張 芮，林 燕

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300000；

IgA 腎病是以腎小球系膜區(qū)IgA 沉積為主要特征的腎小球腎炎疾病，在美國(guó)超過(guò)50%的30 歲以上成年人在確診時(shí)已發(fā)展為3～5 期慢性腎臟病［1-2］，在我國(guó)占據(jù)了原發(fā)性腎小球疾病病理類型的首位［3-4］，是亞裔發(fā)病率最高的原發(fā)性腎小球?。?］。臨床多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的鏡下血尿或肉眼血尿，可伴不同程度的蛋白尿，常在呼吸道、消化道、泌尿道感染后1～3 天突然發(fā)病或急性加重，其中以上呼吸道感染最為常見(jiàn)。在北美，約75%的IgA 腎病兒童和青年在上呼吸道或胃腸道疾病期間出現(xiàn)肉眼血尿［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)因發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，對(duì)本病的防治目前尚未取得突破性進(jìn)展［6-8］，而中醫(yī)藥在本病的個(gè)體化防治方面有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)且療效確切。冀通過(guò)對(duì)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和傳承，豐富IgA 腎病的治療理論體系，給臨床工作以啟迪。

曹式麗教授為博士研究生導(dǎo)師，第四、五、六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，天津市名中醫(yī)，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科學(xué)術(shù)帶頭人。她學(xué)識(shí)淵博，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，長(zhǎng)期致力于慢性腎臟疾病的臨床及研究工作，在四十余年的臨床實(shí)踐中逐步形成了有特色的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想。余有幸侍診曹教授，受益匪淺，現(xiàn)將曹教授從外感論治IgA 腎病的臨證經(jīng)驗(yàn)初步總結(jié)如下：

1 病機(jī)闡釋，別出機(jī)杼

1.1 “毒損”是IgA腎病外感辨證的重要環(huán)節(jié)曹教授認(rèn)為IgA 腎病的治療“必伏其所主而先其所因”“正虛絡(luò)瘀”是本病的體質(zhì)基礎(chǔ)，將“因虛致實(shí)，腎絡(luò)瘀滯”視為本病的主要中醫(yī)病理基礎(chǔ)［9］。她認(rèn)為感受外邪是導(dǎo)致“標(biāo)實(shí)毒損”的主要誘因，在本病急性發(fā)作期起主導(dǎo)作用。IgA 腎病患者本就臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行障礙，代謝產(chǎn)物無(wú)法及時(shí)排出，內(nèi)傷于腎，致腎絡(luò)受損；又常因本虛，人體御邪能力減弱，易于感受外邪之“毒”，入里傷正郁結(jié)為“內(nèi)毒”，久之入絡(luò)成瘀而加重本病。

所謂“毒損”，涵蓋甚廣，既可為外感邪毒，亦可是自身病理產(chǎn)物，凡是對(duì)機(jī)體有損害，造成機(jī)體陰陽(yáng)失衡、代謝異常的不利因素，無(wú)論是來(lái)自外界還是來(lái)自體內(nèi)，都可稱之為“毒”［10-11］。IgA腎病常因“外感邪毒、濕熱內(nèi)蘊(yùn)”壅滯三焦而誘發(fā)或加重，外感邪毒又以風(fēng)邪為首，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常兼夾他邪為患。風(fēng)性開(kāi)泄，而腎主封藏，二者性能的相反相斥，決定了風(fēng)邪在腎臟病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。根據(jù)外邪侵襲的部位及層次不同，外感期癥狀及程度也不盡相同。風(fēng)性善行數(shù)變，可夾寒熱之邪上犯肺衛(wèi)咽喉，可夾濕熱之邪中遏脾胃、下傷腎絡(luò)，致三焦升清降濁失司、氣血運(yùn)行不暢、臟腑功能失調(diào)。

1.2 強(qiáng)調(diào)IgA 腎病辨證的層次感與時(shí)相性曹教授認(rèn)為，IgA 腎病的發(fā)生發(fā)展是層次感與時(shí)相性交疊的結(jié)果。外感邪毒自上焦而下，裹挾風(fēng)濕熱入中焦，至瘀毒之邪沉積于下焦，是漸次發(fā)展的過(guò)程；外邪初中人體，或潛伏或爆發(fā)，至高峰、向自愈具有縱向之時(shí)相性特點(diǎn)。二者相互交織形成了本病的復(fù)雜特性。

1.2.1 三焦受邪《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“足少陰腎經(jīng)，其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”“是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛”［12］?！夺樉拇蟪伞吩疲骸敖?jīng)絡(luò)外布一身，為血?dú)庵缆芬?，其源?nèi)根于腎，乃生命之本也。根在內(nèi)而布散于外，猶樹(shù)木之有根本，若傷其根本，則枝葉亦病矣。茍邪氣自外侵之，傷其枝葉，則亦累其根本矣”［13］。腎為一身血?dú)怅庩?yáng)之根本，腎經(jīng)循行于肺與咽喉，肺與咽喉易接觸、藏納外感邪毒，成為外邪傷腎的重要門(mén)戶；而久病腎元虧虛，遠(yuǎn)端咽喉失于陰津濡養(yǎng)，無(wú)法固守，或久病相火失制，虛火上炎，上攻咽喉，則咽干、咽痛、反復(fù)扁桃體發(fā)炎，更易感受外邪，引發(fā)本病，形成惡性循環(huán)。一方面脾胃虛弱致?tīng)I(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)，衛(wèi)表不固則無(wú)力束邪；外感邪毒于膚表腠理之間入營(yíng)血，動(dòng)血生風(fēng)則見(jiàn)血壓升高、頭痛。一方面IgA 腎病患者久病，免疫功能低下，感受外邪后營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，脾胃氣機(jī)升降出入失常，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)血不循經(jīng)則見(jiàn)血尿；升清降濁失司，“濕郁中焦，水不下行，反來(lái)上逆，則嘔”［14］；中焦樞機(jī)不利濕濁內(nèi)生，則見(jiàn)消化道不適；濕困脾土、阻遏氣機(jī)則脘腹脹滿疼痛、納呆；清濁不分則下利。

外邪襲肺，母病及子，或風(fēng)熱濕毒直達(dá)于下焦，結(jié)于腎之絡(luò)脈，血脈壅滯則“為積為聚，為腫為毒”，毒損絡(luò)脈、血液外溢而發(fā)血尿。如《諸病源候論·小便血候論》謂：“風(fēng)邪客于少陰則尿血”［15］；濕熱擾動(dòng)腎關(guān)，腎失封藏，精微脂類外泄，發(fā)為蛋白尿；流入于膀胱，氣化失司，熱傷血絡(luò)，則發(fā)為熱淋、血淋，產(chǎn)生發(fā)熱身痛、排尿灼痛不利、腰痛等泌尿道感染癥狀；邪毒閉塞脈絡(luò)，氣血運(yùn)行失調(diào)，津血化生障礙，則水液代謝異常，滯留于組織間隙發(fā)為水腫、少尿。

1.2.2 病情發(fā)展的時(shí)相性 起病初期，外邪侵襲肺衛(wèi)咽喉，正邪交爭(zhēng)出現(xiàn)典型的衛(wèi)表癥狀，若久病素體虛弱則可隱匿起病，外邪直中里虛則可見(jiàn)乏力、咳嗽等癥狀，而衛(wèi)表癥狀較輕。若其邪不解，外邪裹挾濕熱之毒肆虐，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行失常、癥瘕結(jié)于腎絡(luò)，則可致病情急性加重，發(fā)為血尿或肉眼血尿；他臟功能失調(diào)必將累及腎臟，濕熱瘀毒沉積，正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在微觀病理變化上所觀察到的IgA 腎病后期腎小球系膜增生、硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化損害等，均屬于腎絡(luò)毒損血瘀，久之不愈則可加速本病的慢性化。若外邪得解，則病情轉(zhuǎn)為向愈，此時(shí)正氣虛損，衛(wèi)表不固，濕熱痰濁余毒仍存，腎絡(luò)受損，治療時(shí)尤當(dāng)注意扶正驅(qū)邪。

此外，及至向愈期，曹教授重視對(duì)《靈樞·五味論》篇謂：“血與咸相得則凝，凝則胃中汁注之，注之則胃中竭，竭則咽路焦，故舌本干而善渴”［16］、《素問(wèn)·熱論篇》云：“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也”等經(jīng)典論述的體會(huì)與認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)在病情發(fā)展變化的整個(gè)階段均注重飲食調(diào)攝，避免食復(fù)。IgA 腎病中伴有大量蛋白尿、水腫的的患者，因精微不固，水行脈外，血液黏稠度更高，津液不足，難以上乘而口燥咽干，尤需低鹽飲食，使咽喉滋潤(rùn)，減少刺激，降低外感的風(fēng)險(xiǎn)。病稍好向愈之時(shí)，恣食肉類等肥甘厚味黏滯之物就易復(fù)發(fā)，使余熱遺留不清。故臨床常囑患者清淡飲食、控制鹽分?jǐn)z入。此外還要養(yǎng)生調(diào)攝，避免勞累，謹(jǐn)慎用藥，以防止勞復(fù)、藥復(fù)。

2 特色論治，切合臨床

曹教授認(rèn)為，外感早期，當(dāng)以祛標(biāo)實(shí)為主；發(fā)作高峰期邪毒蔓延三焦，已不在一經(jīng)一臟，治療當(dāng)以清利三焦、解毒損為主；外感后期邪去正衰，當(dāng)補(bǔ)虛扶正、化瘀通絡(luò)。上焦得清，下焦得安，斡旋中焦，使三焦樞機(jī)通暢，水歸于渠，血行于脈，則濕走氣自和，濕熱瘀毒之膠結(jié)自解。因此在治療時(shí)，務(wù)必根據(jù)病情的演變、正邪消長(zhǎng)的變化，調(diào)整患者整體狀態(tài)，控制感染發(fā)展，阻斷病邪深入，將清利三焦毒損貫穿于治療的始終。

2.1 治上焦如羽，清利開(kāi)上［16］IgA 腎病患者素體不足，稍感風(fēng)熱之邪即痰壅咽痛，病邪易循經(jīng)入里傷腎以至病情加重。此時(shí)為表里同病，表不解則里不和，肺主一身之氣，氣不化則風(fēng)濕熱邪難解，因此重點(diǎn)應(yīng)清利上焦，治以疏風(fēng)解表、清熱解毒、宣肺利咽散結(jié)，固守腎經(jīng)之關(guān)隘，令表邪解，熱毒除，阻斷病邪深入之途徑，避免加重病情。咽喉不利者，根據(jù)風(fēng)寒風(fēng)熱偏性，酌取桂枝、麻黃、荊芥、防風(fēng)、蘇葉、金銀花、連翹、木蝴蝶、牛蒡子、蒲公英、重樓、菊花、桑葉、蟬蛻、白花蛇舌草、瓜蔞、桔梗、枳殼等微苦微辛之藥可清輕開(kāi)上，予邪出路。

2.2 治中焦如衡，分消濕熱外感后濕熱內(nèi)盛見(jiàn)胃腸道感染癥狀者，治療應(yīng)以宣暢中焦、清熱利濕、化濁止瀉、和中止嘔為主，常用藿香正氣散、黃連溫膽湯等加減，辨證予以蒼術(shù)、厚樸、羌活、陳皮、半夏、茵陳、茯苓、白豆蔻、草果、薏苡仁、砂仁，或淡豆豉、郁金、降香等化中上之濁穢而開(kāi)郁。曹教授特別指出，IgA 腎病患者長(zhǎng)期脾氣虛弱者，不可一味清利濕熱，當(dāng)健脾和胃，利水化濕，以免加劇胃腸道黏膜水腫。

2.3 治下焦如權(quán)，清利泄?jié)嵬飧胁〖嫦陆節(jié)駸?，證見(jiàn)泌尿道感染伴血尿、蛋白尿者，當(dāng)清利下焦，以八正散、五味消毒飲、萆薢分清飲加減，常用黃柏、土茯苓、石韋、萹蓄、車(chē)前子、萆薢、石菖蒲等清熱利濕，白花蛇舌草、生地榆、白頭翁、白茅根等兼入下焦及血分之品，配以黃芩、黃連苦寒燥濕，藿香佩蘭芳香化濕；大便秘結(jié)屬實(shí)證者加大黃并后下以通腑泄?jié)帷?/p>

向愈期正虛邪戀、腎絡(luò)失養(yǎng)者，一方面要扶正補(bǔ)虛，一方面要祛邪通絡(luò)?；颊唛L(zhǎng)期血尿，本就處于腎絡(luò)失于榮養(yǎng)、脈道虛澀不暢的狀態(tài)，當(dāng)以補(bǔ)藥之體作通藥，扶正氣補(bǔ)氣血，養(yǎng)陰精榮絡(luò)脈。以黃芪［17］、人參、麥冬、阿膠、當(dāng)歸、沙參、雞血藤等益氣滋陰養(yǎng)血，兼以調(diào)補(bǔ)脾腎以求固本，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以平陰陽(yáng)，保護(hù)黏膜免疫功能，改善外感所致消化道、泌尿道感染癥狀。余邪猶在者，繼借前方之力祛邪外出，攻補(bǔ)兼施，使祛邪而不傷正，扶正而不留邪；久病毒損腎絡(luò)者，可選用入絡(luò)搜內(nèi)風(fēng)、活血化瘀之藥，以調(diào)理氣血失和、腎絡(luò)瘀閉的狀態(tài)，常用僵蠶、地龍、全蝎、烏梢蛇、水蛭等蟲(chóng)類藥搜剔腎絡(luò)，改善腎臟局部微循環(huán)；瘀血為離經(jīng)之血，因陰虛火旺煎熬津液而凝聚，加之濕熱瘀毒膠結(jié)，絡(luò)破血溢，以致呈現(xiàn)既高凝、又出血的惡性循環(huán)［18］，因此在使用活血止血方藥的時(shí)候，要做到“活血不破血”“止血不留瘀”，使瘀化血行，氣血調(diào)和，常選用有多重功效的藥物，如：青風(fēng)藤、雷公藤、白芍、丹參、桃仁、紅花、益母草、茜草等。

3 典型病例

案劉某，男，36 歲。2018 年5 月12 日因“感冒、雙下肢水腫”就診。2015 年腎活檢示：系膜增生性IgA 腎病，經(jīng)用雷公藤多苷片治療半年，現(xiàn)已停藥，否認(rèn)其他慢性病及藥物、食物過(guò)敏史。癥見(jiàn)：感冒發(fā)熱，周身疼痛，鼻燥咽干痛，口干引飲，咳嗽痰白，雙下肢稍腫，尿暢而多泡沫，大便調(diào)，舌紅苔白，脈弦。查尿常規(guī)示：尿蛋白（+++），紅細(xì)胞125 μL，血常規(guī)：紅細(xì)胞16.2×1012/L，血紅蛋白125 g/L。辨證屬風(fēng)熱外襲，治以清熱解毒，宣肺利咽，同時(shí)清入里之少陽(yáng)樞機(jī)不利而致的虛熱。藥物組成：金銀花20 g，連翹10 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，青蒿15 g，桑白皮15 g，浙貝母15 g，淡豆豉15 g，陳皮10 g，清半夏15 g，板藍(lán)根15 g，前胡15 g，柴胡15 g，枳殼10 g，甘草6 g。14劑，囑注意休息，避免勞累，清淡飲食，忌海鮮、油膩、辛辣刺激食物。

2018 年5 月26 日復(fù)診：諸癥較前好轉(zhuǎn)，口干引飲，納可，肢體無(wú)水腫，尿暢，少量尿沫，大便調(diào)，舌淡紅苔白，脈弦?；颊咄庑耙讶?，但內(nèi)患仍在，脾腎虧虛，正氣未復(fù)，治以健脾益腎，利濕泄?jié)帷Ｋ幬锝M成：桑寄生30 g，當(dāng)歸15 g，鉤藤15 g，菖蒲10 g，陳皮10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，枳殼10 g，牛膝15 g，土茯苓30 g，黨參15 g，萆薢15 g，澤瀉15 g，青風(fēng)藤15 g，砂仁6 g，甘草6 g。14 劑，服法遵醫(yī)囑同前。

2018 年6 月16 日復(fù)診：未訴不適。查血常規(guī)：白細(xì)胞10.04×109/L，紅細(xì)胞4.07×1012/L，血紅蛋白濃度125 g/L，尿微量白蛋白1126.1 mg/L，微量總蛋白1.89 g/L。繼予前方，去桑寄生、鉤藤、青風(fēng)藤之祛風(fēng)濕藥，加熟大黃10 g、地龍15 g、銀花20 g 清熱解毒通絡(luò)，搜剔余邪。14 劑，服法遵醫(yī)囑同前。后患者規(guī)律就診，病情穩(wěn)定。

按 患者久病，經(jīng)治療后雖癥狀好轉(zhuǎn)，但由于長(zhǎng)期蛋白尿、血尿，正氣虛損，固表衛(wèi)外功能降低，御邪不力，外感后病情加重，此時(shí)當(dāng)祛邪治標(biāo)，清利上焦，阻止病邪深入，同時(shí)兼顧病邪傳變，疏利少陽(yáng)。在辨證用藥的基礎(chǔ)上，加少量祛風(fēng)散火利咽之品，輕宣表氣，可預(yù)防外感及咽部炎癥反復(fù)。二診外邪漸去后，正氣已虛，中焦脾虛濕濁仍存，治當(dāng)扶正固本，利濕泄?jié)幔{(diào)補(bǔ)脾腎，后期需在此基礎(chǔ)上配以活血通絡(luò)之品，清在里之濕毒瘀濁余邪，防止祛邪不盡而復(fù)發(fā)。

綜上所述，曹式麗教授認(rèn)為防治外感、祛邪扶正是治療和穩(wěn)定病情、保護(hù)腎臟的重要環(huán)節(jié)。在IgA 腎病的臨床診治上，注重外感因素，強(qiáng)調(diào)治療根據(jù)發(fā)病的時(shí)相性把握其病情演變趨勢(shì)，分清三焦病變之進(jìn)展層次，及時(shí)防治外感等各種誘發(fā)和加重因素，盡早截?cái)嘈岸救雰?nèi)途經(jīng)，避免或減輕腎絡(luò)之毒損狀態(tài)，從而保護(hù)腎功能，改善預(yù)后。