中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)

1 背景

肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估算，2018年全球肝癌新發(fā)病例約為84.1萬例，我國肝癌發(fā)病人數(shù)占全球病例的46.7%[2-3]。不同于西方國家和地區(qū)，我國肝癌患者多數(shù)存在乙型肝炎病毒感染和由此引起的肝硬化背景，且大多數(shù)患者在診斷時(shí)已屬中晚期，病情復(fù)雜，預(yù)后差，目前我國肝癌患者5年總體生存率不足15%[4]。近年來肝癌的外科治療、介入治療、藥物治療、放射治療等均取得了顯著的進(jìn)步，但單一的治療方法已出現(xiàn)“天花板效應(yīng)”，難以進(jìn)一步大幅度提高療效，亟需聯(lián)合和應(yīng)用多學(xué)科治療方法來提高療效。隨著靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑在肝癌治療中不斷取得突破，系統(tǒng)性藥物治療對(duì)肝癌各種傳統(tǒng)的局部治療手段及其聯(lián)合治療模式產(chǎn)生了巨大影響。肝癌綜合治療新策略的涌現(xiàn)，也要求不同學(xué)科的醫(yī)務(wù)工作者必須熟悉和掌握肝癌綜合診療的新動(dòng)態(tài)、新模式。

自2011年以來，原衛(wèi)生部組織全國專家編寫并發(fā)布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》，并及時(shí)根據(jù)國內(nèi)外肝癌領(lǐng)域的研究進(jìn)展，分別于2017年、2019年[5]對(duì)該規(guī)范進(jìn)行了更新。此外，國內(nèi)多個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和團(tuán)體也相繼編寫了多部肝癌診療相關(guān)指南或共識(shí)[6-8]，這些規(guī)范、指南或共識(shí)對(duì)我國原發(fā)性肝癌的規(guī)范化診治和綜合治療模式的推廣發(fā)揮了積極的作用。然而，這些規(guī)范、指南或共識(shí)往往更側(cè)重從單一治療角度展開闡述，對(duì)于診療路徑中各分期推薦的不同治療方法如何選擇最佳適應(yīng)人群未做具體闡釋，對(duì)于何種情況的患者更需要多學(xué)科聯(lián)合治療，以及如何組織和開展多學(xué)科綜合治療敘述較少，難以為臨床尤其是基層醫(yī)院提供簡便和全面的指導(dǎo)。

基于以上狀況，中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)組織全國肝癌領(lǐng)域不同專業(yè)的知名專家共同撰寫了《中國肝癌多學(xué)科綜合治療專家共識(shí)》(以下簡稱本共識(shí))，本共識(shí)在《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》的基本框架下，旨在整合其他共識(shí)、指南在肝癌聯(lián)合治療策略中的最新進(jìn)展，重點(diǎn)在于如何建立多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)和對(duì)不同分期肝癌如何開展多學(xué)科綜合治療操作進(jìn)行細(xì)化、更新和補(bǔ)充，為臨床一線提供一部更全面、實(shí)操性強(qiáng)、符合中國國情的肝癌多學(xué)科綜合治療共識(shí)。期望本共識(shí)的推廣應(yīng)用能夠?qū)σ?guī)范我國肝癌診療的臨床行為、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、優(yōu)化醫(yī)療資源發(fā)揮積極的推動(dòng)作用。

2 肝癌多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建

2.1 建立肝癌MDT的必要性

惡性腫瘤的MDT模式已成為腫瘤治療的國際標(biāo)準(zhǔn)，不少國家將MDT模式作為醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分。我國不少腫瘤醫(yī)院也將MDT模式作為醫(yī)療常規(guī)，列入醫(yī)療制度和醫(yī)療質(zhì)量管理體系中。建立肝癌MDT是執(zhí)行肝癌多學(xué)科綜合治療的根本保證。由于以下原因，相對(duì)于其他惡性腫瘤，肝癌的治療更加需要MDT模式。

