韓璐

2020年11月，49歲的陳玉經(jīng)診斷不幸罹患骨髓癌，她居住洛陽，參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，據(jù)治療估算，陳玉手術(shù)加上化療，基本醫(yī)保和大病醫(yī)保報銷后，個人負(fù)擔(dān)110萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)住院費(fèi)用60萬元，惡性腫瘤特定藥品費(fèi)用50萬元。

超過百萬元的治療費(fèi)用，無疑是沉重的負(fù)擔(dān)。好在，2020年9月，豫健?！ぢ尻柊嫱瞥鰰r，她便投保了。這款年付費(fèi)59元的保險，不限年齡、不限職業(yè)，也無需體檢，只要是當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（含新農(nóng)合）參保人，且為在保狀態(tài)就可投保。

其保額是醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用、惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用各100萬元。其中，城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人在8000元免賠額以外，8000-3萬元部分報銷50%，超過3萬元部分報銷80%，惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用報銷75%。

據(jù)此，豫健保將為陳玉賠付46.7萬元的醫(yī)保內(nèi)住院金額，以及37.5萬元特定用藥費(fèi)用，個人只用承擔(dān)25.8萬元，成為其不幸中的萬幸。

陳玉是惠民保賠付的一個縮影，過去一年，越來越多人開始投保這類低保費(fèi)、高保額的產(chǎn)品，銀保監(jiān)會將其稱為城市定制型商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險，這是新流行的一種健康保險新業(yè)態(tài)。

據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2020年底，全國上線“惠民?！碑a(chǎn)品超90款，上線城市超230個，全國范圍參保人數(shù)超3000萬。

這款保險新品，究竟有何特殊，又為何在過去一年爆發(fā)？

現(xiàn)象級產(chǎn)品

惠民保雛形起始于6年前。

2015年，深圳嘗試城市定制商業(yè)醫(yī)療保險。由于城鄉(xiāng)/城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險透支壓力逐年增加，基本醫(yī)療保險外，一直有政策性醫(yī)療保險產(chǎn)品在做“二次支撐”，比如稅優(yōu)健康險、大病保險、個賬健康險等，城市定制社保補(bǔ)充醫(yī)療險則是一個融合模式。

其后，南京、廣州等地陸續(xù)推出類似產(chǎn)品，險企也相繼布局。

2016年，平安健康險內(nèi)部成立“創(chuàng)新中心”，專注于市場需求的分析和創(chuàng)新產(chǎn)品的探索，惠民保就是該創(chuàng)新中心的重點(diǎn)業(yè)務(wù)，2018年底，其在南京推出“惠民健康?！?，兩個月時間，超過40萬南京市民投保。2019年12月，“廣州惠民?！蓖瞥觯敫哳~特藥保障，一個月內(nèi)67萬人參保。

惠民保成為現(xiàn)象級產(chǎn)品，還是在2020年。

平安健康險相關(guān)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人告訴《21CBR》記者，惠民保去年爆發(fā)“在預(yù)料之內(nèi)”，有著重要的政策背景。

2020年3月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，到2030年，要全面建設(shè)以基本醫(yī)療為主體，大病救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系，促進(jìn)了產(chǎn)品遍地開花。

從產(chǎn)品來看，惠民保均一費(fèi)率、百元以內(nèi)、百萬保額、放寬年齡/職業(yè)限制等特點(diǎn)，降低了投保門檻，只以參保醫(yī)保為前提，全面拓展了覆蓋人群，是真正“人人保得上、人人保得起”的產(chǎn)品。

惠民保采取“政府主導(dǎo)、市場運(yùn)作、自愿參?！钡姆绞剑η笤诓辉黾拥胤截斦С?，為當(dāng)?shù)孛癖娞峁┒ㄖ苹尼t(yī)療保障，也促成了多方受益。

于政府部門而言，惠民保落地了深化醫(yī)療保障體制改革的創(chuàng)新嘗試，通過商業(yè)化的方式升級民眾醫(yī)療保障，減輕因重大疾病帶來的巨大壓力，進(jìn)一步提高民眾對于醫(yī)保和商保的認(rèn)知。

對保險公司來說，惠民保是商業(yè)健康險自我創(chuàng)新的產(chǎn)物，提升民眾醫(yī)療保障能力和健康保險意識，擴(kuò)展健康險的深度和廣度，擴(kuò)大健康險的業(yè)務(wù)規(guī)模。

有專門人士評價說，惠民保在“補(bǔ)充醫(yī)療保險”層次上，突破了傳統(tǒng)健康險的設(shè)計理念，更有力、有效地銜接起“基本醫(yī)療保險”和“商業(yè)健康保險”。

由于涉及特藥服務(wù)、營銷等環(huán)節(jié)，惠民保納入了眾多第三方平臺，例如特藥服務(wù)商、健康管理機(jī)構(gòu)、流量平臺等，連接起藥品、服務(wù)、技術(shù)的資源和數(shù)據(jù)信息的處理能力，能與政府部門、保險公司形成產(chǎn)品服務(wù)整合閉環(huán)。

