杜偉鵬，成 瀚，馬立人

（1．河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科，河南 平頂山 467000；2．漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院傷口造口治療室，河南 漯河 462300）

糖尿?。―M）是以高血糖為特征的代謝性疾病，以多食、多飲、多食、體重減輕為主要臨床表現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展，可誘發(fā)多種并發(fā)癥，影響預(yù)后。糖尿病足（DF）屬DM常見的并發(fā)癥之一，DM患者代謝異常，血糖長期處于高水平狀態(tài)，易引發(fā)動(dòng)脈硬化，形成血栓，致使足部血液循環(huán)障礙，加之感染易產(chǎn)生潰瘍，或由于神經(jīng)病變引起趾骨畸形等產(chǎn)生反射感染所致［1-2］。DF發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)遲鈍、感覺麻木、刺痛等一系列癥狀，重者可出現(xiàn)肌肉萎縮、壞疽、糜爛等，甚至導(dǎo)致下肢功能減退，具有較高的致殘率。西醫(yī)現(xiàn)階段針對DF的治療包括藥物治療和手術(shù)治療兩種方案，前者以抗血小板聚集、降血糖、抗感染等藥物為主，后者以創(chuàng)面清除術(shù)為主［3］。中醫(yī)認(rèn)為，DF是由于長期消渴，導(dǎo)致陰陽俱損、氣滯血凝，治療應(yīng)以活血化瘀為原則。本研究探討脈絡(luò)舒通丸聯(lián)合中藥熏洗輔治DF療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2018年11月至2020年10月我院收治的DF患者，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各45例。對照組男25例，女20例；年齡44～74歲，平均（59.24±2.45）歲；病程1～11年，平均（6.45±1.58）年；體質(zhì)量指數(shù)18～29kg/m2，平均（24.12±1.03）kg/m2。觀察組男26例，女19例；年齡45～75歲，平均（59.31±2.42）歲；病程2～10年，平均（6.48±1.56）年；體質(zhì)量指數(shù)19～28kg/m2，平均（24.08±1.06）kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《中國糖尿病足診治指南》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確糖尿病史；②下肢存在與周圍神經(jīng)病變相符的體征和癥狀，如灼痛、麻木、感覺減退等；③下肢存在明顯缺血的表現(xiàn)，如疼痛、間歇性跛行、皮溫下降、皮膚顏色蒼白、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；④若尼龍絲檢查出現(xiàn)足部感覺減退或消失、踝反射消失、震動(dòng)覺異常、肌電圖有2項(xiàng)及以上減慢及溫度感覺異常等其中3項(xiàng)或以上可診斷為神經(jīng)病變；⑤輔助檢查提示下肢血管發(fā)生病變。以上具備①＋②③④⑤中1項(xiàng)即可診斷為DF。依據(jù)糖尿病組Wagner分級(jí)中0級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但目前尚無潰瘍。中醫(yī)符合《糖尿病足中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥為肢體麻木，間歇性跛行，刺痛，夜間尤甚，皮溫低，皮膚紫暗或見紫斑；次癥為乏力、面色蒼白、口渴喜飲；舌苔薄白、舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～75歲；②臨床病歷資料完整；③糖尿病足分級(jí)（Wagner標(biāo)準(zhǔn)）屬0級(jí)；④認(rèn)知、語言功能正常，不影響正常交流；⑤知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能衰竭；②對研究所使用藥物過敏；③合并其他系統(tǒng)感染；④妊娠或哺乳期。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)治療，給予降糖、降血壓、降血脂等治療，控制餐后2h血糖小于9mmol/L。同時(shí)給予患足分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，若為陽性，則根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇適合的抗生素治療，清除足趾壞疽、局部膿腫，創(chuàng)面采用抗菌敷料銀離子輔料包覆。同時(shí)指導(dǎo)患者飲食，要求禁煙酒。

觀察組加用脈絡(luò)舒通丸聯(lián)合中藥熏洗治療?？诜}絡(luò)舒通丸（魯南厚普制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20090636）12g，日3次。中藥熏洗，藥用桂枝、澤蘭、雞血藤、威靈仙、伸筋草各30g，蘇木、水蛭、皂角刺各15g，乳香10g。用水浸泡后加水熬成3000mL藥液置于木桶中，浸泡雙足，控制水溫在40℃左右，1次20～30min，早晚各1次。

兩組均連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)

血糖水平：于治療前、治療4周后抽取5mL靜脈血，采用Olympus Au2700全自動(dòng)生化分析儀檢測血糖指標(biāo)［空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPBG）和糖化血紅蛋白（HbAIc）］。

足部血流改善情況：于治療前、治療4周后采用彩色多普勒超聲檢查足背動(dòng)脈內(nèi)徑和血流變化情況。

中醫(yī)證候積分：于治療前、治療4周后對肢體麻木、間歇性跛行、刺痛、皮溫低、皮膚紫暗或見紫斑5項(xiàng)主要癥狀按照無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3分，評分越高則癥狀越嚴(yán)重。

不良反應(yīng)：密切觀察治療期間是否存在不良反應(yīng)，并詳細(xì)記錄。

用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］評估。治愈：潰瘍愈合，皮色、膚溫恢復(fù)正常，患肢疼痛消失，步履活動(dòng)自如。好轉(zhuǎn)：潰瘍范圍縮小，疼痛基本消失，但步履活動(dòng)不能持久。無效潰瘍不能愈合，疼痛不能控制。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組血糖水平比較見表2。