2.1.1 肝癌本身的復(fù)雜性 在我國，大部分肝癌患者經(jīng)歷了由慢性肝炎、肝硬化等慢性肝病直至肝癌的長期發(fā)展過程，這也是一個(gè)多因素參與、多步驟協(xié)同的復(fù)雜過程。肝癌起病隱匿、癥狀體征不典型、早期診斷率低、病情進(jìn)展迅速。肝炎、肝硬化背景下的多中心起源，血供豐富、易形成癌栓并引起轉(zhuǎn)移和腫瘤高度異質(zhì)性等惡性生物學(xué)行為，造成大部分患者就診時(shí)已失去早期根治機(jī)會(huì)。除腫瘤因素外，肝炎和肝硬化程度、肝功能代償情況和門靜脈高壓癥等因素也限制了肝癌臨床治療方法的選擇，進(jìn)而影響療效。面對(duì)肝癌復(fù)雜的致病因素、不典型的臨床特征、高度惡性的生物學(xué)行為、慢性肝損傷和肝硬化的疾病背景以及眾多的預(yù)后影響因素，簡單化的單一治療手段顯然難以滿足進(jìn)一步提升肝癌臨床治療效果的需求，不斷探索肝癌的最佳治療方案和策略顯得尤為迫切。

2.1.2 肝癌治療方法的多樣化 目前肝癌常用的臨床治療方法有外科手術(shù)(包括肝臟切除和肝臟移植)、血管性介入治療、消融治療[射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)、微波消融(microwave ablation，MWA)等]、靶向治療、免疫治療、生物治療、化療、放療和中醫(yī)中藥治療等。不同治療方法存在各自的優(yōu)勢(shì)和缺陷，且適應(yīng)證有重疊，因此，需要通過MDT模式在多個(gè)學(xué)科、多種治療方法中選擇最適合患者的個(gè)體化治療方案，突破現(xiàn)有肝癌治療的瓶頸，進(jìn)一步提高肝癌的治療效果。

2.1.3 肝癌治療體制現(xiàn)狀 肝癌的多種治療方法并存分布于不同臨床科室，不同醫(yī)院的科室設(shè)置和學(xué)科重點(diǎn)不盡相同，不同學(xué)科掌握的適應(yīng)證存在偏差，多數(shù)醫(yī)院尚未能建立有效的不同學(xué)科合作渠道和管理模式。目前，能夠收治肝癌患者的臨床科室包括肝膽外科、腫瘤外科、普通外科、移植科、介入放射科、介入超聲科、腫瘤內(nèi)科、肝病內(nèi)科、消化內(nèi)科、傳染科、放療科、生物治療科和中醫(yī)科等。肝癌的治療個(gè)體差異大，在單一學(xué)科獨(dú)立治療的模式下，肝癌的總體療效很難達(dá)到最佳。

2.1.4 我國肝癌MDT發(fā)展現(xiàn)狀 2014年我國第一部肝癌MDT專家共識(shí)發(fā)表[6-7]，之后《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[5]和《中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)原發(fā)性肝癌診療指南2020》[8]均對(duì)肝癌MDT模式加以強(qiáng)調(diào)。但我國各地區(qū)間醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)條件差異較大，客觀上造成肝癌MDT仍存在發(fā)展不均衡、規(guī)范化程度和規(guī)模建設(shè)滯后等不足。

2.2 肝癌MDT的建立與運(yùn)行

2.2.1 參加科室、人員組成及運(yùn)行方式 參加肝癌MDT的科室主要包括：影像診斷科、肝膽外科、介入科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科(包括分子病理檢測(cè))、肝病內(nèi)科等。必要時(shí)邀請(qǐng)其他相關(guān)學(xué)科以及麻醉、營養(yǎng)、護(hù)理方面的專家參與。

MDT成員由相關(guān)科室具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、能夠獨(dú)立處理本學(xué)科方面的相關(guān)問題、了解專業(yè)相關(guān)前沿知識(shí)的人員組成。肝癌MDT應(yīng)以固定時(shí)間、固定地點(diǎn)、固定人員的多學(xué)科會(huì)診模式進(jìn)行，會(huì)診地點(diǎn)配備教學(xué)演示系統(tǒng)。

2.2.2 主要服務(wù)對(duì)象 難以明確診斷或病情復(fù)雜的初診肝癌患者，或經(jīng)過治療后病情變化、需要更改治療方案的肝癌患者均需進(jìn)入MDT討論，建議下述患者優(yōu)先進(jìn)入MDT討論：規(guī)范、指南所推薦的首選治療效果不佳或不適宜執(zhí)行者；前期治療效果不佳或不能繼續(xù)者；需要多學(xué)科聯(lián)合治療者；潛在可轉(zhuǎn)化手術(shù)病例的階段性評(píng)估后；主管醫(yī)生認(rèn)為需要MDT討論的患者。

