張 可 ，曾鐵英 ，王成爽，王雪君，汪 暉

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢，430030；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北武漢，430030

國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局的數(shù)據(jù)顯示，為滿足抗擊新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情中激增的醫(yī)療需求，全國(guó)4.2萬(wàn)名醫(yī)務(wù)人員馳援湖北，其中護(hù)理人員占比近70%[1]。作為抗擊此次重大疫情的主力軍，護(hù)理人員不僅面臨生物性職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)承受高強(qiáng)度工作的壓力。個(gè)人系統(tǒng)受到強(qiáng)烈的外部干擾，表現(xiàn)出不同程度的脆弱性，若不能及時(shí)有效應(yīng)對(duì)外部干擾，個(gè)人系統(tǒng)將出現(xiàn)不良結(jié)局。本文基于脆弱性視角，以脆弱性域圖(Vulnerability Scoping Diagram,下文簡(jiǎn)稱VSD)模型評(píng)價(jià)流程為基礎(chǔ)，從暴露性、敏感性和適應(yīng)性3個(gè)維度，分析了新冠肺炎疫情期間一線護(hù)理人員的脆弱性，提出抗擊新冠肺炎疫情一線護(hù)理人員的應(yīng)對(duì)策略，為進(jìn)一步提高護(hù)理人員突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)能力，構(gòu)建突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)體系提供參考。

1 脆弱性理論

“脆弱性”這一概念起源于20世紀(jì)60年代末對(duì)自然災(zāi)害的研究[2]，是指災(zāi)害及其影響對(duì)特定人群的威脅程度，以及該人群減少風(fēng)險(xiǎn)和不利結(jié)果的能力[3]。隨著研究者對(duì)其內(nèi)涵的擴(kuò)充和深化，脆弱性逐步應(yīng)用至災(zāi)害管理、公共健康等領(lǐng)域[4]。各學(xué)科的研究視角不同，對(duì)脆弱性的定義有所不同。總體而言，脆弱性被描述為包含風(fēng)險(xiǎn)、易損性、敏感性、適應(yīng)性和恢復(fù)力等內(nèi)容的集合概念，目前普遍接受的脆弱性構(gòu)成要素包括暴露性、敏感性和適應(yīng)性[5]。暴露性是指系統(tǒng)遭受外界干擾的程度，主要由系統(tǒng)暴露于災(zāi)害的時(shí)間、頻率和范圍來(lái)反映，暴露程度越高，受到干擾導(dǎo)致功能受損的可能性越高，脆弱性越高[2]。敏感性是指系統(tǒng)遭受外界干擾而產(chǎn)生不利影響的程度，它是系統(tǒng)對(duì)于外界干擾的直接表現(xiàn)，敏感性越高，干擾產(chǎn)生的不利影響會(huì)出現(xiàn)得更快、更嚴(yán)重，脆弱性相應(yīng)越高[6]。適應(yīng)性是指系統(tǒng)從外界干擾的不利影響中恢復(fù)和適應(yīng)的能力，包括應(yīng)對(duì)不利影響的反應(yīng)時(shí)間、反應(yīng)力度等，一般來(lái)說(shuō)，系統(tǒng)應(yīng)對(duì)干擾的反應(yīng)快、力度大，適應(yīng)性會(huì)更高，則脆弱性更低[6]。近年來(lái)，關(guān)于脆弱性理論的內(nèi)容及其應(yīng)用被廣泛重視，其中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域運(yùn)用脆弱性理論的文獻(xiàn)顯著增多，在中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中，以“脆弱性、脆弱性理論、脆弱性分析”和“醫(yī)學(xué)、醫(yī)院、臨床、護(hù)理”為主題詞，檢索三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年6月的文獻(xiàn)，檢索結(jié)果為2753篇。

