷老的就醫(yī)需求其實(shí)已經(jīng)超越了物質(zhì)性醫(yī)療資源需求。根據(jù)馬斯洛需求層次理論可知，患者的需求層次從物質(zhì)提升到精神層面時(shí)，他對(duì)醫(yī)院的要求就相應(yīng)提高；當(dāng)精神需要未能得到滿足時(shí)，其就醫(yī)體驗(yàn)的好感度也就越低，“看病難”的真實(shí)性也就因此坐實(shí)。那么，什么情況下歷老會(huì)覺得“看病易”？

3.2 偶然就醫(yī)成功案例：“看病易”

2018年，在一次小型校友聚會(huì)上，筆者觀察了一次非正式的醫(yī)患互動(dòng)：歷老邀請(qǐng)一位中醫(yī)專業(yè)自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)師為其看病。醫(yī)師是歷老的校友，僅號(hào)脈時(shí)間就達(dá)5分鐘，望聞問切時(shí)間總共半個(gè)小時(shí)，這讓歷老非常滿意，“如果醫(yī)院的醫(yī)師都認(rèn)真對(duì)待病人的話，看病就容易多了?！边@就意味著，“看病易”是以“認(rèn)真”和“投入”來(lái)評(píng)價(jià)的。但是，如果抽離這次看病就醫(yī)的具體社會(huì)情境，歷老“看病易”的評(píng)價(jià)則會(huì)大打折扣。首先，這是歷老召集的小型聚會(huì)，其次醫(yī)師是歷老的校友，再者是觀察者即筆者在場(chǎng)，三者共同構(gòu)成了一個(gè)溫馨、融洽和親密的特殊醫(yī)患場(chǎng)景。

此外，歷老最為擔(dān)心的是耳朵(聽力)?！奥牪灰娐曇?，太難受了，心里總覺得不象個(gè)事兒。”但診斷認(rèn)為，歷老的主要問題是肝臟“有所衰退”，并判定疾病的原因：“一口惡風(fēng)?！睔v老在清明時(shí)候回河南縣城老家掃墓祭祖，3天時(shí)間里70多歲的老人穿梭于城市和農(nóng)村之間。雖然坐了高鐵，但也坐了汽車，路途免不了顛簸，而且當(dāng)時(shí)天氣正熱，從高鐵的空調(diào)環(huán)境中進(jìn)入氣溫較高的車外環(huán)境，加之去祭祖時(shí)飲食了“不干凈”的東西，打亂了身體的正常節(jié)奏，于是受不了不知何時(shí)何地遭受的一口熱風(fēng)。伴隨著尊敬和關(guān)心的閑談對(duì)話，校友醫(yī)師認(rèn)真細(xì)致地詢問歷老的病歷，包括歷老的飲食起居習(xí)慣，起夜的次數(shù)以及尿液的多少等等細(xì)節(jié)。歷老認(rèn)為這次看病，最為精準(zhǔn)，真正說到心坎上，可謂近幾年最好的就醫(yī)體驗(yàn)。筆者在旁邊參與對(duì)話，就各種判斷發(fā)表自己的意見，醫(yī)師和歷老也都一一回應(yīng)，一種多元主體共同參與的醫(yī)療互動(dòng)關(guān)系就此建立。

事實(shí)上，校友醫(yī)師并沒有得出與大醫(yī)院明顯不一樣的診斷結(jié)果，但醫(yī)患之間的互動(dòng)及其對(duì)病情和治療方案進(jìn)行的交流協(xié)商所產(chǎn)生的效果則大為不同。校友醫(yī)師的尊重、關(guān)心與體貼讓歷老尤為感動(dòng)，于是醫(yī)院場(chǎng)景中的“看病難”體驗(yàn)相比之下愈發(fā)強(qiáng)化。從患者的角度而言，即使獲得了看病的資源和條件，但如果問題沒有得到有效解決，則也會(huì)被歸入“看病難”的范疇中。另一方面，上述“看病易”的實(shí)踐，與現(xiàn)代醫(yī)院的診療護(hù)理模式是相抵觸的。臨床醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化本身要求凝視病人，將病人客觀化，講求時(shí)間成本和診斷流程的規(guī)范。其間接結(jié)果，就是對(duì)歷老等退休老干部沒有“特殊對(duì)待”。歷老在任期間那種被擁戴、被關(guān)心的權(quán)威與尊榮，在退休后的就醫(yī)情境中不能再現(xiàn)，這種落差帶來(lái)的心理感受往往與“看病難”等同評(píng)價(jià)。