2.2.3 MDT具體實(shí)施流程與運(yùn)行管理 參加MDT的各科室指定一位臨床秘書負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)MDT的工作，臨床秘書負(fù)責(zé)收集擬討論患者的資料并提前發(fā)給討論專家。由主管醫(yī)生匯報(bào)患者的病史和討論目的，影像診斷科專家解讀患者影像學(xué)資料；病理科專家解讀患者病理資料，確定臨床分期；各學(xué)科專家圍繞患者的治療方案進(jìn)行討論，形成建議的治療方案，由主管醫(yī)生在病歷中做好記錄，并落實(shí)患者至相應(yīng)?？茖?shí)施治療。MDT應(yīng)由各醫(yī)院醫(yī)療行政主管部門和指定的MDT負(fù)責(zé)人共同管理，建議列入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，定期對(duì)MDT開展情況進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)?；鶎俞t(yī)院如因條件所限難以實(shí)施MDT，建議通過“醫(yī)聯(lián)體”或者“遠(yuǎn)程醫(yī)療”等方式實(shí)施。

MDT的建立和MDT會(huì)診制度的實(shí)施形成了肝癌多學(xué)科聯(lián)合治療體系，從而避免肝癌單一學(xué)科治療的局限性。MDT的運(yùn)行過程應(yīng)遵從“三要三不要”原則。三要：要以患者為中心；要以療效為目的；要以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)。三不要：不要以自己一技之長決定患者的治療方案；不要過多的單一治療；不要以經(jīng)濟(jì)利益來決定治療方案。通過MDT為肝癌患者提供多學(xué)科一站式的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”，提高生存率，改善患者生存質(zhì)量。

2.3 肝癌多學(xué)科綜合治療的原則

肝癌的總體治療目標(biāo)是延長患者總生存期并最大限度地改善患者的生存質(zhì)量，肝癌多學(xué)科綜合治療的臨床實(shí)施需要遵循以下原則。

2.3.1 分期治療的原則 《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》中國肝癌分期(China liver cancer staging，CNLC)將肝癌分為七個(gè)期別[5]。不同分期的患者預(yù)后存在差異，應(yīng)根據(jù)肝癌的不同分期來指導(dǎo)臨床選擇合理的治療方案。

2.3.2 局部治療和系統(tǒng)治療并重的原則 手術(shù)、消融、血管性介入治療、放療是肝癌常用的局部治療手段[9]，肝癌系統(tǒng)治療包括靶向治療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑和化療等。臨床實(shí)踐中應(yīng)綜合考慮局部治療和系統(tǒng)治療方案的合理序貫及聯(lián)合。對(duì)于合并病毒性肝炎的患者，還需要進(jìn)行必要的抗病毒和護(hù)肝治療。

2.3.3 循證醫(yī)學(xué)的原則 任何一種治療方法，包括藥物的臨床應(yīng)用都有其適應(yīng)證，對(duì)肝癌患者的治療決策應(yīng)建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上。近年來，肝癌創(chuàng)新藥物的研發(fā)如火如荼，建議通過開展規(guī)范的臨床研究對(duì)肝癌多學(xué)科綜合治療的新模式和新方案進(jìn)行探索，避免“新技術(shù)、新方法、新藥物”應(yīng)用的盲目性。

2.3.4 遵循規(guī)范和個(gè)體化相結(jié)合的原則 遵循指南和規(guī)范制訂治療方案，能有機(jī)綜合不同學(xué)科治療手段的優(yōu)勢(shì)。然而，肝癌異質(zhì)性強(qiáng)，通過對(duì)肝癌患者個(gè)體化生物學(xué)特性的研究，基于腫瘤異質(zhì)性差異制訂個(gè)體化的治療方案，是肝癌多學(xué)科綜合治療未來研究的方向。

2.3.5 兼顧生存率和生存質(zhì)量的原則 肝癌多學(xué)科綜合治療方案的制訂應(yīng)在最大限度延長患者生存期的同時(shí)，盡量改善患者生存質(zhì)量。晚期肝癌患者需要重視姑息和對(duì)癥支持治療，避免過度追求腫瘤治療效果而損害患者生存質(zhì)量。在治療過程中，還要關(guān)注并積極處理治療帶來的不良反應(yīng)，改善患者的耐受性。