研究表明，脆弱性程度不同決定了因突發(fā)事件造成損失的差異，通過(guò)脆弱性分析，可以找出并完善處理突發(fā)事件的應(yīng)急管理方法，并能夠有效降低脆弱性[7]。此外，脆弱性分析不僅可以幫助醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)急管理研究，也可以為其制定并演練應(yīng)急預(yù)案提供依據(jù)[8]。在護(hù)理領(lǐng)域中，脆弱性分析能夠幫助護(hù)理人員全面篩查出工作中的潛在危害，明確可能出現(xiàn)的突發(fā)事件及其影響，并制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方案，減少潛在危害帶來(lái)的不良影響[9]。面對(duì)目前自然災(zāi)害、流行性傳染病等各類災(zāi)害事件，脆弱性分析可以查找并確定容易受災(zāi)害侵襲的不同方面和薄弱環(huán)節(jié)，以采取針對(duì)性的預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施，降低損失[10]。因此，面對(duì)新冠肺炎這一突發(fā)傳染病，運(yùn)用脆弱性理論進(jìn)行系統(tǒng)分析，并提供相應(yīng)的策略，采取針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施，可以減少突發(fā)事件所致的危害。

VSD模型是脆弱性分析中常用的評(píng)估框架，可以從暴露性、敏感性和適應(yīng)性3個(gè)維度，系統(tǒng)地分析脆弱性以識(shí)別、評(píng)估影響系統(tǒng)穩(wěn)定性的不利因素[11]。研究表明，VSD模型具有較好的延展性和兼容性，能夠有效指導(dǎo)脆弱性分析的過(guò)程[5]。本文以VSD模型評(píng)價(jià)流程為基礎(chǔ)，將新冠肺炎疫情期間一線護(hù)理人員作為一個(gè)系統(tǒng)，在其受到疫情干擾的情況下，分析一線護(hù)理人員個(gè)人系統(tǒng)的脆弱性，總結(jié)護(hù)理人員及其管理者的應(yīng)對(duì)措施及經(jīng)驗(yàn)，以期減少對(duì)護(hù)理人員個(gè)人系統(tǒng)的不利影響，維護(hù)個(gè)人系統(tǒng)的穩(wěn)定性，并有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

2 新冠肺炎疫情期間一線護(hù)理人員脆弱性分析

2.1 暴露性分析

抗擊新冠肺炎疫情一線護(hù)理人員的暴露性主要來(lái)自于外部因素。由于新冠肺炎暴發(fā)突然，疫情早期，大量未確診的患者聚集于發(fā)熱門診，而醫(yī)院護(hù)理人員平時(shí)佩戴的一次性醫(yī)用口罩，不足以預(yù)防呼吸道傳染性疾病，直接增加了護(hù)理人員暴露的可能性。而且，新冠肺炎除了通過(guò)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，在密閉的環(huán)境中，還可能存在氣溶膠傳播[12]。聚集大量患者的醫(yī)院，通常人員流動(dòng)頻繁，室內(nèi)空氣質(zhì)量較差，這些環(huán)境條件進(jìn)一步增加了護(hù)患之間、醫(yī)護(hù)之間交叉感染的可能性。另外，一線護(hù)理人員的工作，除了照護(hù)患者的飲食、排泄等，還要從事咽拭子采集、無(wú)創(chuàng)通氣、吸痰和管道護(hù)理等易產(chǎn)生、攜帶病毒氣溶膠的操作，這使得護(hù)理人員長(zhǎng)時(shí)間、高頻次密切接觸傳染源。因此，從暴露的時(shí)間、范圍和頻率來(lái)看，護(hù)理人員的暴露程度較高。

