屠路亭，李彥彩，鮑 超△

1 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029；2 無錫市第八人民醫(yī)院

兒童遺尿癥為年齡大于5 歲、無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的兒童在睡眠中出現(xiàn)不自主的漏尿現(xiàn)象，至少每周發(fā)生2 次并持續(xù)3 個月以上［1］。兒童遺尿癥是兒科常見疾病，長期遺尿?qū)和凹彝砭薮蟮男睦碡摀途駢毫?，對兒童的生活質(zhì)量及身心健康極為不利［2］。目前國內(nèi)外首選的藥物治療為去氨加壓素，但其撤藥后具有較高的復發(fā)率［3-4］。針灸治療小兒遺尿操作流程簡便，無明顯的不良作用，復發(fā)率低，在國內(nèi)醫(yī)院被廣泛運用［5］。

吳旭教授，江蘇省名老中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學博士研究生導師，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，享受國務院政府特殊津貼，是國家第四、五、六批名老中醫(yī)學術繼承工作指導老師。吳旭教授師從邱茂良教授，系屬針灸大師承淡安所創(chuàng)的“澄江針灸學派”。四十余年來，吳旭教授致力于針灸治療各種內(nèi)、外、兒科相關疾病，總結(jié)出“通督溫陽”治療大法，用于治療兒童遺尿癥取得良好的療效。他經(jīng)過大量的臨床實踐，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學及現(xiàn)代醫(yī)學理論，總結(jié)出小兒遺尿癥的發(fā)生與“腦-督脈-膀胱”軸關聯(lián)甚密，提出用“通督溫陽”法針灸干預兒童遺尿癥，驗之臨床，每獲良效。筆者研究生期間多次到吳老門診學習，收集兒童遺尿癥相關病例，現(xiàn)將吳旭教授運用”通督溫陽“法針灸干預兒童遺尿癥的學術思想和臨證經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 兒童遺尿癥的病因及病機

兒童遺尿癥，中醫(yī)稱之為“遺溺”“尿床”，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其病機為膀胱氣化失司為標，腦發(fā)育遲緩為本。祖國醫(yī)學認為，水液代謝其本在腎，其制在脾，其末在肺。尿液的生成、排泄與肺、脾、腎三臟對水液代謝的調(diào)節(jié)作用及三焦、膀胱的氣化作用密切相關。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，臟腑功能未臻成熟，易受外界各種因素影響，且小兒脾常不足、肺常虛，均能影響膀胱開合功能。故小兒遺尿的基本病機多與下元虛寒，腎氣不足，氣化失司，閉藏失職，膀胱失約密切相關。其病位責之于腎與膀胱，同時與肺、脾、心、肝、三焦密切相關。現(xiàn)代研究表明［6］，小兒發(fā)育遲緩，大腦皮層興奮性不足，低級中樞及相應排尿機制過度活躍，使膀胱排尿成為隨意動作，也是引發(fā)夜間無意識排尿的重要原因。

中醫(yī)學認為腎與膀胱相表里，腎主水，司膀胱的開闔。腦為“元神之府”，可以主宰人體的生命活動，具有統(tǒng)率其他臟腑的功能，在生理功能上與西醫(yī)學上的腦基本相同?，F(xiàn)代醫(yī)學認為：排尿的發(fā)生過程是大腦皮層向下發(fā)放沖動，傳至骶髓初級排尿中樞，引起盆神經(jīng)傳出纖維興奮，同時抑制腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)，從而引起膀胱壁逼尿肌收縮，內(nèi)、外括約肌舒張，將貯存在膀胱內(nèi)的尿液排出。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，吳旭教授認為遺尿的發(fā)生本質(zhì)在于腦發(fā)育遲緩，與腎陽虛、膀胱開闔失常亦密切相關。簡言之，從西醫(yī)學角度講，遺尿的發(fā)生不僅與排尿反射的下級中樞-膀胱相關，也與排尿反射的上級中樞-腦密切相關。

2 遺尿癥與“腦-督脈-膀胱”軸的關聯(lián)