2.3.6 中西醫(yī)結(jié)合的原則 中醫(yī)中藥有助于改善患者癥狀，緩解其他治療的不良反應(yīng)，改善患者生存質(zhì)量，是肝癌多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。

3 各臨床分期肝細(xì)胞癌的多學(xué)科綜合治療

《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》中CNLC包括CNLC Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期。該方案結(jié)合了中國國情及實(shí)踐積累，依據(jù)患者一般情況、肝腫瘤情況及肝功能情況制定(圖1)。與巴塞羅那分期等相比，CNLC更加細(xì)化、所提供的治療策略及選擇的先后順序不同，充分體現(xiàn)了肝癌多學(xué)科綜合治療方案的多樣化。本共識(shí)提出以CNLC為基礎(chǔ)的肝癌MDT治療推薦，為執(zhí)行規(guī)范和系統(tǒng)的肝癌多學(xué)科綜合治療提供有效的科學(xué)指引。

注：HCC為肝細(xì)胞癌；PS為體力活動(dòng)狀態(tài)；CNLC為中國肝癌分期；TACE為經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞；FOLFOX4為氟尿嘧啶、奧沙利鉑、亞葉酸鈣；UCSF為美國加州大學(xué)舊金山分校。

3.1 CNLC Ⅰa期肝癌

3.1.1 CNLC Ⅰa期的定義 體力活動(dòng)狀態(tài)(performance status，PS)評(píng)分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，單個(gè)腫瘤、直徑≤5 cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。

3.1.2 規(guī)范治療推薦 手術(shù)切除、消融治療、肝移植。

3.1.3 治療選擇

(1)手術(shù)切除：無明顯禁忌證的CNLC Ⅰa期肝癌患者均應(yīng)考慮手術(shù)切除作為其治療選擇[10-11]；特別是以下情況應(yīng)作為首選，①外周型肝癌；②腫瘤直徑≥3 cm。

(2)消融治療：對(duì)于不選擇手術(shù)切除的CNLC Ⅰa期肝癌患者，如果符合消融條件，可考慮行消融治療[12-13]。對(duì)于中央型小肝癌、腫瘤直徑≤2 cm、等待肝移植時(shí)的橋接治療等可優(yōu)先選擇[14-16]。

(3)肝移植：不宜手術(shù)切除，且消融治療預(yù)計(jì)療效不佳的CNLC Ⅰa期肝癌患者，建議肝移植。

3.1.4 CNLC Ⅰa期肝癌的MDT治療推薦 (1)CNLC Ⅰa期肝癌患者手術(shù)切除后不推薦常規(guī)的術(shù)后輔助治療。(2)腫瘤直徑≥3 cm的CNLC Ⅰa期肝癌患者行消融治療時(shí)，建議采取經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(transarterial chemoembolization，TACE)聯(lián)合消融治療[17]，或者瘤內(nèi)無水酒精注射聯(lián)合RFA/MWA的方法。(3)二次消融不完全的CNLC Ⅰa期肝癌患者，挽救治療建議：手術(shù)切除、肝移植、立體定向放療[18]。

3.2 CNLC Ⅰb期肝癌

3.2.1 CNLC Ⅰb期的定義 PS評(píng)分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，單個(gè)腫瘤、直徑>5 cm，或2～3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3 cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。

3.2.2 規(guī)范治療推薦 手術(shù)切除、TACE、消融或聯(lián)合TACE、肝移植。

3.2.3 治療選擇

(1)手術(shù)切除：肝功能Child-Pugh A級(jí)、吲哚菁綠15 min內(nèi)滯留率(indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICG-R15)<30%的CNLC Ⅰb期肝癌患者首選手術(shù)切除。特別是以下情況，①單發(fā)腫瘤，周圍界限清楚或有假包膜形成，剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上(肝硬化患者)或30%以上(無肝硬化患者)；②多發(fā)性腫瘤，腫瘤數(shù)目<3個(gè)，且局限于肝臟一段或一葉。

(2)TACE：不選擇手術(shù)切除的CNLC Ⅰb期肝癌患者可采用TACE治療，但需經(jīng)MDT會(huì)診，必要時(shí)重新考慮手術(shù)切除或者聯(lián)合消融治療[19]。