2.2 敏感性分析

敏感性由內(nèi)部因素構(gòu)成，包括身體狀況和心理狀態(tài)。由于新型冠狀病毒是在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株，目前尚無(wú)疫苗，且人群普遍易感[13]。本次新冠肺炎感染患者多，醫(yī)療服務(wù)需求急劇增加，導(dǎo)致抗擊新冠肺炎疫情的一線護(hù)理人員工作強(qiáng)度大，體力消耗超負(fù)荷。同時(shí)護(hù)理人員因穿戴防護(hù)用品，不方便進(jìn)食或排泄，長(zhǎng)時(shí)間處于不透氣的環(huán)境，其體力不能維持，甚至可能因大量出汗而導(dǎo)致虛脫。這些均降低了一線護(hù)理人員對(duì)疾病的抵抗力，提高了對(duì)病毒的敏感性。另一方面，突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中，醫(yī)護(hù)人員的心理應(yīng)激反應(yīng)程度明顯高于普通大眾[14]。面對(duì)突發(fā)的未知疾病、傳染病防護(hù)知識(shí)和技能準(zhǔn)備不足[15]、接觸大量感染患者或重癥患者、面對(duì)同為一線的醫(yī)護(hù)人員被感染甚至死亡、擔(dān)心自己家人的身心狀況和基本生活等，均可能引起一線護(hù)理人員產(chǎn)生負(fù)面情緒或心理問(wèn)題[16]，增加其心理敏感性。

2.3 適應(yīng)性分析

新冠肺炎疫情爆發(fā)后，一線護(hù)理人員的適應(yīng)性主要受外部管理因素影響。疫情初期由于對(duì)疾病的特征了解較少，且缺乏專門針對(duì)新冠肺炎疫情特點(diǎn)的應(yīng)急預(yù)案，導(dǎo)致部分護(hù)理人員早期不知如何開(kāi)展工作。研究表明，醫(yī)院是否有相關(guān)的規(guī)章制度和工作流程、管理人員對(duì)于職業(yè)衛(wèi)生和安全的態(tài)度、護(hù)士能否快速獲得相關(guān)專家的支持等，會(huì)直接影響護(hù)理人員的適應(yīng)性[17]。另一方面，此次疫情傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大，全國(guó)大量護(hù)理人員緊急馳援疫情最嚴(yán)重的湖北地區(qū)。大多奔赴一線的護(hù)理人員沒(méi)有傳染病、呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)室的工作經(jīng)驗(yàn)，加之救援團(tuán)隊(duì)是臨時(shí)組建，且存在地域差異和語(yǔ)言溝通的問(wèn)題，人員安排和團(tuán)隊(duì)合作等方面有一定難度[18]。上述因素，均造成一線護(hù)理人員適應(yīng)性低。

3 新冠肺炎疫情期間護(hù)理人員的應(yīng)對(duì)策略

3.1 降低暴露性

3.1.1 強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，提高感染防控依從性。基于突發(fā)疾病的不確定性和職業(yè)暴露的高風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，提高其對(duì)醫(yī)院感染防控指南的依從性，可以有效降低護(hù)理人員的暴露性。組織護(hù)理人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高其對(duì)新冠肺炎等未知傳染性疾病的傳染源、傳播途徑和易感人群的認(rèn)識(shí)，并強(qiáng)化突發(fā)傳染性疾病預(yù)防及控制的培訓(xùn)，可以指導(dǎo)護(hù)理人員有效地預(yù)防和控制感染，降低其職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，因管理團(tuán)隊(duì)支持水平不足、防控準(zhǔn)則貫徹不徹底、實(shí)操指南可行性差等原因，醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染防控措施的依從性不高[19]。建議從管理機(jī)制入手，如強(qiáng)調(diào)醫(yī)院所有人員參與的重要性，形成全院共創(chuàng)的感染防控文化；推行網(wǎng)絡(luò)化責(zé)任制培養(yǎng)管理，開(kāi)發(fā)菜單式培訓(xùn)方式提高護(hù)理人員參與培訓(xùn)的積極性[20]；提供與感染防控指南相匹配的基礎(chǔ)設(shè)備，適時(shí)調(diào)整內(nèi)容，保證指南的適應(yīng)性等，以提高對(duì)感染防控指南的依從性。