于是，“看病難”現(xiàn)象在“看病易(體驗(yàn)好)”的映襯下發(fā)生了意義的流變?！翱床‰y”的原因從資源稀缺，到療效“沒用”，再向患者的主觀體驗(yàn)逐步提升。退休老干部越過了前兩個(gè)意義層次，直接到達(dá)第三級(jí)意義，他在就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的反復(fù)累積中將“看病難”的主觀體驗(yàn)客觀化，并在社交中得到強(qiáng)化。

3.3 個(gè)人生命史的追蹤：生命歷程與“看病難”

醫(yī)院體檢證明，歷老的肝、腎、脾、胃等功能的衰退遠(yuǎn)比聽力更甚，但如上所述，他就醫(yī)時(shí)最為關(guān)心的卻是耳朵(聽力)。那么，為什么歷老最關(guān)注的不是上述臟器功能，而是耳朵，是聽力？聽力的就醫(yī)需求與“看病難”之間有何關(guān)聯(lián)？

追蹤歷老的生命史可知，他在退休前就已習(xí)慣于欣賞高雅文化，戲劇在其愛好中占據(jù)著關(guān)鍵位置。歷老喜歡戲劇，退休后寫有多部歷史劇。“也得了獎(jiǎng)，金獎(jiǎng)啊，銀獎(jiǎng)啊，但是影響不是很大，咱畢竟沒有那個(gè)操作能力。”這話反映出歷老對(duì)“能力”和“影響力”的看重，而舞臺(tái)上的聲音對(duì)他而言，就意味著“影響力”的直觀感受。因此，身體其他器官功能的衰退，他并不太在意，然而聽力的下降，卻使他憂慮和焦躁，甚至是為此失眠和悲傷，最終導(dǎo)致上文所述的多次看病經(jīng)歷。

事實(shí)上，前述非正式的醫(yī)患互動(dòng)雖然發(fā)生在餐廳，且該餐廳就餐人員眾多、人聲嘈雜，視聽環(huán)境并不好，甚至可以說是喧鬧，但是相互之間的交談，歷老卻能聽見，足見其聽力并沒有他憂慮和想象中下降得那么厲害。這說明，歷老的聽力病情，被他自己過高估計(jì)了。據(jù)此可以理解，歷老在就醫(yī)時(shí)會(huì)被冠以“沒事找事”的類型，并因此加深他對(duì)于醫(yī)者作為“病床邊的陌生人”的疏離感。雙方也都會(huì)被卷入認(rèn)知不對(duì)等之中，“看病難”也就因此坐實(shí)。

綜上，作為看病就醫(yī)主體的老干部，對(duì)于自己的病癥有著生命意義的判斷，這個(gè)判斷受到他的生活慣習(xí)、文化偏好和生命歷程的共同作用。此外，醫(yī)患雙方無(wú)法在錯(cuò)位的時(shí)空中達(dá)成對(duì)同一個(gè)疾病的理解共識(shí)，衍生出退休老干部直接體驗(yàn)的負(fù)面評(píng)價(jià)，也自然引出“看病難”的剛性表達(dá)，并日益建構(gòu)為一種“看病難”的社會(huì)事實(shí)。

4 退休老干部“看病難”問題的社會(huì)根源

在對(duì)老干部“看病難”的生成邏輯進(jìn)行探究的基礎(chǔ)上，我們需要進(jìn)一步分析老干部“看病難”的社會(huì)根源和文化意義。在此，本文借鑒凱博文教授考察“疾病和苦痛的社會(huì)根源”的思路[9]，分析特定地方文化系統(tǒng)和具體社會(huì)處境與老干部“看病難”問題之間的聯(lián)系。