(3)消融治療：對(duì)于不選擇手術(shù)切除的2～3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3 cm的CNLC Ⅰb期肝癌患者可行消融治療；單個(gè)腫瘤、直徑≤7 cm的CNLC Ⅰb期肝癌患者可行TACE聯(lián)合消融治療[17,20]。

(4)肝移植：對(duì)于2～3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3 cm、肝功能Child-Pugh B級(jí)的CNLC Ⅰb期肝癌患者，可考慮肝移植。

3.2.4 CNLC Ⅰb期肝癌的MDT治療推薦 (1)CNLC Ⅰb期肝癌患者，手術(shù)切除后存在高危復(fù)發(fā)因素，如微血管侵襲(microvascular invasion，MVI)者推薦術(shù)后行1～2次輔助性TACE或肝動(dòng)脈灌注化療(hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC)[21-22]。(2)CNLC Ⅰb期肝癌患者，腫瘤未局限在同一段或同側(cè)半肝者，可手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中局部消融治療。(3)因余肝不足不適合手術(shù)的CNLC Ⅰb期肝癌患者，推薦行聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)[23]或先行TACE、HAIC、門靜脈栓塞轉(zhuǎn)化治療后再評(píng)估手術(shù)的可行性。(4)CNLC Ⅰb期肝癌、2～3個(gè)腫瘤、直徑≤3 cm不接受手術(shù)患者，推薦局部消融，根據(jù)消融情況再考慮補(bǔ)充TACE或放療。(5)CNLC Ⅰb期肝癌、單個(gè)腫瘤直徑>5 cm，不宜手術(shù)切除或不接受手術(shù)患者，推薦TACE/HAIC聯(lián)合局部消融或放療[17,20,24]。(6)肝移植適用于CNLC Ⅰb期肝癌或其他治療效果不佳的挽救性治療。

3.3 CNLC Ⅱa期肝癌

3.3.1 CNLC Ⅱa期的定義 PS評(píng)分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，2～3個(gè)腫瘤、最大直徑>3 cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。

3.3.2 規(guī)范治療推薦 手術(shù)切除、TACE，或聯(lián)合消融、肝移植。

3.3.3 治療選擇

(1)手術(shù)切除：無明顯禁忌證的CNLC Ⅱa期肝癌患者均應(yīng)考慮手術(shù)切除作為其治療選擇[25-26]；特別是以下情況應(yīng)作為首選，①外周型肝癌；②腫瘤直徑≥5 cm。

(2)TACE：對(duì)于不選擇手術(shù)切除的CNLC Ⅱa期肝癌患者可行TACE治療，當(dāng)腫瘤最大直徑≤7 cm時(shí)可聯(lián)合消融治療[17]。

(3)肝移植：不宜或不選擇手術(shù)切除，且TACE或聯(lián)合消融治療效果不佳的CNLC Ⅱa期肝癌患者，特別是肝功能Child-Pugh B級(jí)者，可選擇肝移植。

3.3.4 CNLC Ⅱa期肝癌的MDT治療推薦 (1)CNLC Ⅱa期肝癌患者存在術(shù)后高危復(fù)發(fā)因素，包括：腫瘤直徑>5 cm和/或有MVI者推薦手術(shù)切除后行1～2次TACE/HAIC術(shù)后輔助治療[22,27-28]。(2)CNLC Ⅱa期肝癌腫瘤相對(duì)分散，腫瘤未局限在同一段或同側(cè)半肝者，推薦手術(shù)切除聯(lián)合局部消融治療[29]。(3)CNLC Ⅱa期肝癌肝腫瘤巨大且剩余肝臟體積較小而不可切除者，推薦行ALPPS、TACE/HAIC等治療，爭取轉(zhuǎn)化后再行手術(shù)治療[30]。(4)CNLC Ⅱa期肝癌不選擇手術(shù)治療者，推薦采取TACE/HAIC聯(lián)合局部消融、放療或系統(tǒng)治療。

3.4 CNLC Ⅱb期肝癌

3.4.1 CNLC Ⅱb期的定義 PS評(píng)分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，腫瘤數(shù)目≥4個(gè)、腫瘤直徑不論，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。