2.1 督脈與腦關系密切經(jīng)脈循行上督脈與腦直接相連，《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下級之俞，并于脊里，上至風府，屬于腦”［7］?！鹅`樞·營氣》篇曰：“上額、循巔，下項中，循脊，入骶，是督脈也”［8］。生理功能上，頭為“諸陽之會”，陽氣的盛衰決定腦是否能進行正常的生理活動，督脈為“陽脈之?！保y(tǒng)領一身陽氣，可以通過陽經(jīng)之氣來調(diào)腦的正常活動。

2.2 督脈與膀胱借腎相連《素問·骨空論篇》曰：“督脈者……與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡腦……絡腎”［9］，腎與膀胱相表里，故督脈與膀胱借腎結(jié)構上相連。

2.3 腦與膀胱關系密切腦與膀胱經(jīng)直接相關，《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額，交巔。其支者：從巔至耳上角。其直者：從巔入絡腦……”［8］。功能上，腎主骨生髓，脊髓上通于腦，腦髓與腎精相互補充，腦髓得充則腎氣足、膀胱開合有度。

2.4 遺尿與腦的關系遺尿與“腦-膀胱”通路現(xiàn)代醫(yī)學認為遺尿與“腦-膀胱”通路異常相關。正常兒童隨著年齡的增長和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，大腦控制膀胱排尿功能逐漸完善，5 歲之后，膀胱充盈后，大腦會接收機體發(fā)送的排尿反應，并做出控制排尿的發(fā)射［10］。從腦發(fā)育的角度看，小兒遺尿問題的核心是“大腦-膀胱對話”障礙，夜間排尿控制技能反映了兒童大腦發(fā)育水平［11］。姚勇［12］認為腦功能發(fā)育延遲在遺尿發(fā)生中的作用及其重要性，遺尿的本質(zhì)在于腦及尿液排控相關的神經(jīng)網(wǎng)絡功能的發(fā)育延遲。鄭愛斌等［13］研究發(fā)現(xiàn)，遺尿癥患兒兩半球小腦間功能連接強度偏低，小腦調(diào)整和控制運動的時間方面出現(xiàn)障礙，不能自主控制排尿時間，出現(xiàn)夜間遺尿。目前已有多種磁共振技術用于在遺尿發(fā)病神經(jīng)機制中的探索，且發(fā)現(xiàn)了該類患者多個腦區(qū)的結(jié)構和功能連接異常［14］。

吳旭教授認為遺尿的發(fā)生與督脈不通、全身陽經(jīng)氣血運行失常、各臟腑功能低下密切相關，尤責之于腦、腎、膀胱，其中腦與膀胱協(xié)調(diào)運行尤為關鍵。腦具有主宰生命活動及主管精神活動的功能，若五臟六腑精血陽氣能灌注濡養(yǎng)腦部，則腦髓充盈，腦神充沛，方能協(xié)調(diào)全身臟腑功能并且進行意識活動。腦功能失常，一方面無法協(xié)調(diào)全身臟腑功能，腎主水功能失常，膀胱失約，從而產(chǎn)生遺尿；另一方面會加重患兒異常的思維意識活動，進一步加重病情。而督脈為連接腦與膀胱的通路。吳旭教授在此基礎上提出遺尿的發(fā)生與“腦-督脈-膀胱”軸失常相關，并提出“通督溫陽”治療大法。吳旭教授運用此法，疏通督脈、調(diào)和陽經(jīng)氣血，可以改善患兒大腦及膀胱功能，恢復其健康心理并促使其恢復正常學習生活。

3 “通督溫陽”法治療遺尿

3.1 “通督溫陽”法的含義“通督溫陽”法以經(jīng)絡學說為指導，結(jié)合藏象理論，通過刺激督脈、太陽經(jīng)為主的相關穴位，疏通督脈及諸陽經(jīng)經(jīng)氣，激發(fā)和加強陽氣的溫煦，推動氣血在體內(nèi)的運行，從而暢通氣機，調(diào)和氣血，恢復機體生理機能。

