王嘉麟 林佳怡

頑固性分泌性中耳炎是指以中耳腔出現(xiàn)漿液和/或黏液等積液為表現(xiàn)特征，同時(shí)存在明顯聽(tīng)力障礙的一類中耳非化膿性炎癥疾病[1-2]。若患者在發(fā)病早期未得到有效的診治，無(wú)法有效控制中耳腔的炎癥，隨著病情的不斷惡化可能引起聽(tīng)力的進(jìn)一步降低，繼而對(duì)患者的日常生活及工作造成嚴(yán)重的影響[3-4]。迄今為止，臨床上針對(duì)反復(fù)發(fā)病和/或多次鼓膜置管術(shù)治療仍無(wú)法徹底治愈的患者，究竟應(yīng)采取何種處理措施尚且存在一定的爭(zhēng)議[5-6]。鑒于此，本文通過(guò)研究頑固性分泌性中耳炎及其后遺癥經(jīng)手術(shù)治療的效果，旨在為臨床治療方案的選擇提供思路支持，現(xiàn)做以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年1月惠州市中心人民醫(yī)院收治的頑固性分泌性中耳炎及其后遺癥患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)鼻咽纖維鏡及鼻竇HRCT掃描檢查確診為頑固性分泌性中耳炎；（2）病情均反復(fù)發(fā)作；（3）入院前接受過(guò)≥3次單純鼓膜置管治療，但臨床癥狀無(wú)顯著緩解；（4）無(wú)臨床病歷資料的缺失[7]；（5）均為單耳患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前15 d內(nèi)發(fā)生過(guò)上呼吸道感染和/或急性炎癥；（2）心、肝、腎等重要臟器功能發(fā)生嚴(yán)重病變；（3）先天性唇腭裂；（4）接受過(guò)放化療的頭頸部腫瘤患者；（5）因各種原因無(wú)法接受手術(shù)治療；（6）神志異?；蚝喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病。其中男46例，女34例；年齡5～68歲，平均（35.92±10.51）歲；病程5個(gè)月～16年，平均（6.01±1.54）年；文化程度：初中及以下32例，高中或中專30例，大專及以上18例；臨床表現(xiàn)：患耳聽(tīng)力降低66例，耳內(nèi)悶脹感63例，耳鳴31例，耳鈍痛10例，耳內(nèi)流血性分泌物28例；咽鼓管鼓室口可疑或確認(rèn)阻塞19例，存在聽(tīng)骨損傷14例，鼓膜菲薄和/或小穿孔10例。本研究與《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求相符。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。且患者已知情同意，并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