3.4.2 規(guī)范治療推薦 TACE、手術(shù)切除、系統(tǒng)治療。

3.4.3 治療選擇

(1)TACE：目前TACE被公認(rèn)為不能手術(shù)切除的中晚期肝癌最常用治療方法[5,31]，最近有研究發(fā)現(xiàn)與TACE相比，HAIC有更好的生存率和客觀反應(yīng)率，并能獲得較高的手術(shù)切除轉(zhuǎn)化率，可以考慮選擇。

(2)手術(shù)切除：對(duì)于CNLC Ⅱb期肝癌患者，多數(shù)情況下手術(shù)切除療效并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝，或可同時(shí)行術(shù)中RFA處理切除范圍外的病灶，手術(shù)切除可能獲得較其他治療方式更好的效果[25]。因此也推薦手術(shù)切除，但需更謹(jǐn)慎地進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科評(píng)估。

(3)系統(tǒng)治療：在CNLC Ⅱb期肝癌中，系統(tǒng)治療可用于不選擇TACE或手術(shù)切除的患者。具體系統(tǒng)治療方案詳見3.6.3“系統(tǒng)治療”。

3.4.4 CNLC Ⅱb期肝癌的MDT治療推薦 (1)TACE聯(lián)合消融治療：TACE治療后經(jīng)影像學(xué)等評(píng)估，在MDT討論的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合局部消融治療或放療[19,24,32]；部分患者可考慮手術(shù)切除。(2)TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療：MDT評(píng)估TACE療效欠佳或不能耐受TACE治療的患者，可以先行系統(tǒng)治療，再根據(jù)情況行TACE治療[33]，或TACE術(shù)后聯(lián)合系統(tǒng)治療。(3)手術(shù)切除后輔助治療： CNLC Ⅱb期肝癌患者肝切除術(shù)后存在術(shù)后高危復(fù)發(fā)因素，包括腫瘤最大直徑>5 cm和MVI，推薦肝切除術(shù)后行1～2次輔助性TACE/HAIC治療[22,27-28]或參加臨床研究。

3.5 CNLC Ⅲa期肝癌

3.5.1 CNLC Ⅲa期的定義 PS評(píng)分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，腫瘤情況不論，有血管侵犯而無肝外轉(zhuǎn)移。

3.5.2 規(guī)范治療推薦 TACE、系統(tǒng)治療、手術(shù)切除、放療。

3.5.3 肝癌合并門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombus，PVTT)的分型 推薦將程氏分型[34]作為PVTT的中國分型標(biāo)準(zhǔn)。程氏分型依據(jù)PVTT侵犯門靜脈范圍分為：Ⅰ型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至門靜脈主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈。

3.5.4 治療選擇

(1)TACE：因原發(fā)病灶多發(fā)等不宜/不能行肝切除術(shù)的PVTT Ⅰ/Ⅱ型患者可行TACE[35]或者HAIC[36-37]治療；若肝門區(qū)側(cè)支循環(huán)良好，PVTT Ⅲ/Ⅳ型患者亦可選擇TACE或者HAIC治療。

(2)系統(tǒng)治療：系統(tǒng)治療(詳見3.6.3“系統(tǒng)治療”)適用于肝功能Child-Pugh A級(jí)的各PVTT分型肝癌患者。系統(tǒng)治療可首選或聯(lián)合各種局部治療手段，如手術(shù)切除、局部消融、TACE/HAIC、放療等。

(3)手術(shù)切除：手術(shù)切除可切除肝原發(fā)病灶和同時(shí)進(jìn)行門靜脈取栓術(shù)以解除梗阻。原發(fā)病灶可切除的PVTT Ⅰ/Ⅱ型患者可首選手術(shù)切除；原發(fā)病灶可切除的PVTT Ⅲ型患者可根據(jù)情況選擇手術(shù)切除[38-39]。