4.1 宏觀社會(huì)轉(zhuǎn)型與“看病難”

訪談中，歷老時(shí)常講述上世紀(jì)末至21世紀(jì)初的就醫(yī)記憶：“以前”醫(yī)生看病很認(rèn)真，效果也很好，而“現(xiàn)如今”隨便就被打發(fā)了。其實(shí)，在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，醫(yī)生必須被規(guī)訓(xùn)為醫(yī)院的一部分，他們需要在患者、醫(yī)德和醫(yī)院三者之間進(jìn)行平衡與抉擇，其自由度是有限的，其主體性的發(fā)揮受到結(jié)構(gòu)性力量的制約，因而醫(yī)生投入到患者的時(shí)間和精力較之“以前”明顯縮短，而患者在流水化與機(jī)械化的診斷與治療中，自然產(chǎn)生心理的不適。在社會(huì)轉(zhuǎn)型期，這種不適對(duì)于生命經(jīng)歷有巨大反差的患者而言，在互為鏡像的比較中更容易產(chǎn)生。歷老對(duì)青壯年時(shí)期的就醫(yī)體驗(yàn)記憶深刻，但那時(shí)他身體狀態(tài)良好，而且在醫(yī)療資源的匱乏時(shí)期，醫(yī)療服務(wù)均質(zhì)化極易被平等印象代替。在歷老等老干部最為年輕氣盛的生命階段，中國(guó)的醫(yī)療處于計(jì)劃體制之下，享受到醫(yī)療資源的大學(xué)生和干部，較少體會(huì)到被忽視的感覺。改革開放后，醫(yī)療資源的集中分配漸漸松動(dòng)，部分資源走上市場(chǎng)化道路。正如波蘭尼的分析所示[10]，資源的分配或流動(dòng)可能帶來(lái)兩極化，從而使得社會(huì)問題出現(xiàn)。

從更大的歷史跨度來(lái)看，中國(guó)社會(huì)經(jīng)歷了從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化與融合發(fā)展。其間，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的“凝視”以及對(duì)于相應(yīng)的醫(yī)學(xué)空間的區(qū)隔，本質(zhì)上是將患者客觀化為“病人”，將親密關(guān)系客觀化為醫(yī)患關(guān)系，這與歷老記憶中帶有傳統(tǒng)色彩的就醫(yī)體驗(yàn)差別甚大。在現(xiàn)代醫(yī)院看病就醫(yī)中，歷老除了擁有物質(zhì)資源以外，舊式美好的就醫(yī)體驗(yàn)難以復(fù)現(xiàn)。事實(shí)上，所謂傳統(tǒng)就醫(yī)體驗(yàn)的那種親和感與美好體驗(yàn)，很大程度上源于歷老的一種主觀感受，彼時(shí)身強(qiáng)力壯且位高權(quán)重，無(wú)論是生理機(jī)能需求，還是主觀精神文化需求，都不需要從醫(yī)院獲得滿足。退休后，兩種需求交織涌現(xiàn)，其結(jié)果自然被放入“看病難”的百納箱。

在西式現(xiàn)代化的進(jìn)程中，醫(yī)生變成熟悉的陌生人，病者也只能承受被物化的情感落差。歷老的落差，正是產(chǎn)生于兩種不同的空間：一是從老干部的工作場(chǎng)合到退休后的日常生活空間；二是從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)空間到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)空間，一種現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的誕生和維系所需要的空間關(guān)系[11]。歷老這一代人、這一階層在這一轉(zhuǎn)換中，從熟悉而安全的“地方”卷入自由而陌生的“空間”[12]，其間的失落感很容易與普通民眾所遭遇的“看病難”匯合，經(jīng)由部分媒體報(bào)道，從而產(chǎn)生“共鳴”效應(yīng)。

4.2 微觀生命體驗(yàn)與“看病難”