3.1.2 加大人工智能產(chǎn)品的投入，鼓勵(lì)防護(hù)用品的創(chuàng)新。臨床上加大人工智能產(chǎn)品的使用，可以減少護(hù)理人員與感染患者接觸的頻率，直接降低護(hù)理人員的暴露性。目前，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將機(jī)器人應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，如協(xié)助患者進(jìn)食，輔助患者轉(zhuǎn)運(yùn)、傳遞物品等[21]。未來(lái)可以研發(fā)更多的人工智能產(chǎn)品用于臨床，尤其是傳染病隔離病房中，讓機(jī)器人替代護(hù)理人員完成部分簡(jiǎn)單的、非專業(yè)性的工作，使得護(hù)理人員減少接觸傳染病患者的次數(shù)。另一方面，在確?；痉雷o(hù)功能的前提下，聯(lián)合服裝學(xué)、材料學(xué)和人體工程學(xué)等學(xué)科人才對(duì)防護(hù)用品進(jìn)行改進(jìn)和創(chuàng)新。如研發(fā)新型防護(hù)隔離帽和隔離衣，避免護(hù)理人員因操作失誤造成的暴露。

3.2 降低敏感性

3.2.1 增強(qiáng)非特異性和特異性免疫機(jī)能，提高機(jī)體抵抗力。一線護(hù)理人員的身體健康是抗擊疫情的重要前提。增強(qiáng)非特異性免疫及特異性免疫(主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫)，可以提高機(jī)體抵抗力，有效預(yù)防疾病，降低護(hù)理人員身體的敏感性。研究顯示，睡眠不足、體力不支會(huì)削弱人體免疫力，增加機(jī)體對(duì)疾病的易感性[22]。合理安排臨床一線護(hù)理人員的工作時(shí)間和強(qiáng)度，確保其有充足的時(shí)間進(jìn)行放松和休息，以保持身體免疫力。

特異性免疫方面，疫苗接種作為主動(dòng)免疫的一種方式，可使接種者獲得抵抗某一特定或與疫苗相似病原的免疫力，是預(yù)防疾病的有效方法[23]。新冠肺炎疫情爆發(fā)時(shí)正處于各類流感高發(fā)的季節(jié)，且我國(guó)護(hù)士流感疫苗的接種率較低[24]，感染流感的機(jī)會(huì)增加，一旦身患流感，抵抗力下降，將增加感染新冠肺炎的機(jī)會(huì)。鑒于新冠肺炎疫苗尚在研制之中，在此期間組織護(hù)理人員接種流感疫苗，不失為預(yù)防感染的有效方法。被動(dòng)免疫是在暴露前通過(guò)直接注射免疫活性物質(zhì)，使機(jī)體獲得免疫能力[25]，雖然其維持時(shí)間短，但能快速產(chǎn)生免疫力，適用于緊急預(yù)防。提前為參加抗疫一線工作的護(hù)理人員注射免疫制劑，提高其機(jī)體免疫力，從而降低身體敏感性。

3.2.2 優(yōu)化護(hù)理人員心理健康管理機(jī)制。良好的心理狀態(tài)是維持一線護(hù)理人員個(gè)人系統(tǒng)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。優(yōu)化護(hù)理人員心理健康管理機(jī)制，及時(shí)了解其心理狀況，有效減少護(hù)理人員焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，避免出現(xiàn)心理問(wèn)題，從而降低一線護(hù)理人員心理的敏感性。基于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則》，可以搭建統(tǒng)一的護(hù)理人員心理健康線上管理平臺(tái)，宣傳心理應(yīng)激和心理調(diào)適等知識(shí)；鼓勵(lì)護(hù)理人員定期在平臺(tái)上進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和心理健康評(píng)估；線上心理醫(yī)生結(jié)合其個(gè)人心理問(wèn)題，提出針對(duì)性的應(yīng)對(duì)策略，必要時(shí)進(jìn)行線下的心理治療，如認(rèn)知行為療法、團(tuán)體心理治療等。研究表明，SARS期間即使有外界心理援助，一線醫(yī)護(hù)人員仍很少向?qū)I(yè)的心理支持組織尋求幫助，導(dǎo)致心理援助資源得不到充分的利用[26]。因此，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極加入其中，讓其切實(shí)感受到組織的關(guān)懷和支持，從而主動(dòng)地去傾訴和尋求幫助，以保障護(hù)理人員的心理健康，進(jìn)一步完善心理健康管理機(jī)制。

