張媛媛，舒 勁，雷 珉

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州730030；2 甘肅省中醫(yī)院

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種功能性腸道疾病，便秘型腸易激綜合征（predominant constipation IBS，IBS-C）為IBS 的一個(gè)亞型，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部不適反復(fù)發(fā)作，伴有排便困難或排便時(shí)間延長(zhǎng)，且缺乏與癥狀相符合的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及形態(tài)學(xué)異常［1-2］。隨著IBS 研究的不斷深入，科研人員發(fā)現(xiàn)很多IBS-C 患者伴有不同程度的焦慮、抑郁等精神癥狀，其中伴有嚴(yán)重精神癥狀的患者大約有20%～30%［3］。且患者以女性多見(jiàn)，發(fā)病率女性高于男性［4］。IBS-C 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的發(fā)病機(jī)制尚沒(méi)有研究清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用對(duì)癥治療，缺乏有特色的治療方法及藥物，患者經(jīng)治療后癥狀可有緩解，但容易復(fù)發(fā)，因此治療效果欠佳。中醫(yī)可為患者提供個(gè)性化的治療方案，相較西醫(yī)而言在治療本病時(shí)具有一定的優(yōu)勢(shì)。

舒勁，中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)主任委員、脾胃病專業(yè)委員會(huì)主任委員。舒勁教授從事臨床、科研三十余年，對(duì)于IBS-C 治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將舒勁教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)小結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

IBS-C 在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古籍、醫(yī)書(shū)、醫(yī)案中并無(wú)記載，當(dāng)代醫(yī)家根據(jù)其主要癥狀一般將其歸屬于“便秘”“腹痛”“郁證”等范疇。本病發(fā)病因素主要為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受外邪、稟賦不足。舒勁教授認(rèn)為本病發(fā)病多與情志因素相關(guān)，主要相關(guān)臟腑為肝脾。

1.1 與肝的關(guān)系《素靈微蘊(yùn)·噎膈解》云：“糞溺疏泄，其職在肝?！笨梢?jiàn)肝臟主疏泄，與大便的正常排出高度相關(guān)?！栋Y因脈治》云：“怒則氣上，思則氣結(jié)，憂愁思慮，諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)?！惫嗜舾螝庥艚Y(jié)，失于條達(dá)，則氣機(jī)失調(diào)，升降無(wú)序，進(jìn)一步導(dǎo)致大腸之氣壅遏，不能正常傳導(dǎo)糟粕。

1.2 與脾的關(guān)系脾為后天之本，氣血生化之源，便秘與脾關(guān)系密切。脾主運(yùn)化，機(jī)體生命活動(dòng)的維持和氣血津液的生化，都有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微。若其運(yùn)化失常，則氣血化生減少，不能充養(yǎng)五臟六腑，可致人體氣血供應(yīng)不足。若機(jī)體氣虛，無(wú)力傳導(dǎo)，糟粕結(jié)于腸內(nèi)不得下；若血虛，腸道不得滋潤(rùn)濡養(yǎng)，糟粕結(jié)于腸道不得出［5-6］。故舒勁教授認(rèn)為肝脾為本病癥結(jié)所在。肝屬木，木曰曲直，肝氣以升發(fā)、條達(dá)、舒暢為要。若情志抑郁不調(diào)，可致肝氣郁結(jié)不舒，影響肝主疏泄的功能，則可出現(xiàn)機(jī)體氣機(jī)不利，故而腹痛；若肝氣犯脾，脾胃升清降濁之氣失常，則腸道氣機(jī)失調(diào)，傳導(dǎo)失司，便秘乃生。且若素體脾胃虛弱，土虛木乘，脾胃氣機(jī)升降紊亂，亦可引發(fā)患者出現(xiàn)腹痛、便秘。故本病最主要的病機(jī)為肝郁脾虛，氣機(jī)失調(diào)。

2 治療思想

2.1 臨證遣方根據(jù)肝郁脾虛的基本病機(jī)，舒勁教授主要以疏理肝氣，益氣健脾，調(diào)暢氣機(jī)為治療原則，選用逍遙散合小柴胡湯加減治療本病，臨床治療效果較好。逍遙散首載于《太平惠民和劑局方》，具有疏肝解郁，養(yǎng)血健脾的功用。小柴胡湯首見(jiàn)于《傷寒論》，劉渡舟教授認(rèn)為“小柴胡湯善開(kāi)肝膽之郁，故能推動(dòng)氣機(jī)而使六腑通暢”。故小柴胡湯主以疏散肝膽郁滯，調(diào)暢三焦氣機(jī)。兩方合用可達(dá)到疏肝、健脾、調(diào)暢氣機(jī)的目的。