現(xiàn)代性的擴(kuò)散為社會(huì)設(shè)置了線性時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，從而排斥地方性的時(shí)間，導(dǎo)致特定地方社會(huì)的時(shí)空觀念發(fā)生劇烈的變化與不適，個(gè)體的生命觀念以及對(duì)苦痛和疾病的感知和體驗(yàn)隨之悄然變遷。當(dāng)病魔出場(chǎng)時(shí)，阿贊德人以及特納筆下的其他非洲人，總會(huì)創(chuàng)造一個(gè)避難所——或?yàn)榭梢姷奈镔|(zhì)符號(hào)，或?yàn)榭梢鈺?huì)的儀式——病人在共同體的幫助下進(jìn)入到生命閾限之中，在其中懷抱希望，在希望中治愈，在希望中回歸日常[13]。相比之下，現(xiàn)代性對(duì)地方性知識(shí)的席卷，卻將地方社會(huì)文化行動(dòng)者趕往醫(yī)院去接受“凝視”，使得他們的廟宇等地方文化符號(hào)發(fā)揮不了治愈功能。歷老信奉唯物主義，也帶著一種樸素的自然主義觀念，對(duì)于自身生命的每況愈下有著理智上的接受，但是當(dāng)“科學(xué)萬(wàn)能”的極端現(xiàn)代主義話語(yǔ)隨著各種醫(yī)學(xué)廣告的投放而廣泛傳播時(shí)，歷老的心靈深處也會(huì)時(shí)不時(shí)地燃起別樣的希望，某種生命長(zhǎng)青的愿望甚至超越了延年益壽的期待，但現(xiàn)代醫(yī)院不可能滿足這種心理需求。

醫(yī)療消費(fèi)主義的傳播，還創(chuàng)造了一種有病治病、無(wú)病養(yǎng)生的文化氛圍，將“藥到病除”或“醫(yī)到病除”的想象推到極致。在該類觀念的刺激下，看病就醫(yī)的期待無(wú)形中躍至人文關(guān)懷范疇，這是物質(zhì)性醫(yī)療資源難以企及的領(lǐng)域。歷老每日服用藥物，家里存放數(shù)十種抗生素和保健藥品，只要身體稍有不適，他就會(huì)尋求正規(guī)醫(yī)療幫助，結(jié)果有時(shí)適得其反，更別說達(dá)到疾病消失的效果。死亡在歷老的社交圈是避諱的，但是當(dāng)他看到“朋友圈”中有老朋友去世的消息時(shí)，他的留言會(huì)將其內(nèi)心的哀慟表露出來(lái)。疾病觀念和就醫(yī)情境的變化，使處于退休狀態(tài)和身體功能慢性衰老中的歷老，在求助于注重物質(zhì)性醫(yī)療資源的醫(yī)學(xué)處理方式時(shí)，直接的就醫(yī)體驗(yàn)自然是醫(yī)不對(duì)癥、藥不對(duì)癥，其結(jié)果便是“看病難”從內(nèi)心體驗(yàn)外化為社會(huì)事實(shí)，這無(wú)形中反而還會(huì)與普通群眾構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，從而給醫(yī)院、政府和他人都帶來(lái)一定的壓力。

此外，在從傳統(tǒng)走向現(xiàn)代的過程中，人們必須面對(duì)兩種不同的醫(yī)療文化，當(dāng)在現(xiàn)代性中遭遇了科學(xué)的冰冷之后，他們內(nèi)心的傳統(tǒng)中的美好印象(恰好又是青春強(qiáng)壯的時(shí)期)就被激活了。歷老在非正式的醫(yī)患互動(dòng)中，與其說是體驗(yàn)到傳統(tǒng)中醫(yī)的力量，不如說是對(duì)于生活意義的回歸，即對(duì)于熟人社會(huì)的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的依托[14]，在其間找回了作為主體參與自身生命計(jì)劃的尊嚴(yán)。聽力問題致使歷老難尋戲劇給予的滿足，他便將關(guān)注重點(diǎn)從戲劇轉(zhuǎn)移到書法，這對(duì)于平衡生命的耗損及其恐懼，其意義相當(dāng)重要。