要求所有受試者均于術(shù)前開(kāi)展HRCT檢查，隨后按照病變情況的差異選擇合理的手術(shù)治療。術(shù)前對(duì)所有受試者開(kāi)展全麻處理，入路方式為耳后切口入路，手術(shù)范圍上至中顱窩腦板，下至乳突尖，前至鼓竇入口，后至乙狀竇前壁。擴(kuò)大鼓竇入口與鼓竇，顯露砧骨短突。保留外耳道后壁骨質(zhì)，開(kāi)放后鼓室，實(shí)施聽(tīng)骨鏈的探查。所有受試者均接受完璧式乳突切除術(shù)治療，對(duì)乳突腔、鼓竇和鼓室內(nèi)的病灶予以完全清除。針對(duì)咽鼓管鼓室口可疑或確認(rèn)阻塞患者開(kāi)展鼓膜置管術(shù)（常規(guī)麻醉消毒后暴露鼓膜，用鼓膜切開(kāi)刀在鼓膜的前下方，后下方或前上部做弧形切口或在后下方做垂直切口，切開(kāi)鼓膜，采集標(biāo)本送檢，隨后滴入抗生素預(yù)防感染）。針對(duì)存在聽(tīng)骨損傷患者，實(shí)施聽(tīng)骨鏈重建術(shù)（常規(guī)麻醉消毒后選擇耳內(nèi)切口，探查中、上鼓室及聽(tīng)骨鏈，準(zhǔn)確估計(jì)移植聽(tīng)骨的長(zhǎng)度，植入聽(tīng)骨，其兩端要保證相對(duì)牢固的連接，術(shù)后常規(guī)抗感染）。針對(duì)鼓膜菲薄和/或小穿孔患者實(shí)施耳屏軟鼓膜修復(fù)術(shù)（常規(guī)麻醉消毒，選擇耳屏上下兩側(cè)進(jìn)針，取耳屏上方或外耳道壁的軟骨膜，隨后制作血管床，置入耳屏軟骨膜，術(shù)后常規(guī)抗感染）。借助金剛鉆完成乳突腔骨壁的磨光處理，縫合切口，常規(guī)預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分析80例患者術(shù)中所見(jiàn)和病理檢查結(jié)果及術(shù)后情況，隨訪12個(gè)月，分析術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月咽鼓管功能評(píng)分（ETS）平均聽(tīng)閾（PTA）及氣骨導(dǎo)差（ABG）變化情況及鼓室圖檢查結(jié)果。（1）ETS：以TMM 0459檢測(cè)儀（德國(guó)SPIGGLE&THESIS）進(jìn)行咽鼓管測(cè)壓，受試者均取端坐位，采用鼻咽部壓力探測(cè)器進(jìn)行閉孔的封閉，以外耳道壓力探測(cè)器封閉外耳道口，于吞咽水的同時(shí)予以30、40及50 mbar壓力，記錄每次吞咽時(shí)鼻咽部及外耳道壓力的時(shí)間曲線。計(jì)算咽鼓管開(kāi)放潛伏期指數(shù)R，當(dāng)0＜R≤1時(shí)記為2分，預(yù)示咽鼓管正常開(kāi)放；但R＞1時(shí)記為1分，預(yù)示咽鼓管開(kāi)放延遲；當(dāng)R無(wú)法計(jì)算時(shí)記作0分，預(yù)示咽鼓管未開(kāi)放，將三個(gè)壓力之下的得分相加即為咽鼓管測(cè)壓評(píng)分。隨后進(jìn)行主觀評(píng)分，即詢問(wèn)患者吞咽及Valsalva動(dòng)作時(shí)是否可聽(tīng)到“喀喇”聲，若總能聽(tīng)到即為2分，偶爾聽(tīng)到即為1分，未聽(tīng)到即為0分。上述兩項(xiàng)評(píng)分之和即為ETS評(píng)分，總分0～8分，得分越高預(yù)示咽鼓管功能越佳。（2）純音聽(tīng)閾測(cè)試：借助 GSI 61 Clinical Audiometer聽(tīng)力計(jì)（頻率為0.125～12.5 kHz）及TDH-50P耳機(jī)萬(wàn)冊(cè)相關(guān)測(cè)試，分別測(cè)定所有受試者術(shù)前及術(shù)后12個(gè) 月 不 同 頻 率（250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz）的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)純音聽(tīng)閾。隨后按照 500～4 000 Hz純音聽(tīng)閾的平均值實(shí)現(xiàn)對(duì)PTA的計(jì)算及ABG值。（3）鼓室圖檢查結(jié)果分級(jí)：①A級(jí)，主要是正常人中耳結(jié)構(gòu)所表現(xiàn)的鼓室圖圖形，峰值在0 daPa，峰值的幅度在 0.3～1.6 ml；② B 級(jí)，鼓室聲導(dǎo)抗平緩，幅度小于0.3 ml，呈現(xiàn)無(wú)風(fēng)的負(fù)壓狀態(tài)，患者存在分泌性中耳炎、中耳有積液時(shí)，或存在鼓室粘連和鼓室鈣化時(shí)，可以表現(xiàn)為鼓室圖中的B型曲線；③C級(jí)，偏負(fù)壓超過(guò)-150 daPa，主要表現(xiàn)為有峰值的負(fù)壓曲線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見(jiàn)和病理檢查結(jié)果

80例患者耳乳突、鼓竇及上鼓室均存在明顯炎性病變，且經(jīng)病理證實(shí)：29例鼓室黏膜腫脹不一，且鼓室之中出現(xiàn)黏液或膠凍樣分泌物；41例存在鼓膜與鼓室的粘連；49例出現(xiàn)中上鼓室的受限；21例鼓室有肉芽組織；42例出現(xiàn)不同程度的咽鼓管阻塞。

2.2 術(shù)后情況

71例獲得痊愈（CT結(jié)果見(jiàn)圖1），未發(fā)生鼓膜形態(tài)異常和/或耳溢液，術(shù)后復(fù)發(fā)9例（CT結(jié)果見(jiàn)圖2），再次入院后實(shí)施開(kāi)放式乳突切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)，均得以痊愈（CT結(jié)果見(jiàn)圖3）。