3.3 提高適應(yīng)性

3.3.1 制定與落實(shí)疫情相關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案?；谶m應(yīng)性與應(yīng)急處理能力的相關(guān)性，應(yīng)急預(yù)案不僅是應(yīng)急管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是提高應(yīng)急處理能力的保障，能夠增強(qiáng)護(hù)理人員的適應(yīng)性[27]。疫情爆發(fā)后，國(guó)家相繼出臺(tái)了各種政策，在有效落實(shí)《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的基礎(chǔ)上，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)根據(jù)護(hù)理部門的職能分工成立工作組；結(jié)合疫情的特點(diǎn)和各單位的基本情況，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急能力評(píng)估；結(jié)合評(píng)估結(jié)果，制定系統(tǒng)性和可操作的應(yīng)急預(yù)案，讓護(hù)理人員面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件有章可循，以提高其適應(yīng)能力。另外，組建專家團(tuán)隊(duì)根據(jù)疾病的特點(diǎn)制定疫情期間的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，組織開(kāi)展線上及線下的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以增加護(hù)理人員突發(fā)疾病相關(guān)的知識(shí)貯備，統(tǒng)一護(hù)理人員疫情期間的工作流程，實(shí)現(xiàn)不同團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員的同質(zhì)化管理，讓一線護(hù)理人員能夠共同協(xié)作，提高適應(yīng)性，進(jìn)而快速投入到抗疫工作中。

3.3.2 建立突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援體系的長(zhǎng)效機(jī)制。一旦發(fā)生重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，往往需要專業(yè)人員進(jìn)行醫(yī)療救援，為了增加護(hù)理人員對(duì)突發(fā)事件和個(gè)人防護(hù)的適應(yīng)性，有必要建立突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援體系的長(zhǎng)效機(jī)制。從運(yùn)行、保障、監(jiān)督和激勵(lì)等方面，確保護(hù)理人員醫(yī)療衛(wèi)生救援體系的完善和落實(shí)。在運(yùn)行方面，可在全國(guó)范圍內(nèi)建立醫(yī)療衛(wèi)生救援護(hù)理人員培訓(xùn)基地，制定統(tǒng)一的培養(yǎng)方案，開(kāi)設(shè)突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援的課程；定期進(jìn)行操作培訓(xùn)，開(kāi)展跨區(qū)域的情景模擬式實(shí)操演練；鼓勵(lì)護(hù)理人員參與相關(guān)資格認(rèn)證，組建成員穩(wěn)定的醫(yī)療衛(wèi)生救援護(hù)理團(tuán)隊(duì)，儲(chǔ)備應(yīng)急人才[28]。在保障方面，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)和法律保障，各級(jí)政府指導(dǎo)醫(yī)療單位加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生救援的管理，出臺(tái)關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生救援的條例，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的法制化。在監(jiān)督方面，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療衛(wèi)生救援護(hù)理人員考核機(jī)制，對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)和技能做出要求。在激勵(lì)方面，對(duì)于參與醫(yī)療衛(wèi)生救援的護(hù)理人員，適當(dāng)提高薪資和保險(xiǎn)待遇，實(shí)施職稱評(píng)選傾斜等措施。

4 結(jié)語(yǔ)

新冠肺炎疫情期間，一線護(hù)理人員受到來(lái)自外界的影響，表現(xiàn)出不同程度的脆弱性。為降低個(gè)人系統(tǒng)的脆弱性以及有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，護(hù)理人員個(gè)人層面應(yīng)該強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，提高感染防控依從性，積極參與防護(hù)用品創(chuàng)新，增強(qiáng)個(gè)人身心健康；護(hù)理管理者應(yīng)加大人工智能產(chǎn)品投入臨床使用，優(yōu)化護(hù)理人員心理健康管理機(jī)制，制定與落實(shí)疫情相關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，建立突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援體系的長(zhǎng)效機(jī)制。