孔 雯，周 喆，黎桂福，沈建珍，王萬(wàn)紅，郁 晞

我國(guó)是30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一， 2019年WHO 報(bào)告我國(guó)新發(fā)結(jié)核病例83.3 萬(wàn)，發(fā)病率為58/105[1]。為實(shí)現(xiàn)WHO提出的2035年終止結(jié)核病的目標(biāo)，我國(guó)采取了多項(xiàng)舉措。 2019 年國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家發(fā)展改革委、教育部、科技部、民政部、財(cái)政部、國(guó)務(wù)院扶貧辦和國(guó)家醫(yī)保局等8部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃（2019—2022 年）》，要求積極發(fā)現(xiàn)并治療肺結(jié)核患者，強(qiáng)調(diào)對(duì)病原學(xué)陽(yáng)性患者的密切接觸（簡(jiǎn)稱“密接”）者進(jìn)行主動(dòng)篩查?！吨袊?guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》（簡(jiǎn)稱2008年版工作指南）及《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范2020》（簡(jiǎn)稱2020年版技術(shù)規(guī)范）也明確規(guī)定，對(duì)轄區(qū)內(nèi)病原學(xué)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者的密接者開(kāi)展結(jié)核病篩查。青浦區(qū)結(jié)合自身特點(diǎn)，制定篩查流程，擴(kuò)大篩查范圍，優(yōu)化篩查路徑，對(duì)所有活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密接者均進(jìn)行主動(dòng)篩查，旨在提高結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率。本文采用回顧性研究的方法對(duì)青浦區(qū)近幾年戶籍患者的密接篩查情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討最佳篩查模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2016年6月—2020年10月在上海市結(jié)核病報(bào)告系統(tǒng)登記的戶籍為青浦區(qū)的新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者652 例，并對(duì)系統(tǒng)登記該人群的1169 例密接者相關(guān)信息進(jìn)行研究分析。

1.2 相關(guān)定義

指示病例：指結(jié)核病信息登記管理系統(tǒng)報(bào)告的確診肺結(jié)核患者。肺結(jié)核可疑癥狀：咳嗽、咳痰≥2 周，或者有痰血、咯血、低熱、盜汗等癥狀。病原學(xué)陽(yáng)性：痰涂片查抗酸桿菌陽(yáng)性、痰培養(yǎng)抗酸桿菌陽(yáng)性或者結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性，三者至少一項(xiàng)為陽(yáng)性。密接者：與指示病例密接的人員，包括家屬、非家屬，簡(jiǎn)稱“密接”。發(fā)現(xiàn)方式：指發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的方式，分為因癥就診（肺結(jié)核可疑癥狀者主動(dòng)到醫(yī)院就診）、主動(dòng)篩查（醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群的篩查）和健康體檢（在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢）三種方式。

1.3 研究方法

回顧性分析青浦區(qū)戶籍活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密接篩查模式：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生對(duì)轄區(qū)新患者進(jìn)行密接結(jié)核癥狀篩查。有癥狀者推介到青浦區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)診療醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院）進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢查，至明確診斷；陰性者進(jìn)行癥狀監(jiān)測(cè)。對(duì)研究對(duì)象的一般情況、篩查結(jié)果等相關(guān)信息進(jìn)行分類(lèi)、匯總、分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 軟件收集數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 指示病例的一般情況

在該時(shí)間范圍內(nèi)系統(tǒng)登記的戶籍新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者有652例，其中男性444例（68.10%），女性208例（31.90%）；平均年齡為49.84歲；農(nóng)民為380例（58.28%）；因癥就診的617例（94.63%）；胸部影像有空洞者71 例（10.89%）；痰菌病原學(xué)陽(yáng)性者337 例（51.69%）；繼發(fā)性肺結(jié)核者632 例（96.93%）；650例 （99.69%） 接受治療。見(jiàn)表1。