圖1 術(shù)后痊愈CT

圖2 術(shù)后復(fù)發(fā)CT

圖3 開(kāi)放式乳突切除術(shù)后痊愈CT

2.3 80例患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月ETS、PTA及ABG比較

術(shù)后12個(gè)月的ETS明顯高于術(shù)前，而PTA及ABG均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 80例患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月ETS、PTA及ABG比較（±s）

表1 80例患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月ETS、PTA及ABG比較（±s）

時(shí)間 ETS（分） PTA（dBHL） ABG（dBHL）術(shù)前 2.07±0.42 35.93±4.07 28.25±4.62術(shù)后12個(gè)月 6.87±1.12 18.09±2.55 5.19±1.05 t值 35.892 33.223 43.534 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 80例患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月鼓室圖分級(jí)比較

術(shù)后12個(gè)月患者鼓室圖分級(jí)為A級(jí)的人數(shù)占比明顯高于術(shù)前，而C級(jí)人數(shù)占比明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 80例患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月鼓室圖分級(jí)比較[例（%）]

3 討論

目前，臨床上普遍認(rèn)為咽鼓管阻塞和功能障礙、感染及免疫反應(yīng)等均是頑固性分泌性中耳炎的主要病因[8-10]。相關(guān)研究報(bào)道證實(shí)，在中耳出現(xiàn)感染時(shí)，可促使中耳腔血流速度增快，刺激小血管擴(kuò)張，降低了通氣/血流比值，從而導(dǎo)致中耳氣壓減小，加上咽鼓管開(kāi)放能力異常，中耳負(fù)壓風(fēng)險(xiǎn)增大[11-13]。另有相關(guān)研究報(bào)道顯示，中耳感染可能促進(jìn)大量黏液的生成，從而可能增加中耳負(fù)壓，且待上述壓力升高至一定程度時(shí)，可能抑制纖毛擺動(dòng)，進(jìn)一步增加中耳負(fù)壓，最終形成惡性循環(huán)[14-16]。若此時(shí)開(kāi)展鼓膜置管術(shù)可有效解除中耳負(fù)壓，對(duì)改善中耳炎癥具有積極促進(jìn)作用，可為中耳黏膜的氣體交換恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。然而，在臨床實(shí)際工作中，存在一部分患者由于病變較為嚴(yán)重，單純的鼓膜置管術(shù)無(wú)法有效消除炎性病變[17-18]。因此，尋求一種更為有效的手術(shù)治療方案，消除炎癥病變，同時(shí)促進(jìn)乳突黏膜氣體交換功能恢復(fù)正常顯得尤為重要。

相關(guān)研究文獻(xiàn)[19]證實(shí)，分泌性中耳炎預(yù)后在一定程度上受乳突氣化程度的影響，即乳突氣化越好，頑固性分泌性中耳炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越小。鑒于此，不少學(xué)者建議開(kāi)展中耳乳突手術(shù)，可能獲得較為理想的效果[20]。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頑固性分泌性中耳炎及其后遺癥經(jīng)手術(shù)治療后可獲得較為理想的臨床效果?？紤]原因可能由于完璧式乳突切除術(shù)的實(shí)施，可有效清除乳突、鼓竇和中耳腔內(nèi)的相應(yīng)病變組織，最大限度上擴(kuò)大鼓竇入口，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)后鼓室的開(kāi)放，增加一條乳突和中耳腔氣體交換/引流通道，從而有助于炎癥的減輕，抑制炎性滲出，最終降低了術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)病例，開(kāi)放式乳突切除和鼓膜置管術(shù)聯(lián)用是首選方案，該術(shù)式實(shí)現(xiàn)了對(duì)病變組織的完全清除，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了外耳道重建。故此可知，完璧式乳突切除術(shù)后復(fù)發(fā)的可能影響因素之一為中耳乳突黏膜病變嚴(yán)重，即使對(duì)病變進(jìn)行徹底清除，亦難以恢復(fù)中耳黏膜功能，最終增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。而開(kāi)放式乳突切除術(shù)的實(shí)施，可促使炎性負(fù)荷及中耳負(fù)壓得以緩解，進(jìn)一步促進(jìn)中耳黏膜功能的恢復(fù)，為疾病治愈創(chuàng)造了有利條件。然而，本研究尚且存在一定的不足之處，如本研究納入對(duì)象的年齡跨度相對(duì)較大，從而可能導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生一定的偏頗，值得日后注意。

綜上所述，頑固性分泌性中耳炎及其后遺癥經(jīng)手術(shù)治療后可獲得較為理想的臨床效果，有助于患者聽(tīng)力及臨床癥狀的恢復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。