表2 兩組血糖水平比較 （±s ）

表2 兩組血糖水平比較 （±s ）

組別 例 FPG（mmol/L） 2hPBG（mmol/L） HbAIc（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 10.29±2.18 7.22±1.62 17.34±3.32 11.85±2.78 9.93±2.27 8.46±1.33對照組 45 10.31±2.16 6.56±1.45 17.36±3.28 10.51±2.73 9.89±2.26 7.75±1.18 t 0.044 2.067 0.029 2.307 0.084 2.679 P 0.965 0.042 0.977 0.023 0.933 0.009

兩組足部血流情況比較見表3。

表3 兩組足部血流情況比較 （±s ）

表3 兩組足部血流情況比較 （±s ）

組別 例 足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑（cm） 足背動(dòng)脈血流速度（cm/s）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 0.21±0.03 0.23±0.04 22.18±5.19 23.74±2.06對照組 45 0.22±0.04 0.28±0.05 22.21±5.20 29.38±4.89 t 1.342 5.238 0.027 7.130 P 0.183 0.000 0.978 0.000

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

組別 例 肢體麻木 間歇性跛行 刺痛 皮溫低 皮膚紫暗或見紫斑治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 2.01±0.38 0.98±0.34 1.97±0.23 1.01±0.16 1.94±0.33 0.89±0.21 2.11±0.32 0.95±0.21 2.15±0.24 1.01±0.17對照組 45 2.04±0.31 1.23±0.21 1.96±0.25 1.34±0.20 1.92±0.30 1.18±0.26 2.08±0.33 1.23±0.28 2.17±0.26 1.22±0.21 t 0.410 4.197 0.198 8.643 0.301 5.821 0.438 5.367 0.379 5.214 P 0.683 0.000 0.844 0.000 0.764 0.000 0.663 0.000 0.706 0.000

兩組不良反應(yīng)比較。治療期間兩組未見明顯不良反應(yīng)。

6 討 論

DF病程較長，病情纏綿難愈，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DF是多種復(fù)雜病理因素相互作用所致，血管病變、感染、神經(jīng)病變是發(fā)病的主要機(jī)制［7］。

DF屬中醫(yī)“脫疽”、“脈痹”等范疇。主要是由于消渴日久，五臟氣血陰陽俱損，加之外邪侵?jǐn)_，致使脈絡(luò)瘀阻、肌膚失養(yǎng)而發(fā)病。為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛為肝脾腎臟虛損，標(biāo)實(shí)為寒濕濕熱邪，病理產(chǎn)物為瘀血、痰濁，且貫穿于疾病始末，故治療應(yīng)以疏通脈絡(luò)、活血化瘀為基本原則。

DF一直處于慢性炎癥狀態(tài)，其會(huì)刺激一氧化氮酶的表達(dá)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，影響潰瘍的修復(fù)，導(dǎo)致病情加重，反復(fù)發(fā)作［8］。研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率較對照組高，治療后足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑、足背動(dòng)脈血流速度較對照組高，F(xiàn)PG、2hPBG和HbAIc及肢體麻木、間歇性跛行、刺痛、皮溫低、皮膚紫暗或見紫斑5項(xiàng)中醫(yī)證候積分均較對照組低，治療期間兩組未見明顯不良反應(yīng)，表明應(yīng)用脈絡(luò)舒通丸聯(lián)合中藥熏洗治療DF效果較好，能降低血糖水平，緩解臨床癥狀，改善足部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且安全性高。中藥熏洗方中澤蘭、蘇木利水消腫、活血祛瘀，桂枝溫經(jīng)散寒，雞血藤、乳香通絡(luò)、活血化瘀，威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，伸筋草舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)散寒、除濕消腫，水蛭逐瘀通經(jīng)，皂角刺活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)。諸藥合用，共奏疏通脈絡(luò)、活血化瘀之效。中藥熏洗可直接將藥物作用于患處，且在熱力作用下，能夠促進(jìn)皮膚吸收藥力直達(dá)病所，擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部微循環(huán)，改善臨床癥狀［9］。同時(shí)此方法避免肝臟的首過效應(yīng)，副作用較小，安全性較高。脈絡(luò)舒通丸方中金銀花疏散風(fēng)熱、清熱解毒，黃芪利尿消腫，蒼術(shù)祛風(fēng)濕、燥濕健脾，當(dāng)歸調(diào)經(jīng)止痛、活血化瘀，玄參滋陰解毒、清熱涼血，白芍柔肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，水蛭逐瘀通經(jīng)；全蝎攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，蜈蚣攻毒、祛風(fēng)，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，白芍可擴(kuò)張血管，降低血液黏度，并能夠延緩腸道葡萄糖吸收的，對α-葡萄糖苷酶活性進(jìn)行抑制，發(fā)揮降低血糖的作用；金銀花可減輕炎性反應(yīng)，抑制內(nèi)毒素；水蛭能夠抑制血小板聚集，促進(jìn)血液循環(huán)。內(nèi)、外療法相結(jié)合治療DF可顯著增強(qiáng)治療效果，達(dá)到標(biāo)本兼治的作用，同時(shí)輔以飲食管理，可促進(jìn)恢復(fù)［10］。

綜上所述，脈絡(luò)舒通丸聯(lián)合中藥熏洗治療DF效果較好，能改善足部血流，降低血糖水平，緩解臨床癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，且安全性較高。