這樣一個用戶需要、各方獲益的產(chǎn)品，“火”幾乎是注定的。

低價高保障

惠民保的第一印記就是“便宜”。

《21CBR》記者不完全統(tǒng)計，惠民保價格普遍在百元左右，部分城市更是低至49元/年，保障責(zé)任基本都在百萬元以上。

“低價高保障”的產(chǎn)品配置，讓人想到一度風(fēng)靡的“百萬醫(yī)療險”，其價格在200-300元左右，保額可高達(dá)100萬-600萬元，打破了返還型保險、一次性給付、分紅型保險和萬能險模式，憑借“便宜到難以置信”，成為家喻戶曉的爆款產(chǎn)品。

各城市惠民保產(chǎn)品一覽

然而，兩者有明顯差異。

平安健康險負(fù)責(zé)人解釋道，惠民保本質(zhì)是大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，在城鄉(xiāng)居民大病基礎(chǔ)上，增加了重大疾病報銷和特藥增值服務(wù)，提高了賠付比例;在百萬醫(yī)療險基礎(chǔ)上，其刪除或降低了住院自費(fèi)項目，保留了百萬保額。

惠民保的基礎(chǔ)保障可總結(jié)為“兩高一低”：保額高、報銷比例高、投保門檻低。比如，目前可見的保障方案，幾乎都不排除兒童、高齡老人甚至帶病體，唯一的硬性條件是基本醫(yī)保參保人，且全年齡段統(tǒng)一價格，即便有分層，最高金額也不超200元。

百萬醫(yī)療險的保費(fèi)會隨著年齡依次增加，在50歲后投保價格大多超過千元。

另外，惠民保多數(shù)產(chǎn)品基本限定銷售時間，銷售期一截止就意味著停止承保，保障方案要與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保、大病醫(yī)保政策無縫對接，產(chǎn)品方案和價格，基于所在地基本醫(yī)保數(shù)據(jù)和人均可支配收入進(jìn)行設(shè)計。

百萬醫(yī)療險可隨時參保，保障范圍更廣，通常報銷比例和額度也更高一些，投保無地域限制，也沒有完全跟醫(yī)保政策結(jié)合。

那么，一份惠民保產(chǎn)品，到底是如何誕生的？

騰訊微保專門成立惠民保項目中心，2020年參與了市面上超過80%此類產(chǎn)品的設(shè)計，作為合作平臺，在醫(yī)療數(shù)據(jù)、推廣資源、支付應(yīng)用以及醫(yī)保電子憑證等環(huán)節(jié)提供創(chuàng)新支持。

微保負(fù)責(zé)人向《21CBR》記者介紹，這類產(chǎn)品的大前提是“局（醫(yī)保局）方主導(dǎo)、市場參與”，在參保前，主要涉及產(chǎn)品設(shè)計與定價、共保體招標(biāo)以及線上線下營銷方案的設(shè)計;參保中，要完成身份核驗(yàn)、支付投保，也會涉及醫(yī)保電子憑證激活分享裂變;參保后，只要處理在線服務(wù)、社保教育以及理賠體驗(yàn)等環(huán)節(jié)。

理賠工作主要由平安人壽、中國人壽、太平洋人壽、人保財險等承保公司負(fù)責(zé)。

惠民保產(chǎn)品也需要各地醫(yī)保局大數(shù)據(jù)的支撐，保險公司會針對該城市/地區(qū)大量的疾病與醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，精算定價且動態(tài)調(diào)整保費(fèi)。加上第三方渠道、互聯(lián)網(wǎng)平臺等共同加入，共同把大數(shù)據(jù)算法和技術(shù)應(yīng)用到營銷、風(fēng)險控制及理賠的層層環(huán)節(jié)，提升公眾的信任度。另外兼重事前與事后的風(fēng)險控制，發(fā)病率的控制管理、以及為防止道德風(fēng)險保險欺詐識別技術(shù)的挖掘使用。

以“淄博齊惠?！睘槔?，這款產(chǎn)品的年付金額為99元，可獲得最高200萬元保障，由淄博市醫(yī)療保障局、淄博銀保監(jiān)分居以及12家保險公司共同推出。

參與該產(chǎn)品設(shè)計的李宏告訴《21CBR》記者，惠民保講究“一城一策”，保障設(shè)計與滲透率很大程度需要醫(yī)保局和當(dāng)?shù)卣畞碇鲗?dǎo)。

在“淄博模式”中，大量調(diào)研均由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局指導(dǎo)完成，根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窠】登闆r、醫(yī)療支出、醫(yī)保理賠等數(shù)據(jù)，再結(jié)合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保的參保情況，定制保險。

“淄博政府和醫(yī)保局親自參與了產(chǎn)品的前期調(diào)研與設(shè)計，尤其定價上，在淄博市建檔立卡貧困人口8.7萬戶、15.9萬人，我們原本擔(dān)心99元的定價會太貴，在市民調(diào)研時，價格完全能接受。”李宏說。