2.2 密接篩查流程

青浦區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密接癥狀篩查工作由患者現(xiàn)住址的社區(qū)工作人員承擔(dān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)上海市結(jié)核病報(bào)告系統(tǒng)獲得新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者信息，對(duì)其密接者進(jìn)行可疑癥狀篩查；有癥狀者直接推介到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院（青浦區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)診療醫(yī)院）診治，并將篩查結(jié)果錄入該系統(tǒng)中。密接者胸部X 光片和痰結(jié)核菌檢查等篩查費(fèi)用采取直接免費(fèi)的方式。

2.3 密接者的一般情況

本次調(diào)查的1 169 例密接者中，男性有495例（42.34%），女性有674 例（57.66%）。年齡為0.5～92 歲，平均年齡為43.32 歲。與指示病例為親屬關(guān)系的有1133 例（96.92%）。 1 169 例中有肺結(jié)核可疑癥狀的19例（1.63%），均進(jìn)行了胸部影像學(xué)檢查（100%）；另外有91例（7.78%）無(wú)癥狀密接者自行前往醫(yī)院進(jìn)行健康體檢，合計(jì)胸部影像學(xué)檢查者為110 例（9.41%）；最終共發(fā)現(xiàn)15例 （13.64%）胸部影像異常，其中11例（73.33%）診斷為肺結(jié)核、 4例 （26.67%） 排除，總發(fā)病率為0.94% （941/105）。

2.4 密接者中確診病例的一般特征

本次密接者中發(fā)現(xiàn)的11例診斷為肺結(jié)核的患者中，男性有8例（72.73%），女性有3例（27.27%）；年齡<18 歲的為0 例（0%）， 18～40 歲的有7 例（63.63%）， 41～64歲的有4例（36.37%）；11例患者均與指示病例關(guān)系為親屬（100%）；指示病例為痰菌病原學(xué)陽(yáng)性者7例（72.73%）、陰性3例（27.27%）； 10例（90.91%）有肺結(jié)核癥狀， 1例（9.09%）無(wú)癥狀；11例患者的發(fā)現(xiàn)方式分別為：通過(guò)主動(dòng)篩查確診的有9例（81.82%）， 1例（9.09%）在社區(qū)篩查前因咳嗽癥狀自行就診后確診，1例（9.09%） 無(wú)癥狀者自行健康體檢后確診。不同年齡組、與指示病例不同關(guān)系組別、不同發(fā)現(xiàn)方式組別的密接發(fā)病情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同特征密切接觸者的肺結(jié)核發(fā)病情況

3 討論

肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染性疾病，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰≥2周；有咯血、痰中帶血的局部癥狀，另外還可能伴有乏力、胸悶、胸痛、低熱和盜汗等全身癥狀。一名傳染性肺結(jié)核患者未經(jīng)治療，一年可以傳染10～15名健康人[2]。研究顯示，與患者密接的人群較非密接者具有更高的發(fā)病率與感染率[3]。因此，活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密接者是暴露的高危人群。

本研究顯示密接者肺結(jié)核發(fā)病率為941/105，是我國(guó)普通人群發(fā)病率（58/105）[1]的16倍，高于劉艷等報(bào)道的上海普陀區(qū)的發(fā)病率（753/105）[4]，也高于吳清芳等報(bào)道的深圳市的發(fā)病率（753/105）[5]?！?008年版工作指南》要求密接篩查工作由接診醫(yī)生承擔(dān)，密接篩查后的追蹤工作由基層醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，但在實(shí)際工作中接診醫(yī)生工作極為繁忙，篩查效果差強(qiáng)人意；而篩查與追蹤工作由不同人群負(fù)責(zé)容易出現(xiàn)“脫節(jié)”情況，篩查質(zhì)量較難保證。青浦區(qū)密接篩查工作一直由社區(qū)工作人員承擔(dān)，經(jīng)過(guò)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)的人員嚴(yán)格按照流程對(duì)所有新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密接進(jìn)行有效的癥狀篩查；陽(yáng)性者推介到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步檢查，并直接免其胸部X光片和痰查結(jié)核分枝桿菌等相關(guān)費(fèi)用，提高了密接篩查的依從性和積極性。青浦區(qū)在工作中積累經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范——肺結(jié)核病綜合防治（2019版）》相關(guān)工作要求，制定了《青浦區(qū)社區(qū)健康管理工作規(guī)范——肺結(jié)核病綜合防治（2019版）》，梳理篩查流程，明確崗位職責(zé)，篩查工作“有據(jù)可依”，篩查效果也較明顯。

