顧 靜， 王 艷， 孫 蔚， 趙衛(wèi)峰， 甘建和

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染科， 江蘇 蘇州 215006

慢加急性肝衰竭(ACLF)是由多種病因?qū)е碌母渭?xì)胞大量壞死造成的急性肝功能失代償，以黃疸、凝血功能障礙、腹水、肝性腦病為主要表現(xiàn)的臨床癥候群[1]。在我國(guó)，HBV感染是ACLF的主要病因[2]。ACLF病情進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，肝移植是目前唯一確切有效的措施[3]。早期發(fā)現(xiàn)常規(guī)內(nèi)科治療可能無法恢復(fù)的患者對(duì)臨床決策至關(guān)重要，這些患者應(yīng)盡快列入肝移植等待隊(duì)列，因?yàn)樵S多患者在等待肝移植的過程中死于疾病進(jìn)展[4]。因此，HBV-ACLF患者精準(zhǔn)的預(yù)后評(píng)估具有重要意義。終末期肝病模型(MELD)評(píng)分是臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估肝病預(yù)后的評(píng)分，但也存在許多不足之處，亟需篩選出更為準(zhǔn)確的無創(chuàng)性生物學(xué)指標(biāo)來提高M(jìn)ELD評(píng)分在HBV-ACLF患者預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值[5]。大量研究[6]證實(shí),ACLF患者體內(nèi)存在過度炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為患者血清中促炎細(xì)胞因子水平的升高和免疫細(xì)胞活化標(biāo)志物表達(dá)的上調(diào)。IL-32作為一種新型的促炎細(xì)胞因子，在病毒感染性疾病中發(fā)揮了重要作用，如禽流感、艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和人乳頭狀瘤病毒[7]。研究[8]表明，HBV感染后，IL-32一方面促進(jìn)TNFα、IL-1β、IL-6、IL-8的釋放形成細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)造成肝細(xì)胞免疫損傷，另一方面誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡加劇肝細(xì)胞壞死。因此本研究探討IL-32聯(lián)合MELD評(píng)分對(duì)HBV-ACLF預(yù)后的預(yù)測(cè)作用，以期為早期準(zhǔn)確評(píng)估HBV-ACLF預(yù)后提供更為充分的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年1月—2018年12月在本院住院治療的92例HBV-ACLF患者的臨床資料。HBV-ACLF的診斷符合《肝衰竭診療指南(2018版)》[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)HBV以外其他病因所致的肝衰竭，如自身免疫性、酒精性、藥物性、遺傳代謝性及其他不明原因；(3)有肝臟或其他臟器惡性腫瘤患者；(4)妊娠期女性；(5)住院時(shí)間短于48 h；(6)入院前6個(gè)月使用免疫抑制劑治療者。HBV-ACLF患者經(jīng)過為期3個(gè)月的隨訪，根據(jù)預(yù)后分為存活組(n=40)和死亡組(n=52)，其中死亡組包括住院期間病情無好轉(zhuǎn)死亡、病情惡化自動(dòng)出院放棄醫(yī)學(xué)治療及轉(zhuǎn)為肝移植者。

1.2 研究方法 收集患者入院時(shí)的基線資料，包括年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾??；入院24 h內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：WBC、PLT、紅細(xì)胞比積(HCT)、TBil、ALT、AST、Alb、SCr、PT、INR、HBV DNA等。所有患者入院第2天清晨空腹留取血標(biāo)本，-4 ℃低溫離心機(jī)下2000 r/min離心10 min，收集血清立即儲(chǔ)存于-70 ℃冰箱，用作IL-32檢測(cè)。記錄HBV-ACLF患者住院期間發(fā)生的并發(fā)癥情況。MELD評(píng)分=9.6×ln[SCr(mg/dl)]+3.8×ln[TBil(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+6.4×病因(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)[9]。

1.3 儀器與方法 全自動(dòng)定量酶標(biāo)儀(日本Macro-plat公司)、臺(tái)式低溫高速離心機(jī)(瑞典Electrolux公司)、醫(yī)用低溫冰箱(SANYO公司)。IL-32 ELISA檢測(cè)試劑盒(Biolegend公司)、去離子水、洗滌液等。所有受試者血清標(biāo)本檢測(cè)前提前取出置于室溫下復(fù)融。根據(jù)試劑盒說明書配置相應(yīng)濃度的試劑，嚴(yán)格按照說明書實(shí)驗(yàn)步驟進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：(2020)倫研批第159號(hào)，所有患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 死亡組52例患者中男32例，女20例，平均年齡(51.76±10.23)歲；存活組男28例，女12例，平均年齡(52.55±11.69)歲。兩組間HCT、PLT、TBil、SCr、PT、INR、HBV DNA、IL-32、MELD評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，IL-32與TBil(r=0.952,P<0.001)、MELD評(píng)分(r=0.850,P<0.001)均呈顯著正相關(guān)(圖1、2)。

圖1 IL-32與TBil相關(guān)性分析

2.3 HBV-ACLF患者預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素 單因素分析結(jié)果顯示，HCT、PLT、TBil、PT、INR、HBV DNA、IL-32、MELD評(píng)分與患者預(yù)后相關(guān)(P值均<0.05)；對(duì)單因素分析有意義的變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，IL-32和MELD評(píng)分是HBV-ACLF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)(表2)。