退休老干部作為國(guó)家精英，他們對(duì)生命意義的追求影響到他們對(duì)待疾病的態(tài)度，進(jìn)而影響到看病的行為和心態(tài)，在看病就醫(yī)的體驗(yàn)中所遭遇的“看病難”本質(zhì)上也是個(gè)體微觀生命體驗(yàn)的另一種表達(dá)。這種“看病難”體現(xiàn)了我國(guó)社會(huì)發(fā)展的時(shí)代特征，它不僅與經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段密不可分，與轉(zhuǎn)型社會(huì)的文化觀念息息相關(guān)，而且基于老干部的人生經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)層級(jí)與生命觀念而呈現(xiàn)出老干部群體的類型學(xué)特征，這與普通民眾在物質(zhì)性醫(yī)療資源需求層面體會(huì)到的“看病難”有著本質(zhì)的區(qū)別。如果忽視這一現(xiàn)象的存在以及該現(xiàn)象獨(dú)特的內(nèi)涵，我們將很難看清“看病難”問題的復(fù)雜面貌，也難以理解“看病難”的社會(huì)心理面向。

5 結(jié)論

對(duì)退休老干部“看病難”現(xiàn)象進(jìn)行的民族志分析表明：歷老等老干部一方面代表著為國(guó)家做出貢獻(xiàn)的一代人，一方面代表著對(duì)于精神文化有著更高需求的社會(huì)階層，其 “看病難”的就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)具有一定的社會(huì)代表性。因此，“看病難”問題不能籠統(tǒng)對(duì)待，而應(yīng)分類分層處理。就此而言，“看病難”這一含混的概念也應(yīng)得到更加清晰的表達(dá)，在外延和內(nèi)涵上做出界定，使之符合新時(shí)代社會(huì)矛盾的運(yùn)動(dòng)規(guī)律。

首先，我們需要反思“看病難”這一籠統(tǒng)的概念，注重其文化面向?！翱床‰y”不僅僅體現(xiàn)在物質(zhì)性醫(yī)療資源方面，還體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)等精神文化層面。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，這種超越于物質(zhì)性醫(yī)療資源的服務(wù)需求，將成為一種普遍的社會(huì)事實(shí)。其次，在分析“看病難”問題時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到：當(dāng)精神文化需求超越物質(zhì)性醫(yī)療資源需求時(shí)，僅靠豐富物質(zhì)性醫(yī)療資源來(lái)解決“看病難”問題的政策是不全面的，“醫(yī)改”應(yīng)重視“看病難”現(xiàn)象的社會(huì)文化根源。此外，由于“看病難”受到宏觀社會(huì)環(huán)境的形塑，也受到個(gè)體微觀生命經(jīng)驗(yàn)的影響，因此在豐富和盤活物質(zhì)性醫(yī)療資源之時(shí)，應(yīng)著重理解包括老年患者在內(nèi)的各類患者的社會(huì)行為和思想觀念。

當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)代化進(jìn)程取得了一系列重大成就，但在現(xiàn)代性的流動(dòng)中，社會(huì)身份轉(zhuǎn)換，意識(shí)形態(tài)轉(zhuǎn)換，其間也都有從軀體化向心理化轉(zhuǎn)變的現(xiàn)代性的一面[15]。在這個(gè)背景下，不難理解，“看病難”問題正漸漸從醫(yī)療資源的數(shù)量需求向質(zhì)量需求的轉(zhuǎn)化，并部分地從物質(zhì)性需求向精神性需求方向過渡。隨著物質(zhì)性醫(yī)療資源的不斷豐富和老齡化社會(huì)的到來(lái)，這一矛盾還將從老干部階層向外擴(kuò)散，越來(lái)越多的擁有充裕物質(zhì)資源的老年人在精神文化方面的需求將會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加更大的壓力。

因此，在審視“看病難”問題時(shí)，我們應(yīng)該從主位視角對(duì)老干部等特定社會(huì)群體的看病就醫(yī)需求進(jìn)行全面觀察，并對(duì)問題的社會(huì)根源和象征意義進(jìn)行縱深透視。在此基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為，醫(yī)改應(yīng)在盤活和增加醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，深刻把握“看病難”等社會(huì)現(xiàn)象的構(gòu)成、演化及其意義，開展綜合性、前瞻性的研究，為有效治理老齡化社會(huì)早做準(zhǔn)備。