3.2 “通督溫陽”法的治療原則吳旭教授認為，遺尿與“腦-督脈-膀胱”軸失常相關，故治療中應標本并重。腦具有調(diào)控諸臟腑生理活動之功能，屬于控制排尿的高級中樞，故膀胱氣化失司是標，腦發(fā)育遲緩是本。就臟腑而言，腦及膀胱都為組成該軸的一部分，二者相互配合，任何一個功能失常均可產(chǎn)生遺尿。故治療時，一方面要注意促進腦發(fā)育，改善腦調(diào)控諸臟腑的功能；另一方面要促進膀胱氣化功能的恢復，二者并重，不可偏廢。

3.3 “通督溫陽”法的治療方法吳旭教授認為，通過刺激督脈及膀胱經(jīng)的穴位，可以促進體內(nèi)陽經(jīng)氣血的運行產(chǎn)生溫陽之效。陽氣上達一方面可使腦髓得充，促進腎及膀胱功能的正常發(fā)揮；另一方面腦神得養(yǎng)，可以緩和患兒焦慮、自卑、緊張等不良情緒。陽氣下至可直接溫通膀胱，使得膀胱開合有度。通督為主要手段，溫陽為目的?！皽仃枴备嗟氖峭ㄟ^督脈經(jīng)氣的疏通，加強陽經(jīng)經(jīng)氣推動全身氣血運行而達到目的。一部分病情較重的患兒可以通過加強溫陽來增加療效。其他溫陽的手段有針刺相關得穴位諸如氣海、關元等達到溫陽通經(jīng)之目的，或艾灸相關部位以溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)陰陽［15］。

3.4 “通督溫陽”針灸療法的取穴吳旭教授認為，遺尿與“腦-督脈-膀胱”軸失常相關，三者密不可分，該軸上的任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都有可能發(fā)生遺尿，主要治療目的是改善腦及膀胱的功能、促進二者功能上相互配合，而督脈為聯(lián)系腦與膀胱的紐帶，故通督溫陽為治療大法，取穴多以督脈以及足太陽膀胱經(jīng)的背俞穴為主。因督脈和膀胱經(jīng)在結(jié)構上相互依存，在功能上相互關聯(lián)。通過刺激督脈、太陽經(jīng)背俞穴等相關穴位，可以對機體產(chǎn)生近乎“諧振”的協(xié)同作用，激發(fā)陽經(jīng)氣血運行。一方面可使腦神得養(yǎng)、腦髓得充，從而發(fā)揮其調(diào)控諸臟腑及情緒的功能，其中臟腑尤以腎及膀胱為主，另一方面直接作用于下級中樞膀胱。

4 典型病例

案1 患兒，女，8 歲，夜間小便不自知。初診日期：2019 年1 月20 日。患兒自幼遺尿至今，每于12 點至凌晨1 點發(fā)生，平均每周遺尿2～3 次，睡眠深度一般，叫醒后可自行排尿，叫醒排尿后當日則無遺尿。飲水較多、勞累后或者天氣陰冷時遺尿發(fā)生幾率明顯增高，平素怕冷。1 個月前至兒童醫(yī)院就診，未行特殊治療。輔助檢查：腰骶部X 線未見異常?？滔拢夯純阂归g小便不自知，納寐尚可，小便清長，大便無異常。中醫(yī)診斷：遺尿病（下元虛寒型）。針刺治療取穴：印堂、百會、命門、腎俞、膀胱俞、三焦俞、氣海、關元、足三里、三陰交。百會和印堂，足三里和三陰交接電針儀，頻率為連續(xù)波，以患者能忍受的輸出電壓為度；腎俞、膀胱俞、三焦俞取雙側(cè)，快速進針，以平補平瀉法行針后出針；其余穴位采取提插捻轉(zhuǎn)補法，留針30 min，隔日1 次，每周針刺3 次，1 個月為1 療程。針刺1 個療程后患兒平均每周僅有1 次遺尿。針刺第2個療程期間患兒未再尿床，2個療程后結(jié)束治療。3個月后隨訪患兒遺尿未再復發(fā)。