表2 HBV-ACLF患者預(yù)后相關(guān)因素分析

2.4 IL-32對(duì)HBV-ACLF預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示，IL-32聯(lián)合MELD評(píng)分(AUC=0.992,95%CI:0.981～1.000)的AUC高于IL-32(AUC=0.984,95%CI:0.964～1.000)和MELD評(píng)分(AUC=0.877, 95%CI:0.798～0.956)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為2.265、3.182，P值均<0.05)，說明IL-32聯(lián)合MELD評(píng)分對(duì)HBV-ACLF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值最高 (圖3)。

圖2 IL-32與MELD評(píng)分相關(guān)性分析

圖3 IL-32、MELD評(píng)分、IL-32聯(lián)合MELD評(píng)分的ROC曲線

3 討論

病原相關(guān)分子模式和損失相關(guān)分子模式可啟動(dòng)先天性免疫系統(tǒng)，抵抗外來病原微生物的入侵，然而宿主過度的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致組織損傷、器官功能障礙等[10]。免疫系統(tǒng)過度激活引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)是HBV-ACLF發(fā)生發(fā)展的標(biāo)志[11]。CANONIC大隊(duì)列研究[12]顯示，細(xì)胞因子風(fēng)暴在系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。研究[13]發(fā)現(xiàn)，ACLF患者的WBC、C反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-1、IL-8水平顯著高于非ACLF患者，且隨著病情的嚴(yán)重程度而升高。因此，細(xì)胞因子的檢測(cè)對(duì)于ACLF療效及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

IL-32是一種新型的促炎細(xì)胞因子，參與了多種疾病的發(fā)生發(fā)展，如糖尿病、非酒精性脂肪肝、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病、系統(tǒng)性硬化、肺動(dòng)脈高壓、結(jié)核等[14-18]。它主要表達(dá)于自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)、T淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞和單核細(xì)胞中，可以活化核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)、p38絲裂原活化蛋白(p38MAPK)信號(hào)通路，誘導(dǎo)TNFα、IL-1β、IL-8、IL-6的釋放從而放大炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[7,19]。Tian等[20]發(fā)現(xiàn)CHB患者外周血IL-32、IL-1、IFNγ水平均高于健康志愿者。Xu等[8]研究證實(shí)，IL-32的表達(dá)水平與CHB患者的肝臟炎癥活動(dòng)和纖維化程度相關(guān)。Zou等[19]研究顯示，HBV-ACLF患者IL-32的表達(dá)水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)NK細(xì)胞配體B7-H6與自然細(xì)胞毒受體NKP30相互作用可以上調(diào)IL-32的表達(dá)，加劇了HBV所致的肝損傷。本研究共入組了92例HBV-ACLF患者，死亡組的IL-32水平明顯高于存活組，與Zou等研究結(jié)果相一致。

2019 亞太肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的慢加急性肝衰竭共識(shí)建議[1]推薦ACLF患者預(yù)后評(píng)估應(yīng)貫穿診療全程，強(qiáng)調(diào)早期預(yù)后評(píng)估的重要性，對(duì)于常規(guī)內(nèi)科治療無望的患者推薦早期選擇肝移植治療，以便降低膿毒癥和多器官功能衰竭的發(fā)生率。眾所周知，TBil是反映肝衰竭嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，且與短期病死率顯著相關(guān)[21]。Malinchoc和Kamath等于2000年建立MELD評(píng)分，由于其客觀性、連續(xù)性、簡(jiǎn)便性等優(yōu)點(diǎn)，是目前應(yīng)用最廣泛的評(píng)估終末期肝病預(yù)后的模型之一[7]。本研究中，相關(guān)性分析顯示IL-32與TBil、MELD評(píng)分呈顯著正相關(guān)，二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，IL-32和MELD評(píng)分是HBV-ACLF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析顯示，IL-32聯(lián)合MELD評(píng)分對(duì)HBV-ACLF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值最高(AUC=0.992)，優(yōu)于IL-32(AUC=0.984)和MELD評(píng)分(AUC=0.877)，說明IL-32聯(lián)合MELD評(píng)分用于評(píng)估HBV-ACLF患者預(yù)后具有良好的臨床價(jià)值。眾多學(xué)者對(duì)細(xì)胞因子在ACLF患者預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了探討，如張鴻等[22]發(fā)現(xiàn)IL-8預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者60 d病死率的AUC為0.817；汪靜等[23]研究結(jié)果顯示，IL-26對(duì)預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者90 d病死率的AUC為0.846；Fischer等[24]也進(jìn)行了類似的研究，表明IL-6預(yù)測(cè)ACLF患者90 d病死率的AUC為0.779。將來，聯(lián)合多種無創(chuàng)性指標(biāo)來構(gòu)建更為實(shí)用準(zhǔn)確的聯(lián)合評(píng)估模型將是研究的熱點(diǎn)之一。

綜上所述，IL-32可作為HBV-ACLF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；與MELD評(píng)分相比，IL-32聯(lián)合MELD評(píng)分具有更高的死亡預(yù)測(cè)能力。然而本研究也存在一些不足之處，如樣本例數(shù)較少，隨訪時(shí)間過短，且為單中心研究。未來將進(jìn)一步開展前瞻性、多中心、大樣本的研究來進(jìn)一步闡明IL-32在HBV-ACLF發(fā)病機(jī)制中的意義及臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)申明：顧靜負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；王艷、孫蔚參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；趙衛(wèi)峰、甘建和負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。