羅葛妹 本刊特約記者

【編者按】惠民保，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)將其稱為“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”，是指以商業(yè)保險(xiǎn)公司為主體、聯(lián)合第三方運(yùn)營(yíng)平臺(tái)、在政府相關(guān)機(jī)構(gòu)的配合下推出的以相對(duì)優(yōu)惠的價(jià)格向參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民和職工銷售的一類醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

作為我國(guó)基本醫(yī)療的有力補(bǔ)充，惠民保自2020年以來(lái)發(fā)展非常迅速。在惠民保呈現(xiàn)高速發(fā)展的勢(shì)態(tài)中，也一直伴隨著許多質(zhì)疑和爭(zhēng)論，尤其是針對(duì)各類惠民保產(chǎn)品所宣傳的“低保費(fèi)、低門檻、高保障”特點(diǎn)，聽上去就像代客理財(cái)向投資者宣傳一個(gè)投資項(xiàng)目是“低風(fēng)險(xiǎn)、高回報(bào)”一樣違背常識(shí)和邏輯?；蛟S，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)也是因?yàn)樽⒁獾搅诉@些質(zhì)疑和爭(zhēng)論，于是在2020年11月20日發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知（征求意見稿）》，要求重點(diǎn)查處諸如保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者，惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳等問題。顯然，以上每一種情形都是前期市場(chǎng)實(shí)踐中實(shí)際反映出來(lái)的問題。

2021年，上海市保險(xiǎn)學(xué)會(huì)將傾力打造“上海保險(xiǎn)思享匯”活動(dòng)品牌，借助智庫(kù)力量，緊跟市場(chǎng)熱點(diǎn)，力求搭建一個(gè)可供產(chǎn)學(xué)研各界進(jìn)行思想碰撞、交流探討的優(yōu)秀平臺(tái)。原計(jì)劃今年第一期活動(dòng)由上海市保險(xiǎn)學(xué)會(huì)精算專委會(huì)主導(dǎo)，以“惠民保，拿什么惠民”為主題，與業(yè)界、學(xué)界展開探討，后因疫情復(fù)返的影響改為小組討論。

本文根據(jù)此次討論的精彩片段以及相關(guān)采訪資料采擷匯總而來(lái)，以饗廣大關(guān)注惠民保發(fā)展的業(yè)內(nèi)外人士。

此外，本刊做特稿一組，以期全面反映惠民保發(fā)展的前世今生，探究惠民保如何在未來(lái)大展宏圖。

2021年伊始，惠民?；鸨琅f！不到一個(gè)月時(shí)間，全國(guó)已上市十余款新產(chǎn)品。杭州市“西湖益聯(lián)?！鄙暇€僅3天，參保人數(shù)即突破100萬(wàn)。

所謂惠民保，多是由地方政府指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司承保的“一城一策”定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

惠民保到底有多火？據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020 年共有23 省82 個(gè)地區(qū)179 個(gè)地市111 款產(chǎn)品上線，累計(jì)超4000 萬(wàn)人參保，保費(fèi)收入超50億元。也因此，剛剛過去的2020年，被業(yè)內(nèi)視為惠民保元年。多名受訪人士告訴記者，惠民保貼合了“健康險(xiǎn)+醫(yī)療保障制度改革+健康中國(guó)戰(zhàn)略”的大趨勢(shì)，疫情下老百姓對(duì)醫(yī)療保障需求的激增也成為惠民保加速落地的“催化劑”。

需要肯定的是，惠民保不僅可有效緩解醫(yī)保資金支出金額過快上升的壓力，同時(shí)能夠避免老百姓因?yàn)?zāi)難性醫(yī)療支出而導(dǎo)致的因病致貧或因病返貧，切實(shí)解決了一部分人群的醫(yī)療保障需求。

但問題同樣存在。比如，各地特藥目錄和產(chǎn)品保障沒有明確規(guī)范，也沒有充分考慮醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的具體情況；部分地區(qū)的保障片面追求價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)力，沒有充分關(guān)注產(chǎn)品的普惠屬性，提升的保障水平有限；精算定價(jià)沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，各地實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況存在很大差異；健康管理功能暫時(shí)缺位，商保的角色定位仍局限于財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)移；醫(yī)保和商保行業(yè)缺乏跨界交流，尚未形成有效協(xié)同，影響參保率的進(jìn)一步提升，等等。

“隨著監(jiān)管方的協(xié)同規(guī)范、行業(yè)主體的進(jìn)一步重視，更多基于市場(chǎng)需求、體現(xiàn)地區(qū)差異化、多元化的產(chǎn)品將陸續(xù)推出，通過市場(chǎng)手段完成產(chǎn)品的自然迭代，惠民保項(xiàng)目整體將獲得更大的發(fā)展?！泵鞯戮阕稍兒匣锶耸Y冠軍表示。

那么，惠民保拿什么“惠民”？是否真的“惠民”？又能否持續(xù)“惠民”？上海市保險(xiǎn)學(xué)會(huì)精算專委會(huì)主任謝志剛教授提出如是三問。

累計(jì)參保人數(shù)已超4000萬(wàn)

2015年，深圳市首推“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，即為惠民保雛形。該項(xiàng)目由平安養(yǎng)老獨(dú)家承保，憑借著醫(yī)保個(gè)人賬戶劃扣、價(jià)格低廉、深圳市政府和醫(yī)保局等部門的大力推動(dòng)等優(yōu)勢(shì)，2015 年至2020 年，項(xiàng)目參保人數(shù)分別達(dá)486 萬(wàn)、504 萬(wàn)、625 萬(wàn)、705萬(wàn)、752萬(wàn)，最高覆蓋全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人總數(shù)的50.4%，其定價(jià)也從最初的20元調(diào)整到30元。

2018 年底至2019 年，南京、珠海、廣州等地隨之跟進(jìn)。2020年前5 個(gè)月，陸續(xù)有城市相繼推進(jìn)。直至2020 年6 月，惠民保真正迎來(lái)“遍地開花”。

?圖1 2020年惠民保產(chǎn)品在全國(guó)各地“遍開花”（截至2020年11月）

?表1 2020年惠民保元年各地參保人數(shù)情況（截至2020年12月31日）

眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020年共有23省82個(gè)地區(qū)179個(gè)地市111款產(chǎn)品上線，全國(guó)范圍內(nèi)累計(jì)超4000萬(wàn)人參保，保費(fèi)收入超50億元。具體來(lái)看，惠民保全省版共有14款，惠及14個(gè)省份，分別為海南、廣西、湖北、湖南、福建、山東、山西、河北、河南、寧夏、安徽、北京、天津、重慶。全國(guó)版共5款，分別為360城惠保、全民普惠保、趣易保百萬(wàn)醫(yī)療、58惠民保、全民保·普惠醫(yī)療險(xiǎn)。其中，保費(fèi)可由醫(yī)保個(gè)賬支付的包括14個(gè)地區(qū)的15款產(chǎn)品，分別為深圳（2款）、珠海、佛山、廣州、梅州、寧波、麗水、衢州、蘇州、連云港、南通、徐州、常州、濟(jì)南?！盎菝癖＞哂斜ｎ~高、報(bào)銷比例高、免賠額高、門檻低、保費(fèi)低的‘三高兩低’特點(diǎn)，”龍格總結(jié)稱，“尤其是保費(fèi)投入低，最能體現(xiàn)惠民?！闭w來(lái)看，各款產(chǎn)品保額多在100 萬(wàn)至300 萬(wàn) 元 之 間，“醫(yī) 保 內(nèi)100 萬(wàn)元+特藥100 萬(wàn)元”是標(biāo)配，保額最高、責(zé)任最全的產(chǎn)品為“醫(yī)保內(nèi)100萬(wàn)元+醫(yī)保外100萬(wàn)元+特藥100 萬(wàn)元”。報(bào)銷比例通常在70%至80%，個(gè)別為60%，或者100%；免賠額常見的為2 萬(wàn)元，也有3萬(wàn)元或共享2萬(wàn)元等。

門檻低指的是投保門檻低，投保人有基本醫(yī)保即可，通常沒有年齡限制，健康告知也很寬松，一般只除外5 種、8 種、10 種或12 種特定重大疾病和惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管、糖脂代謝疾病、肺部疾病等五類既往癥。

保費(fèi)方面，大多每年統(tǒng)一，不區(qū)分年齡及健康狀況，大多集中在49元、59元、69元，個(gè)別為96元、99元、100元，最高保費(fèi)為139元、159元、169元、185元、190元、198元、199元，最低為18元、19元、29元。

由此可見，對(duì)于收入不高、健康情況較差、年齡較大的人群來(lái)說，惠民保確實(shí)是不錯(cuò)的選擇。

緩解個(gè)人支付壓力

“惠民保的火熱，充分說明市場(chǎng)需求大，這與我國(guó)當(dāng)前基本醫(yī)療保障體系息息相關(guān)?！睒I(yè)內(nèi)人士一致認(rèn)為。

中國(guó)醫(yī)保目前覆蓋了13.8億人，是全世界最大的醫(yī)療保障體系。2019年中國(guó)的整體醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出接近6.5萬(wàn)億元，除去政府和醫(yī)保報(bào)銷部分外，個(gè)人衛(wèi)生支出約1.85 萬(wàn)億元，占比28.36%。醫(yī)保范圍內(nèi)，住院費(fèi)用需職工醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)24.4%，居民醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)40.3%。

另外，雖然商業(yè)健康險(xiǎn)在近幾年發(fā)展很快，但其理賠率仍較低，2019年理賠金額不到2000億元，在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出中的占比不到3%。更何況，中國(guó)當(dāng)前仍然有6 億人口的月均收入僅1000 元。對(duì)于這部分人群來(lái)說，購(gòu)買年投入幾百塊錢的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)有一定壓力，而價(jià)格幾十元的惠民保相對(duì)而言門檻低了很多。也正是因?yàn)閭€(gè)人支付部分壓力依然較大，惠民保的出現(xiàn)才能讓大家感受到，這個(gè)產(chǎn)品是可以解決部分問題的。

?圖2 基本醫(yī)療保障尚存缺口

老齡化的問題同樣不可忽視。根據(jù)聯(lián)合國(guó)的數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)，2025年中國(guó)老年人口數(shù)量將達(dá)到2.8億人左右，占總?cè)丝诘谋戎亟咏?0%。到2050 年，老年人口將突破4.8 億人，占總?cè)丝诒戎剡_(dá)到36.5%。我國(guó)將成為全球老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家之一。

參保人員老齡化的問題對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)穩(wěn)健運(yùn)行提出了挑戰(zhàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡也遭受到前所未有的沖擊。一方面是激增的需求，另一方面是國(guó)家層面的大力助推。

2020年年初，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》提出，力爭(zhēng)到2025年，健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過2萬(wàn)億元，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)?？刭M(fèi)，完善大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制等。

2020年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）明確要求，到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

尤其是后一份文件，明確了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的系統(tǒng)定位，也是從頂層設(shè)計(jì)的角度為惠民保確立了方向。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助也被龍格稱為中國(guó)普惠健康保障創(chuàng)新的“三朵金花”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)在2020 年有9000萬(wàn)人投保，惠民保已超4000萬(wàn)人，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助的有效會(huì)員已超過1.5億人次。

四大派系誰(shuí)與爭(zhēng)鋒

如果以參與各方來(lái)劃分，惠民保大體可分為四大類。第一大類為政府部門主導(dǎo)型，如深圳、珠海、佛山、蘇州、連云港、南通等地。參保率最高可達(dá)50%。據(jù)國(guó)泰君安統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，當(dāng)前由政府部門主導(dǎo)的項(xiàng)目占比為21%。第二大類為保險(xiǎn)公司主導(dǎo)型，如平安系、人保系、國(guó)壽系、太保系、泰康系、眾安等。第三類為保險(xiǎn)中介主導(dǎo)型，多為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)關(guān)聯(lián)子公司，也有單獨(dú)的中介公司。第四類為第三方平臺(tái)主導(dǎo)型，如微保、支付寶、上海保交所，輕松集團(tuán)、水滴集團(tuán)、360保險(xiǎn)，鎂信健康、思派健康、圓心惠保、壹樹醫(yī)療等。

那么，政府、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介和第三方平臺(tái)積極參與惠民保項(xiàng)目的意圖是什么？

從政府（醫(yī)保局）方面來(lái)看，初衷是希望借助惠民保緩解基本醫(yī)保的壓力。這也是惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展初期，各地醫(yī)保局愿意站臺(tái)的原因所在。但實(shí)際上，惠民保的主要作用還在于“惠民”。

從保險(xiǎn)公司方面來(lái)看，人身險(xiǎn)公司因擔(dān)憂惠民保會(huì)沖擊現(xiàn)有健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，入局者還不算多。相反，財(cái)險(xiǎn)公司因無(wú)顧慮，在產(chǎn)品條款設(shè)計(jì)、定價(jià)等方面更加靈活，更加積極參與。

記者了解到，人身險(xiǎn)公司的擔(dān)憂，理論上確實(shí)存在一定可能性。從惠民保覆蓋率較高的地區(qū)來(lái)看，其百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的銷量確實(shí)受到一定影響。

已深度參與惠民保項(xiàng)目的某保險(xiǎn)公司高管直言，對(duì)于新公司或者百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模并不是很大的保險(xiǎn)公司來(lái)說，現(xiàn)在入局惠民保是個(gè)很好的機(jī)會(huì)。畢竟，因起付線較高，所以實(shí)際上，惠民保類業(yè)務(wù)的賠付風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)很高，至少前一兩年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)太高，其風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控。

從中介機(jī)構(gòu)或第三方平臺(tái)方面來(lái)看，動(dòng)力則更大。事實(shí)上，惠民保發(fā)展初期就是由包括圓心惠保在內(nèi)的第三方公司推動(dòng)的，其從特藥險(xiǎn)市場(chǎng)轉(zhuǎn)向惠民保，從一個(gè)產(chǎn)品覆蓋全國(guó)，到面向一個(gè)區(qū)域集中覆蓋，實(shí)際上都是為了打通藥品的產(chǎn)業(yè)鏈，核心目標(biāo)就是提高藥品的覆蓋范圍——覆蓋更多人群，結(jié)合線下藥店，在保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)掌握更多的話語(yǔ)權(quán)。

但也有部分資深人士認(rèn)為，特藥機(jī)構(gòu)在惠民保項(xiàng)目中，就是一個(gè)“掮客”角色，并未對(duì)項(xiàng)目有核心價(jià)值貢獻(xiàn)。其提供的所謂的特藥服務(wù)，均由藥店提供，其現(xiàn)階段能進(jìn)來(lái)也是利用了保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)特藥的不了解，但最終一定會(huì)被“拋棄”。

破解可持續(xù)性問題

對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說，核心關(guān)注點(diǎn)一直都是可持續(xù)性問題，比如參保率低、面臨虧損、帶病群體大等問題。對(duì)參保人來(lái)說最關(guān)心的是續(xù)保問題，尤其是第一年已經(jīng)申請(qǐng)過理賠的人，第二年是否還能參保。

2020年11月20日，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部發(fā)布的惠民保業(yè)務(wù)規(guī)范文件也明確提出，保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務(wù)能力，并具有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，以滿足參保人對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求。

平安健康險(xiǎn)公司醫(yī)保創(chuàng)新事業(yè)部總經(jīng)理崔少婷似乎對(duì)此并不擔(dān)心。她告訴記者，保險(xiǎn)公司確實(shí)很難判斷誰(shuí)是帶病體、非標(biāo)體，但這并不代表保險(xiǎn)公司沒有做風(fēng)險(xiǎn)控制。以平安健康險(xiǎn)為例，其在產(chǎn)品責(zé)任里明確列出10種既往癥為除外責(zé)任，一旦有勾選這其中的選項(xiàng)的客戶，公司即會(huì)默認(rèn)他為高風(fēng)險(xiǎn)人群，并主動(dòng)電話呼出聯(lián)系該客戶，把健康告知條件再重復(fù)一遍，告知其因這些疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將不予理賠。

同樣，城市惠民保產(chǎn)品作為1年期產(chǎn)品，針對(duì)賠付情況，保險(xiǎn)公司具有每年調(diào)價(jià)的權(quán)利。當(dāng)然，保險(xiǎn)公司也會(huì)綜合市場(chǎng)對(duì)于價(jià)格調(diào)整的輿情風(fēng)險(xiǎn)，將價(jià)格控制在一個(gè)合理的盈虧范圍之內(nèi)，確