2.2 用藥分析方中柴胡疏肝理氣，能疏泄肝氣之郁滯，使肝氣得舒，氣機(jī)得暢；白芍、當(dāng)歸斂陰柔肝。此三味藥合用疏肝與柔肝并用，既可使肝氣得舒，氣機(jī)得暢，大便得下，又滋肝陰，養(yǎng)肝血，可達(dá)到緩急止痛的療效。黃芩清泄郁熱，同時(shí)與柴胡相伍，使氣機(jī)升降得調(diào)，可有和解少陽(yáng)，疏理氣機(jī)之效。肝病易傳脾，在治療本病時(shí)舒勁教授采取健脾與運(yùn)脾并舉的方法調(diào)理脾胃，在用黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾的同時(shí)，予佛手、枳殼理氣寬中，助運(yùn)脾氣，使氣機(jī)升降如常。以薄荷、生姜、半夏疏散肝經(jīng)郁熱，降逆和中，辛散達(dá)邪。肺與大腸相表里，若想使腸腑通降自如，則需令肺氣宣發(fā)肅降如常，故加杏仁潤(rùn)腸通便的同時(shí)，兼降肺氣。炙甘草可調(diào)和藥性。全方有疏肝健脾，調(diào)暢一身氣機(jī)之功效。同時(shí)對(duì)于老年人、體質(zhì)虛弱的患者，可加肉蓯蓉、郁李仁、火麻仁等在補(bǔ)虛的同時(shí)兼以潤(rùn)下；病久入絡(luò)，瘀血征明顯者，可酌加赤芍、桃仁以在潤(rùn)腸通便的同時(shí)，更有活血化瘀之效；腹部脹滿不適明顯、排便黏滯不暢者，可加萊菔子、檳榔行氣，同時(shí)少佐升麻以升提陽(yáng)氣。藥理研究表明［7-9］，柴胡總皂苷、黃芩素、黃芩苷，具有抗焦慮、抗抑郁的作用；芍藥苷有止疼、增強(qiáng)免疫、抗炎的作用。研究表明［10-11］，柴胡與黃芩或白芍聯(lián)合使用相較于單獨(dú)用藥抗抑郁、焦慮的效果更佳，且本方中佛手、當(dāng)歸也具有抗抑郁的作用，其中當(dāng)歸還可作用于神經(jīng)系統(tǒng)，有鎮(zhèn)痛的功效［12-14］。黨參、茯苓皆有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用，黨參還可升高胃腸道興奮激素［15-16］。白術(shù)可對(duì)腸道進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，大劑量的白術(shù)能夠促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，治療脾虛型便秘［17］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，白術(shù)能改善腸道菌群，增加有益菌的數(shù)量，改善內(nèi)臟高敏感狀態(tài)［18］。枳殼可通過(guò)改善胃腸激素分泌紊亂，從而恢復(fù)腸道動(dòng)力，促進(jìn)胃酸、腸液分泌，提高消化能力，改善因消化不良出現(xiàn)的不適癥狀［19］。

2.3 慎用下法在治療本病時(shí)舒勁教授認(rèn)為不可妄用“下法”。舒勁教授認(rèn)為本病多屬肝脾同病，不應(yīng)盲目使用承氣之類苦寒峻猛之藥，因本病病程較長(zhǎng)，易反復(fù)，用峻下之藥可解一時(shí)之困，但峻下之藥，苦寒傷正，易傷中焦，久則脾胃之氣愈虛，正氣耗傷，難以治愈。故治療本病時(shí)應(yīng)注意調(diào)肝理脾，且應(yīng)顧護(hù)胃氣，治病求本，切勿不經(jīng)辨證皆用下法。

3 典型病例

案關(guān)某，女，54 歲，2019 年8 月27 日首診。主訴：大便秘結(jié)半年?；颊咂剿啬c胃不佳，納呆食少，半年前因情緒不佳，而后出現(xiàn)脘腹脹痛，大便4～5天1行，如臘腸樣，不甚干燥，排便時(shí)間長(zhǎng)，排便后脹滿疼痛可減輕，患者自感口苦甚，不欲飲食，乏力，睡眠不佳。診見(jiàn)：舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈弦。腸鏡下未見(jiàn)病理性改變。辨證：肝郁氣滯，脾失健運(yùn)。治療法則：疏肝解郁，益氣健脾。方用逍遙散合小柴胡加減。藥物組成：當(dāng)歸15 g，炒白芍20 g，柴胡10 g，黨參15 g，薄荷5 g，黃芩10 g，茯苓15 g，合歡皮15 g，生白術(shù)30 g，佛手15 g，枳殼15 g，杏仁15 g，生姜3片，炙甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。囑咐患者在服藥期間改善飲食結(jié)構(gòu)，多食果蔬粗糧，多飲水，同時(shí)注意調(diào)整不良情緒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，每日定時(shí)排便，排便時(shí)不玩手機(jī)。