案2 患兒，男，10 歲，夜間小便不自知。初診日期：2018 年8 月16 日。患兒自幼遺尿，發(fā)生時間無規(guī)律，平素每晚遺尿1～2 次，飲水較多、勞累后及受批評后當日遺尿次數(shù)增至2～3 次。家屬代訴強刺激后患兒仍難以叫醒，叫醒后頭腦欠清，表情呆滯，無法完成指令，叫醒排尿后當日仍會尿床?；純阂虼饲榫w不穩(wěn)定，易怒、自卑、膽小，嚴重影響正常生活和學習。納可，睡眠較深，夜夢多，大便可，小便稍黃。近兩年內(nèi)多處就診，中西藥物治療后效果不顯?？滔拢夯純阂归g小便不自知，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細數(shù)。輔助檢查：腰骶部X線：L5～S1隱性脊柱裂。中醫(yī)診斷：遺尿?。ㄐ哪I不交型）。針刺治療取穴：腎俞、膀胱俞、次髎、三焦俞、百會、印堂、氣海、關元、足三里、三陰交。配穴：神門、內(nèi)關。百會和印堂，足三里和三陰交接電針儀，頻率為連續(xù)波，以患兒能忍受的輸出電壓為度；腎俞、膀胱俞、三焦俞取雙側(cè)，快速進針，以平補平瀉法行針后出針；神門及內(nèi)關采取平補平瀉法：其余穴位采取提插捻轉(zhuǎn)補法；留針30 min，隔日1 次，每周針刺3 次，1 個月為1 療程。針刺1個療程后患兒夜夢減少，情緒較前緩和，但夜間遺尿癥狀未見明顯改善。第二療程在針刺的基礎上聯(lián)合艾灸法加強溫陽。艾灸法具體方案：進針結(jié)束后，用藥艾條14 g 放在溫灸盒里對氣海及關元穴進行溫針灸30 min。第2 療程結(jié)束后患者遺尿次數(shù)較前減少，平均每周5～6 次。針刺第4 療程期間患者僅遺尿1 次，4 個療程后結(jié)束治療。3 個月后隨訪家屬訴3個月間僅有1次遺尿。

按 吳旭教授認為遺尿與督脈不通，陽經(jīng)氣血失和，腦發(fā)育遲緩，腎及膀胱功能失常密切相關，腦發(fā)育遲緩是為標，膀胱氣化失司是為本，腦及膀胱都為“腦-督脈-膀胱”軸中的組成部分，督脈為連接腦與膀胱的通路，治療須改善腦與膀胱的協(xié)調(diào)性，標本兼顧，故以“通督溫陽”為治療大法。案1 中百會及印堂屬督脈經(jīng)腧穴，腎俞、膀胱俞、次髎及三焦俞屬膀胱經(jīng)腧穴，通過刺激督脈及膀胱經(jīng)穴位來促進陽經(jīng)氣血運行，一方面向上可滋養(yǎng)腦部，改善腦功能，從而更大程度發(fā)揮腦調(diào)控諸臟腑之功能，尤以膀胱為主；另一方面向下溫通膀胱，發(fā)揮膀胱氣化功能。刺激氣海及關元穴可以達到溫陽通經(jīng)之效；刺激足三里可增強后天之本，補益氣血；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，刺之可滋陰養(yǎng)血，幾穴并用以充盈腦髓及腎精。案2 患兒病情相對較重，針刺第1 療程期間遺尿癥狀未見明顯改善，故對氣海及關元穴用溫灸盒進行溫針灸，一方面加強溫陽通經(jīng)之效；另一方面直接對膀胱所對應體表部位進行施灸，改善膀胱氣化功能從而改善疾病癥狀。

5 小結(jié)

小兒遺尿癥的發(fā)病機制比較復雜，國內(nèi)外多數(shù)學者認為此病與遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌、精神心理等多方面相關。吳旭教授認為此病與“腦-督脈-膀胱”軸功能失常有關，就臟腑而言，腦發(fā)育遲緩是為本，膀胱氣化失司是為標，治療原則標本并重。治療目標在于改善腦及膀胱的功能，促進二者之間在排尿過程中的協(xié)調(diào)性，而督脈為聯(lián)系腦與膀胱的樞紐，故以“通督溫陽”為治療大法，取穴以督脈及膀胱經(jīng)為主。對病情較重者可通過刺激相關穴位及艾灸法加強溫陽之效以增加療效。遺尿癥患兒多有自卑，易怒等不良情緒，故除針灸治療外，患者家屬須注意調(diào)攝患兒情緒，恢復健康心理。