“齊惠?！蓖瞥龊?，淄博當(dāng)?shù)卣鲃娱_放了官微、戶外熒幕等線上線下渠道，發(fā)動各區(qū)縣宣傳推廣，從傳統(tǒng)刷墻到線上村長App，自上而下進(jìn)行推送。“淄博齊惠?！弊罱K參保人數(shù)達(dá)121.36萬，每4個可參保的淄博人中，就有1人投保，首年參保率高達(dá)28.32%。

尋找最優(yōu)解

李宏認(rèn)為，對于患者來說，當(dāng)前社保目錄涵蓋的藥品僅占總藥品數(shù)目的1.4%，若僅依靠基礎(chǔ)醫(yī)保，無法破解“看病貴”的難題，罹患重疾時尤其如此，必須連接醫(yī)療服務(wù)提供商、藥企、商業(yè)保險等多方角色，利用保險這一金融工具，來解決醫(yī)療自費(fèi)支付壓力。

“惠民保的推行，可以緩解基礎(chǔ)醫(yī)保的壓力，對于居民來說，幾乎是不限年齡、不限健康狀況，既往病癥限制也很少，投保后可以覆蓋醫(yī)保外的高昂醫(yī)療費(fèi)用。”李宏說。

惠民保固然“實(shí)惠”，只是，對保險公司來說，這門生意暫時不怎么劃算。

一位大型險資風(fēng)控部負(fù)責(zé)人告訴《21CBR》記者，從產(chǎn)品定價看，惠民保幾乎不可能帶來收益，保險公司愿意投入精力和成本，配合政府搭建完善的醫(yī)療保障體系，在商業(yè)上，是將惠民?？醋鳙@客渠道，用戶投保后有機(jī)會進(jìn)行二次開發(fā)和轉(zhuǎn)化，成為更多保險產(chǎn)品的客戶。

平安健康險業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人直言，如果將“收益”與“利潤”畫等號的話，惠民保的確很難帶來收益。

“這是一種惠民型的補(bǔ)充醫(yī)療產(chǎn)品，以‘保本微利作為運(yùn)營準(zhǔn)則。百元以內(nèi)的價格，放開年齡和職業(yè)的限制，簡化投保時的健康告知流程，在此基礎(chǔ)上，部分參保率較低的項目不僅沒利潤，甚至?xí)霈F(xiàn)微虧的情況。”他這樣說道。

然而，若看得更廣泛、更長遠(yuǎn)些，惠民保能提升民眾的保險意識，擴(kuò)大保險公司的業(yè)務(wù)規(guī)模和行業(yè)影響力，帶來更長遠(yuǎn)的收益。

目前，初生的惠民保還有諸多難點(diǎn)尚未攻克，沒有經(jīng)歷理賠周期的考驗(yàn)，也需要進(jìn)一步提升各地參保率，加大產(chǎn)品覆蓋面。接下來，也更細(xì)化風(fēng)險人群、實(shí)現(xiàn)差異費(fèi)率，避免逆選擇的發(fā)生，還要關(guān)注政策發(fā)展，配合政策調(diào)整產(chǎn)品。

李宏告訴《21CBR》記者，惠民保具有屬地性質(zhì)，要深度跟屬地醫(yī)保政策、醫(yī)保數(shù)據(jù)結(jié)合，考慮當(dāng)?shù)氐陌l(fā)病率和實(shí)際用藥需求，比如華南地區(qū)就可以特別囊括地中海貧血的用藥。

“在一些城市，缺乏地方政府明確有力的支持，產(chǎn)品就缺乏公信力，有些地區(qū)缺少詳盡數(shù)據(jù)，對定價分析也造成一定難度?！逼桨步】惦U業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人說。

惠民保的商業(yè)模式仍在持續(xù)在變化中，在定價、保障范圍、賠付責(zé)任、健康服務(wù)等方面均有提升空間，多方正力圖尋求一個最優(yōu)解，比如，惠民保的操作，正逐步從單一保險公司向共同體或保險共同體演進(jìn)。

以往的地方定制化普惠醫(yī)療險項目，多由單一保險公司承保，即便多家險企參與，也往往是別動選擇的結(jié)果，而“淄博模式”中，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局支持下，微保采用“共保體”模式，聯(lián)合12家保險公司，建立了風(fēng)險分?jǐn)倷C(jī)制。

同時，保障責(zé)任由“自付+特藥”向“自付+自費(fèi)+特藥”升級，保障范圍在不斷擴(kuò)大，基本醫(yī)保的補(bǔ)充功能日益增強(qiáng)，而健康服務(wù)也會越來越豐富，會慢慢加入從特藥配送到線上問診、慢病管理等增值服務(wù)。

未來，惠民保險與醫(yī)療、健康管理產(chǎn)業(yè)的深度結(jié)合，預(yù)計將是下一步發(fā)展的重要趨勢。

（陳玉、李宏為化名）