2019 年9 月3 日二診?；颊咦栽V脘腹脹痛減輕，口苦有所緩解，大便仍4天1行，但自感排便困難感有所改善，納少，睡眠狀況無(wú)明顯改善。以上方柴胡加至15 g，合歡皮加至20 g，另加炒麥芽15 g。14劑，服法同上。

2019 年9 月17 日三診：患者自訴大便秘結(jié)明顯好轉(zhuǎn)，2天1行，便質(zhì)變軟，排便略有不暢。脘腹脹痛消失，納食增多，睡眠有所改善。上方不變，為鞏固療效，再予15劑。

按 患者因情緒郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)而誘發(fā)便秘。從臟腑辨證來(lái)講，肝脾為此次發(fā)病的癥結(jié)所在。情志不遂導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣機(jī)失調(diào)，故而在上表現(xiàn)為脘腹脹滿疼痛，在下表現(xiàn)為大便排出困難?；颊咂剿丶{呆食少，可見(jiàn)其脾胃虛弱，因其不欲飲食氣血因缺少水谷精微而無(wú)以化生，故而出現(xiàn)倦怠乏力，再則，氣虛無(wú)力推動(dòng)糟粕，故糞便積聚大腸，無(wú)力傳導(dǎo)，難以排出。舒勁教授根據(jù)一系列癥狀，辨此患者為典型的肝郁脾虛證，選用逍遙散合小柴胡湯去半夏，加佛手、枳殼、合歡皮、炒麥芽、杏仁。本方疏解肝之郁氣，健脾和胃寬中，同時(shí)兼調(diào)肺氣，使人一身之氣機(jī)調(diào)暢，脾胃得運(yùn)，水谷精微得以化生補(bǔ)充氣血，機(jī)體氣血充盛，則大腸氣機(jī)得調(diào)，無(wú)郁無(wú)虛，傳導(dǎo)正常，糟粕乃下。

4 小結(jié)

目前認(rèn)為IBS-C 的發(fā)病與精神心理因素、腸道動(dòng)力學(xué)改變、腸道黏膜免疫和炎癥反應(yīng)、內(nèi)臟高敏感、腸道微生態(tài)系統(tǒng)失衡等多種因素相關(guān)［1］。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，精神心理因素對(duì)IBS 發(fā)病及進(jìn)展有重大的影響［20］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，胃腸蠕動(dòng)受情緒的影響，長(zhǎng)期的精神刺激可導(dǎo)致腦腸互動(dòng)紊亂、腦腸肽異常分泌，使胃腸出現(xiàn)動(dòng)力障礙，內(nèi)臟敏感性升高等異常［21］。同時(shí)一系列因IBS 引起的頻繁腹部疼痛、腹瀉、便秘的癥狀，也可導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)增大，產(chǎn)生一系列負(fù)面情緒。兩者之間相互影響，使病情遷延難愈。藥理學(xué)研究表明逍，遙散與小柴胡湯可通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能而發(fā)揮抗焦慮、抑郁的作用［22-23］，同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明［24-25］，逍遙散可通過(guò)調(diào)節(jié)腦腸肽5-羥色胺及其受體表達(dá)，對(duì)腸道平滑肌進(jìn)行調(diào)節(jié)，并且能夠降低內(nèi)臟的高敏感性，進(jìn)而緩解反復(fù)發(fā)作的腹痛、便秘。

舒勁教授認(rèn)為本病多因現(xiàn)代人生活壓力大、精神狀態(tài)緊張而致，情志壓抑不暢則肝氣郁結(jié)，木郁土壅，進(jìn)而脾之運(yùn)化功能受損；或素體脾胃虛弱，土虛木乘，兩者皆導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，腑氣不通，大腸傳導(dǎo)糟粕之功失司。故治療時(shí)在逍遙散合小柴胡湯基礎(chǔ)上加減，以調(diào)和肝脾為要，不一味的峻下攻伐。在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)應(yīng)注意安撫患者的不良情緒，當(dāng)患者伴有嚴(yán)重精神層面的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)建議其及時(shí)尋求專業(yè)的心理疏導(dǎo)治療，囑咐患者養(yǎng)成良好的作息、飲食、排便等生活習(xí)慣，適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉。