朱超林，孫 育，黃玉婷，曾永蕾

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥230061

靜脈化療是惡性腫瘤治療的主要方法之一，但化療療程較長、次數(shù)較多，且由于化療藥物本身具有較強(qiáng)的刺激性、滲透性及細(xì)胞毒性，對外周血管的損傷非常大，故而選擇合適的靜脈裝置對保證化療方案按時(shí)有效完成意義重大［1-3］。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherlly inserted central catheter，PICC）是目前應(yīng)用于腫瘤患者靜脈化療的重要靜脈裝置，PICC 具有操作簡單、導(dǎo)管留置時(shí)間較長、對血管內(nèi)膜刺激性小、安全性較高等臨床優(yōu)勢，能有效減輕患者遭受反復(fù)穿刺的痛苦，在保證腫瘤治療效果的同時(shí)還可降低化療副反應(yīng)［4-5］。但PICC置管留置時(shí)間較長，圍置管期間存在患者PICC相關(guān)知識知曉不足、PICC自我護(hù)理能力較低等危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致置管期間并發(fā)癥發(fā)生率較高，無法有效保障治療效果［6-7］。醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式通過協(xié)調(diào)各方資源，建立醫(yī)生-護(hù)士-患者之間的有效溝通渠道，可為患者提供高質(zhì)量的PICC 圍置管期護(hù)理服務(wù)?，F(xiàn)在醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式已逐漸應(yīng)用于PICC 圍置管期護(hù)理中，可有效降低患者置管期間并發(fā)癥及意外事件的發(fā)生，對于患者生理-心理-社會狀態(tài)的改善具有積極的作用。目前臨床上有關(guān)醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于PICC 圍置管期護(hù)理報(bào)道較少，基于此，本研究旨在探討醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式對腫瘤患者PICC圍置管期的影響，為腫瘤患者PICC 置管護(hù)理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2020 年7 月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科就診的腫瘤患者82 例，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組41 例。觀察組中男19 例，女22 例；年齡32～79 歲，平均（59.73±5.45）歲；其中腸癌11例，乳腺癌10 例，胃癌5 例，肺癌3 例，其他12 例；國際TNM分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期14例；PICC置管部位：左貴要靜脈13 例，右貴要靜脈28 例。對照組中男27 例，女14 例；年齡31～79 歲，平均（60.41土5.13）歲；其中腸癌4例，乳腺癌6例，胃癌8例，肺癌10例，其他13例；國際TNM分期Ⅲ期29例，Ⅳ期12 例；PICC 置管部位：左貴要靜脈12 例，右貴要靜脈27 例，左股靜脈1 例、右股靜脈1 例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，自愿參加且簽署知情同意書者；2）經(jīng)過病理檢查確診，國際TNM 分期Ⅲ期、Ⅳ期，卡氏評分≥70 分，預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月者；3）首次行PICC 置管，置管成功后胸片示導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈內(nèi)者；4）神志清楚，具有良好的治療依從性者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）精神異常無法配合治療和護(hù)理者；2）伴有全身嚴(yán)重感染或置管部位皮膚感染者；3）血管畸形者；4）伴有出凝血功能嚴(yán)重障礙者；5）上腔靜脈壓迫綜合征患者；6）既往有靜脈血栓形成史者；7）合并嚴(yán)重自身免疫性疾病者；8）同時(shí)參與其他研究項(xiàng)目者。

1.4 干預(yù)方法對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，包括置管前風(fēng)險(xiǎn)評估，告知置管后PICC 留置期間注意事項(xiàng)，指導(dǎo)循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉，對治療間歇期離院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，通知其定期入院更換PICC 組套。觀察組在對照組基礎(chǔ)上運(yùn)用醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：

1.4.1 成立醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理小組 科內(nèi)護(hù)士長擔(dān)任組長，1 名主管醫(yī)生、1 名PICC 專科護(hù)士、3 名責(zé)任護(hù)士共同組成醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理小組，小組成員共同查房，加強(qiáng)與患者之間的溝通交流，鼓勵患者參與到治療和護(hù)理工作中，并根據(jù)患者實(shí)際情況給予針對性的治療及護(hù)理措施。

1.4.2 PICC 置管期間管道護(hù)理 1）置管前：小組成員在患者PICC 置管前利用多媒體詳細(xì)講解PICC 置管相關(guān)知識，讓患者充分了解PICC，增強(qiáng)對PICC的認(rèn)知程度，進(jìn)而完全接受PICC。2）置管中：PICC 專科護(hù)士認(rèn)真評估患者血管情況，根據(jù)患者優(yōu)勢手選擇置管肢體，置管過程中借助環(huán)境暗示、語言暗示、經(jīng)驗(yàn)暗示等分散患者注意力，減輕患者緊張情緒，降低血管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高穿刺成功率。3）置管后：建立聯(lián)合查房模式，每天早上8 點(diǎn)小組成員共同查看患者情況，觀察置管側(cè)肢體整體狀況，重點(diǎn)評估患者穿刺點(diǎn)局部皮膚情況，詢問患者PICC 植入后的主觀感受，并一一詳細(xì)解答患者提出的問題與疑惑；小組組長定期進(jìn)行質(zhì)量控制，并根據(jù)質(zhì)控結(jié)果開展PICC 質(zhì)量管理會議，全員采用頭腦風(fēng)暴法針對現(xiàn)存問題與潛在問題進(jìn)行深入探討，擬定預(yù)見性治療和護(hù)理方案；針對治療間歇期離院患者，建立出院指導(dǎo)卡片，并由小組成員告知其具體復(fù)診時(shí)間，囑咐患者離院期間若有不適癥狀及時(shí)入院就診；通過建立離院患者微信群保證治療、護(hù)理的連續(xù)性，定期在群里推送導(dǎo)管留置期間的注意事項(xiàng)和觀察要點(diǎn)，鼓勵患者每日進(jìn)行功能鍛煉，提高自我護(hù)理能力。

1.4.3 PICC 置管期間心理護(hù)理 小組成員在置管期間主動與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者內(nèi)心的真實(shí)想法與家庭支持程度，依據(jù)患者性格特征采取合適的心理疏導(dǎo)方式寬慰患者，強(qiáng)調(diào)保持健康積極的心理狀態(tài)對于鞏固治療效果的重要性；針對治療間歇期離院患者開設(shè)心理服務(wù)熱線，對于負(fù)性情緒較重的患者每周進(jìn)行電話隨訪，同時(shí)幫助患者爭取家庭支持，鼓勵患者家屬主動安慰患者、關(guān)心患者，讓患者感受到被愛與被需要，激發(fā)其內(nèi)在動機(jī)，提高主觀能動性，進(jìn)而配合治療和護(hù)理。

1.5 觀察指標(biāo)1）記錄兩組置管期間置管意外事件（導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管外移、導(dǎo)管滑脫）及并發(fā)癥（接觸性皮炎、靜脈炎、導(dǎo)管血流感染、血管痙攣、血栓）發(fā)生情況；2）干預(yù)前后采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［8］與抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［9］評估患者心理狀態(tài)，SAS 與SDS 量評分越高，表明其焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重；3）干預(yù)前后采用中文版自我護(hù)理能力測定量表（exercise of selfcare agency scale，ESCA）評價(jià)患者自我護(hù)理能力，該量表包括4個(gè)維度，均采取5分制評分法，評分越高表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)［10］；4）干預(yù)前后采用生活質(zhì)量綜合評定量表（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）評價(jià)患者生活質(zhì)量，評分越高表明生存質(zhì)量越高［11］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)觀察組干預(yù)后SAS、SDS 評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 自我護(hù)理能力觀察組干預(yù)后ESCA 各項(xiàng)評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 生存質(zhì)量評分觀察組干預(yù)后GQOLI-74量表各項(xiàng)評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較（±s） 分

表1 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較（±s） 分

組別觀察組對照組例數(shù)41 41 SAS SDS干預(yù)后38.63±4.81 42.52±4.74 3.688＜0.001干預(yù)前45.78±5.41 46.11±4.23 0.308 0.759 t P干預(yù)前47.86±4.78 48.17±4.39 0.306 0.761干預(yù)后41.02±4.13 45.54±4.62 4.670＜0.001

表2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（±s） 分

組別觀察組對照組例數(shù)41 41自我護(hù)理技能干預(yù)前15.77±1.31 15.51±1.67 0.784 0.435自我概念干預(yù)前14.37±2.85 14.44±2.27 0.123 0.902干預(yù)后19.09±2.27 17.01±2.12 4.288＜0.001自我護(hù)理責(zé)任感干預(yù)前11.78±1.65 11.34±1.25 1.361 0.177干預(yù)后15.64±1.13 13.51±1.64 6.848＜0.001干預(yù)后18.36±2.27 16.23±2.74 3.833＜0.001 t P健康知識水平干預(yù)前35.46±2.36 35.52±2.49 0.112 0.911干預(yù)后39.58±2.94 37.63±2.51 3.230 0.002

表3 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較（±s） 分

表3 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較（±s） 分

組別觀察組對照組例數(shù)41 41干預(yù)后62.39±8.66 56.81±6.16 3.362 0.001物質(zhì)生活干預(yù)前50.94±6.22 51.17±5.43 0.178 0.859 t P軀體功能干預(yù)前47.89±4.74 48.15±4.39 0.258 0.797干預(yù)后64.53±8.47 56.75±7.46 4.414 0.001心理功能干預(yù)前7.80±6.75 8.11±5.01 0.236 0.814干預(yù)后70.48±8.86 64.56±7.32 3.298 0.002社會功能干預(yù)前61.29±6.94 60.64±6.81 0.428 0.670干預(yù)后71.54±8.85 65.61±7.95 3.192 0.002總體評價(jià)干預(yù)前10.64±1.34 10.75±1.73 0.322 0.748干預(yù)后15.67±2.53 11.68±2.46 7.240＜0.001

2.4 置管并發(fā)癥和意外事件發(fā)生率置管并發(fā)癥發(fā)生率和意外事件發(fā)生率觀察組分別為4.88%（2/41，其中接觸性皮炎1 例，靜脈炎1 例）、2.44%（1/41，主要為導(dǎo)管外移），對照組分別為21.95%（9/41，其中接觸性皮炎1 例，靜脈炎2 例，導(dǎo)管血流感染1 例，血管痙攣1 例，血栓1 例）、14.63%（6/41，其中導(dǎo)管阻塞2 例，導(dǎo)管外移3 例，導(dǎo)管滑脫1例）。觀察組均顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

PICC 穿刺點(diǎn)在外周靜脈，血管選擇性大，同時(shí)由于PICC 導(dǎo)管的特性，穿刺成功率高，可有效避免患者承受反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦［12-13］。PICC 導(dǎo)管尖端直達(dá)靠近心臟的大靜脈，能夠減少刺激性強(qiáng)的藥物對外周血管的損傷，適應(yīng)于長期靜脈治療者［14］。臨床常規(guī)PICC 圍置管期護(hù)理不注重治療間歇期離院患者的心理護(hù)理與健康教育，在規(guī)避置管期間并發(fā)癥方面具有一定局限性，患者置管期間生活質(zhì)量較差［15-16］。醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式通過建立醫(yī)、護(hù)、患三維一體的工作格局，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患之間的團(tuán)隊(duì)精神與合作意識，此外該模式秉承“以患者為中心”的服務(wù)理念，可有效促進(jìn)患者恢復(fù)健康［17-18］。臨床研究表明協(xié)同護(hù)理模式可為患者擬定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，過程中可充分調(diào)動患者及家屬的積極性，對于提高護(hù)理質(zhì)量具有積極的作用［19］。

本研究中觀察組置管并發(fā)癥發(fā)生率和置管意外事件發(fā)生率均顯著低于對照組，表明醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式能有效降低PICC 置管并發(fā)癥和置管意外事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式下，小組成員在患者PICC 置管前利用多媒體詳細(xì)講解PICC置管相關(guān)知識，可提高患者對于PICC置管期間并發(fā)癥和意外事件的認(rèn)知程度；置管過程中PICC ?？谱o(hù)士認(rèn)真評估患者血管情況，根據(jù)患者優(yōu)勢手選擇置管肢體，能夠?qū)ICC 置管對患者日常生活造成的不利影響降至最低；置管后小組成員與患者進(jìn)行有效的交流溝通，并給出合理的建議與指導(dǎo)，同時(shí)鼓勵患者積極進(jìn)行功能鍛煉，有助于提高患者的治療和護(hù)理依從性；此外通過建立微信群實(shí)施延續(xù)性護(hù)理能夠促進(jìn)患者主動參與到PICC的日常維護(hù)與并發(fā)癥觀察中，故而患者置管并發(fā)癥發(fā)生率和置管意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大降低。

本研究中觀察組干預(yù)后SAS、SDS 評分顯著低于對照組，表明醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式能夠有效減輕腫瘤患者PICC 置管期間的負(fù)性情緒，有助于患者以健康積極的心理狀態(tài)接受治療。醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式下，小組成員在置管期間主動與患者進(jìn)行溝通交流，能夠及時(shí)了解患者情緒變化與內(nèi)心真實(shí)想法，及時(shí)給予針對性心理疏導(dǎo)，與此同時(shí)積極幫助患者爭取家庭支持，有助于增強(qiáng)患者的治療信心；此外開設(shè)服務(wù)熱線能夠滿足化療間歇期離院患者的心理需求，還可有效追蹤負(fù)性情緒嚴(yán)重患者的心理狀態(tài)，有助于及時(shí)給予心理輔助措施，避免發(fā)生意外事件。況麗等［20］臨床研究表明協(xié)同護(hù)理模式能夠明顯減輕患者焦慮抑郁負(fù)面情緒，對于患者自我護(hù)理能力提高具有積極促進(jìn)作用。

本研究中觀察組干預(yù)后ESCA 各項(xiàng)評分顯著高于對照組，表明醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式能夠有效提高腫瘤患者PICC 置管期間的自我護(hù)理能力。醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式下小組成員通過系統(tǒng)連續(xù)的健康教育有助于患者主觀能動性與導(dǎo)管維護(hù)依從性的提升，有利于促進(jìn)其主動參與到PICC 自我護(hù)理過程中。田瑞杰等［20-22］在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對老年透析患者應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式，患者遵醫(yī)行為明顯增強(qiáng)，自我護(hù)理能力大幅提升。本研究中觀察組干預(yù)后GQOLI-74 量表中各項(xiàng)評分均顯著高于對照組，表明醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式可有效提高腫瘤患者PICC 置管期間的的生活質(zhì)量，這與醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式下小組成員重視患者物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能、社會功能的針對性護(hù)理和連續(xù)性護(hù)理有關(guān)。王欣等將協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于老年糖尿病患者，結(jié)果顯示患者身心狀態(tài)得以明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高［22］。

綜上所述，醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式在腫瘤患者PICC 圍置管期應(yīng)用效果良好，能有效降低置管并發(fā)癥以及置管意外事件發(fā)生率，有利于減輕患者置管期間負(fù)性情緒，對于患者置管期間自我護(hù)理能力與生活質(zhì)量的提高具有積極的意義。