(4)放療：針對(duì)PVTT或原發(fā)病灶的放療多采用外放射治療，PVTT也可選擇粒子植入內(nèi)放射治療[40-41]。

3.5.5 CNLC Ⅲa期肝癌的MDT治療推薦[42-43](1)TACE與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，如手術(shù)切除、放療和系統(tǒng)治療等[44]。(2)系統(tǒng)治療(詳見3.6.3“系統(tǒng)治療”)可作為肝癌合并PVTT患者全程治療的基本方法，并與其他治療方法如肝切除術(shù)、TACE、HAIC、放療等聯(lián)用[36]。(3)提高手術(shù)療效的手段：①術(shù)前小劑量放療對(duì)部分PVTT Ⅲ型患者可實(shí)現(xiàn)PVTT降期，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[45]；②術(shù)前和術(shù)后行輔助性TACE[46-47]可降低復(fù)發(fā)率、延長患者生存時(shí)間；③術(shù)后推薦參加臨床研究，探索有效的治療方法。

3.6 CNLC Ⅲb期肝癌

3.6.1 CNLC Ⅲb期的定義 PS評(píng)分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、伴有肝外轉(zhuǎn)移。

3.6.2 規(guī)范治療推薦 系統(tǒng)治療、TACE、放療。

3.6.3 治療選擇

(1)系統(tǒng)治療[5,8]：對(duì)于肝功能Child-Pugh A級(jí)或較好的B級(jí)(≤7分)患者，一線治療推薦索拉非尼；奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療；侖伐替尼；阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗；多納非尼；也可以考慮其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物，如信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗等。二線治療推薦瑞戈非尼；免疫檢查點(diǎn)抑制劑(納武利尤單抗、帕博利珠單抗和卡瑞利珠單抗等)；阿帕替尼。對(duì)于肝功能Child-Pugh B級(jí)(>7分)患者，推薦最佳支持治療和姑息治療，可選擇性應(yīng)用具有肝癌適應(yīng)證的現(xiàn)代中藥制劑或傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治。

(2)TACE：對(duì)于系統(tǒng)治療后肝外病灶控制良好的患者，針對(duì)肝內(nèi)病灶推薦行TACE治療；對(duì)于部分合并肝內(nèi)血管侵犯的患者，在系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上可以酌情使用HAIC治療[48]。

(3)放療[49]：對(duì)于肝癌合并骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、肺寡轉(zhuǎn)移、腹膜和胸膜轉(zhuǎn)移等患者，可在系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合外放射治療或粒子植入。

3.6.4 CNLC Ⅲb期肝癌的MDT治療推薦 針對(duì)CNLC Ⅲb期肝癌，系統(tǒng)治療需要貫穿治療的全程。在此基礎(chǔ)上，通過MDT討論，聯(lián)合適當(dāng)?shù)木植恐委?包括手術(shù)切除、局部消融、TACE/HAIC、放療)有利于降低腫瘤負(fù)荷，延緩腫瘤進(jìn)展，緩解癥狀及延長患者生存期。值得重視的是，CNLC Ⅲb期肝癌疾病演進(jìn)過程復(fù)雜，在布局多學(xué)科綜合治療的同時(shí)需要密切隨訪，及時(shí)處理治療相關(guān)不良事件和調(diào)整治療方案。

3.7 CNLC Ⅳ期肝癌

3.7.1 CNLC Ⅳ期的定義 PS評(píng)分0～2分且肝功能Child-Pugh C級(jí)，或PS評(píng)分3～4分的所有肝癌。

3.7.2 規(guī)范治療推薦 對(duì)癥支持治療、舒緩療護(hù)、肝移植。

3.7.3 治療選擇

(1)對(duì)癥支持治療：CNLC Ⅳ期肝癌患者通常合并疼痛、腹脹、黃疸、食欲缺乏、乏力等癥狀，應(yīng)給予最佳對(duì)癥支持治療，包括積極鎮(zhèn)痛、保肝治療、糾正低蛋白血癥、營養(yǎng)支持等[50-52]。

(2)舒緩療護(hù)：給予患者心理上的疏導(dǎo)，將消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，同時(shí)采取積極的對(duì)癥治療措施，盡可能減輕患者的痛苦，使他們?cè)谏淖詈舐贸讨斜Ｓ幸环莅矊幒妥饑?yán)。

(3)肝移植：符合美國加州大學(xué)舊金山分校(University of California， San Francisco，UCSF)標(biāo)準(zhǔn)的CNLC Ⅳ期肝癌，即單個(gè)腫瘤直徑≤6.5 cm；腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，其中最大直徑≤4.5 cm，且腫瘤直徑總和≤8.0 cm；無大血管侵犯者，可推薦肝移植[53]。