本研究顯示不同痰菌結(jié)果組別指示病例的密接發(fā)病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示痰菌陰性或未痰檢的指示病例密接篩查工作不容忽視。無(wú)論是《2008年版工作指南》還是《2020年版技術(shù)規(guī)范》僅要求對(duì)痰菌病原學(xué)陽(yáng)性指示病例的密接進(jìn)行癥狀篩查，然而“假陰性”在臨床工作中并不罕見(jiàn)。據(jù)報(bào)道患者痰標(biāo)本的不合格率高達(dá)40%左右[6]，與痰標(biāo)本質(zhì)量差與指示病例的準(zhǔn)備欠佳、標(biāo)本采集不當(dāng)、標(biāo)本儲(chǔ)存及運(yùn)送不規(guī)范等有關(guān)[7]；另外檢驗(yàn)人員在痰標(biāo)本制片、染色、讀片等環(huán)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)“假陰性”，周林等[6]報(bào)道我國(guó)目前痰涂片或染色質(zhì)量不合格率達(dá)到46.9%。因此，完全依據(jù)指示病例痰菌陽(yáng)性結(jié)果鎖定密接篩查范圍，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致部分密接患者被遺漏而延遲發(fā)現(xiàn)、延誤診治，甚至?xí)斐山Y(jié)核病疫情的傳播。國(guó)家指南或規(guī)范覆蓋全國(guó)各地，適用于醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)水平參差不齊的各省、市、縣及基層單位。本研究建議各地因地制宜，適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍，增加篩查人群，對(duì)痰菌非陽(yáng)性的指示病例一并開(kāi)展篩查工作，提高密接的受檢率，爭(zhēng)取多發(fā)現(xiàn)、早治療，有效控制傳播，實(shí)現(xiàn)2035年遏制結(jié)核病的宏偉目標(biāo)。

本研究顯示密接患者的年齡集中在18～64歲，且均與指示病例為親屬關(guān)系，提示此年齡段的親屬密接為發(fā)病的高峰人群，與龐倩雄等[8]和吳清芳等[5]研究結(jié)果一致?？紤]這個(gè)年齡階段的患者社會(huì)活動(dòng)頻繁，與親屬之間關(guān)系密切，尤其近距離的親密接觸更多，感染風(fēng)險(xiǎn)大，因此在基層篩查工作中應(yīng)予重點(diǎn)關(guān)注?！?020年版技術(shù)規(guī)范》將肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式分為因癥就診、主動(dòng)篩查和健康體檢三種方式，本研究的11例密接患者中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)占81.82%。提示對(duì)基層醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，使之具有扎實(shí)的結(jié)核病防制知識(shí)、強(qiáng)烈的責(zé)任心，工作中不僅僅要對(duì)居民開(kāi)展健康宣教，提高居民結(jié)核病防治意識(shí)，更要加大主動(dòng)篩查的力度；同時(shí)對(duì)目標(biāo)人群開(kāi)展積極主動(dòng)的有效篩查：在初訪指示病例時(shí)掌握詢問(wèn)技巧，認(rèn)真、細(xì)致詢問(wèn)密接情況，盡可能發(fā)掘有效信息，通過(guò)典型癥狀早期發(fā)現(xiàn)可疑癥狀者，降低密接再次傳染的風(fēng)險(xiǎn)，這無(wú)疑是一項(xiàng)符合成本效益的發(fā)現(xiàn)方式。