3.7.4 CNLC Ⅳ期肝癌的MDT治療推薦 (1)保肝及抗病毒治療：應(yīng)經(jīng)過消化內(nèi)科、感染科等相關(guān)專業(yè)科室參與的MDT討論，制訂完善的保肝治療方案，合理應(yīng)用具有抗炎、降酶、抗氧化、解毒、利膽和肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)作用的保肝藥物，積極糾正低蛋白血癥并應(yīng)用利尿劑，改善凝血功能。合并乙型肝炎病毒感染特別是病毒載量高的患者，常需口服核苷(酸)類似物抗病毒治療[54]。(2)對(duì)癥支持治療：經(jīng)過消化內(nèi)科、感染科、中醫(yī)科、疼痛科和營養(yǎng)科參與的MDT討論，制訂對(duì)癥支持治療方案。常見有處理腹水、營養(yǎng)支持、疼痛管理、中醫(yī)中藥治療等。(3)心理疏導(dǎo)：細(xì)心和耐心地照顧患者，指導(dǎo)家屬參與患者的生活護(hù)理，給予其精神支持。(4)肝移植：肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、肝功能Child-Pugh C級(jí)、腫瘤符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者。

MDT模式是惡性腫瘤治療的總趨勢(shì)，我國肝癌的MDT模式正在臨床應(yīng)用中不斷普及和完善。本共識(shí)以《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》為依據(jù)，結(jié)合肝癌多學(xué)科治療最新進(jìn)展，尤其是我國學(xué)者近年來的臨床實(shí)踐成果編寫而成，重點(diǎn)詳述各期別肝癌如何進(jìn)行多學(xué)科綜合治療和如何建立管理肝癌的MDT。希望通過MDT模式的推廣和應(yīng)用為患者提供高效、全面的綜合治療并獲得最佳療效；通過多學(xué)科的共同交流促進(jìn)各自學(xué)科的發(fā)展，同時(shí)也有利于開展更深入的肝癌臨床與應(yīng)用基礎(chǔ)研究；MDT的執(zhí)行過程為臨床一線提供再教育培訓(xùn)平臺(tái)，也有利于規(guī)范臨床行為、保障醫(yī)療安全。本共識(shí)的制定是基于現(xiàn)有的臨床證據(jù)，隨著學(xué)科的發(fā)展和臨床研究的深入開展，共識(shí)的內(nèi)容也將與時(shí)俱進(jìn)，不斷完善更新。

《中國肝癌多學(xué)科綜合治療專家共識(shí)》編寫專家委員會(huì)

名譽(yù)主任委員(以姓氏筆畫為序)：

李 強(qiáng) 陳孝平 周 儉 樊 嘉

主任委員：陳敏山

副主任委員(以姓氏筆畫為序)：

文天夫 任正剛 劉連新 劉秀峰 孫惠川 沈 鋒 單 鴻 郭榮平 黃志勇 程樹群

執(zhí)筆專家(以姓氏筆畫為序)：

丁曉毅 王 征 石 潔 匡 銘 畢新宇 劉秀峰 孫惠川 張 倜 張耀軍 趙 明 莢衛(wèi)東 賈昌俊 徐 立 郭文治 郭榮平 黃 濤 程樹群

委員(以姓氏筆畫為序)：

丁國善 丁曉毅 馬寬生 王 征 王 葵 王文濤 王立明 王兆海 王志明 王順祥 元云飛 韋 瑋 毛一雷 仇毓東 方世明 方壯偉 尹 濤 尹震宇 左朝暉 石 明 石 潔 盧 倩 代 智 白雪莉 匡 銘 畢新宇 呂國悅 華向東 劉景豐 湯朝暉 孫世杰 孫倍成 李 汛 李 濤 李 濱 李斌奎 楊連粵 吳 泓 應(yīng)敏剛 宋天強(qiáng) 張 峰 張 倜 張 磊 張一心 張水軍 張必翔 張耀軍 陳擁軍 陳建國 邵江華 周 東 周存才 周偉平 龐 春 趙 明 郝純毅 莢衛(wèi)東 鐘 林 饒榮生 姚登福 賈長庫 賈昌俊 夏 鋒 徐 立 郭文治 陶 鋒 黃 濤 梁 萍 梁廷波 彭 濤

韓國宏 蔡建強(qiáng) 樊海寧 黎樂群 戴朝六 瞿旭東