張營營，尹 艷，馮鐵為，叢 晶，楊新鳴，彭 艷△

1 南京市浦口區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京211800；2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)；3 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）的主要臨床表現(xiàn)為胰島素抵抗、高雄激素血癥、卵泡發(fā)育異常、月經(jīng)失調(diào)及肥胖等癥狀，與腸道菌群譜的改變有著極為重要的關(guān)系，而腸道菌群失調(diào)也是多種內(nèi)分泌性疾病的一個(gè)重要原因［1-3］。中醫(yī)認(rèn)為脾臟為后天之本，具有為人體提供物質(zhì)保障與抗御外邪的能力，而腸道菌群作為機(jī)體最龐大的微生態(tài)系統(tǒng)，同樣參與著機(jī)體的消化吸收和防御過程，中醫(yī)脾臟與腸道菌群在消化吸收和免疫等方面存在著密不可分的關(guān)系［4-6］。PCOS 的病位在肝、脾、腎三臟，與脾臟關(guān)系密切，臨床PCOS 患者以形體肥胖、神疲乏力、大便溏薄、舌胖苔白等脾虛表現(xiàn)為多見。

1 腸道菌群與脾臟

1.1 腸道菌群失調(diào)與脾的生理 脾主運(yùn)化，為人體的生理活動(dòng)提供物質(zhì)保障并參與機(jī)體抗御外邪的過程。脾運(yùn)健旺，可御外邪，脾臟功能與機(jī)體的消化吸收、免疫功能及營養(yǎng)狀況密切相關(guān)［7］。內(nèi)傷脾胃，則百病生，若脾失健運(yùn)，一方面可致機(jī)體的消化吸收功異常，使各臟腑之間的關(guān)系失衡，出現(xiàn)腹脹、泄瀉、便秘、食欲不振、消瘦及倦怠等癥狀；另一方面會(huì)引起肌肉不充，衛(wèi)氣虛弱，導(dǎo)致機(jī)體抗御外邪的能力下降。脾虛濕侵，濕邪下注于大小腸，導(dǎo)致腸壁通透性的改變，同時(shí)引起腸壁的慢性炎癥，引起腸道菌群的改變，出現(xiàn)腹痛、腹瀉等臨床表現(xiàn)，因此，臟腑功能失調(diào)，皆能引起不同程度的腸道菌群的改變。

1.2 腸道菌群紊亂與脾失健運(yùn) 腸道菌群作為人體后天獲得的、動(dòng)態(tài)變化的“免疫器官”，通過與宿主細(xì)胞之間的相互作用，在營養(yǎng)吸收、生物屏障、免疫調(diào)節(jié)、宿主代謝等方面發(fā)揮著重要作用，影響著人體的健康。若腸道菌群動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，優(yōu)勢菌失勢，過路菌或條件致病菌超出正常水平即發(fā)?。?］，出現(xiàn)脾胃失和、消化不良等類似脾虛證的表現(xiàn)。腸道菌群和脾臟之間存在著復(fù)雜的關(guān)系［9］。脾為“氣血生化之源”“后天之本”，脾臟功能下降，則影響他臟。腸道菌群與臟腑之間也存在著密不可分的聯(lián)系。大量臨床研究表明，腸道菌群與肥胖、潰瘍性結(jié)腸炎、代謝綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化等多種疾病相關(guān)［10］?？梢哉J(rèn)為腸道菌群的動(dòng)態(tài)平衡是脾主運(yùn)化功能的主要特征表現(xiàn)，腸道菌群紊亂是脾虛濕困的重要病理因素［11］。有報(bào)道指出諸多健脾方劑如四君子湯、參苓白術(shù)散、七味白術(shù)散等具有扶植腸道優(yōu)勢菌群、恢復(fù)腸道菌群動(dòng)態(tài)平衡的作用［12］。因此，當(dāng)腸道菌群的平衡穩(wěn)態(tài)遭到破壞時(shí)，從中醫(yī)脾臟角度進(jìn)行診治，具有重要的臨床意義。

2 PCOS與脾臟

2.1 PCOS 的中醫(yī)病因 PCOS 無中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)“不孕”“閉經(jīng)”“癥瘕”“肥胖”等范疇。臨床PCOS 患者以形體肥胖、神疲乏力、大便溏薄、舌胖苔白等脾虛表現(xiàn)為多見?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》指出：“女子不孕之故由傷其沖任也，或因體盛痰多，脂膜塞胞中而不孕。”又如《丹溪心法》云：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)血不調(diào)，不能成胎，以軀脂滿溢，閉塞子宮故也?！?/p>

2.2 PCOS 的中醫(yī)病機(jī) 徐月玲等［13］提出的“痰壅胞宮”理念揭示了PCOS 的發(fā)病機(jī)制。脾虛則運(yùn)化水濕功能下降，痰濁蘊(yùn)結(jié)，滯于胞宮，則出現(xiàn)月經(jīng)錯(cuò)亂、不孕、癥瘕等，其主要治療原則是化痰燥濕［14］。徐丹等［15］使用蒼附導(dǎo)痰丸對72 例痰濕體質(zhì)的PCOS 不孕患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)可明顯提高患者排卵率和妊娠率。由此可見，從中醫(yī)脾臟論治PCOS在臨床上取得了良好的療效。

3 腸道菌群與PCOS

3.1 腸道菌群與胰島素抵抗 胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是PCOS 發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)，PCOS 患者中多伴有IR。通過移植小鼠腸道菌群的方法，美國的Gordon 研究組第一次證明了腸道菌群與IR 有關(guān)［16］。QIN 等［17］和VRIEZE 等［18］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果均支持Gordon 研究組的觀點(diǎn)。腸道菌群可以通過影響胰島素或釋放炎癥因子，從而引起胰島素抵抗［19］。治療腸道菌群失調(diào)的傳統(tǒng)良藥鹽酸小檗堿已被證實(shí)在改善PCOS 患者IR 的代謝異常方面具有良好的療效［20］。

3.2 腸道菌群與高雄激素血癥 KELLEY 等［21］研究表明，小鼠體內(nèi)過高的雄激素將會(huì)導(dǎo)致其腸道菌群數(shù)量及種類的變化，證明了高雄激素血癥可以顯著地改變腸道微生物群。高糖飲食作為一個(gè)誘因，使得腸道菌群、高雄激素血癥和PCOS 之間存在多重因果關(guān)系，因此，高雄激素血癥和腸道菌群可能對PCOS病理生理變化過程有一定影響［22］。

3.3 腸道菌群與卵泡發(fā)育 腸道菌群的失調(diào)可引起腸道的慢性炎癥，進(jìn)而影響腸道的通透性。有研究表明PCOS 患者的腸道通透性發(fā)生了改變［23］。而腸道通透性增加會(huì)激活免疫系統(tǒng)，影響血液中胰島素水平，然后通過雄激素與胰島素之間復(fù)雜的作用關(guān)系干擾卵泡的成熟與發(fā)育。

3.4 腸道菌群與肥胖等代謝性疾病 一項(xiàng)Meta分析［24］顯示，PCOS 女性代謝綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是健康女性的2.5 倍，并獨(dú)立于年齡和體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI），提示代謝綜合征或許是PCOS固有的特征。腸道菌群增加了宿主從食物中獲得能量的能力，從而引發(fā)肥胖及其他代謝性疾?。?5］。肥胖型PCOS 女性存在更為嚴(yán)重的內(nèi)分泌激素紊亂和代謝功能異常。而肥胖導(dǎo)致的胰島素抵抗、血糖異常等諸多因素加速了PCOS 代謝綜合征的發(fā)生［26］。

如上所述，我們可知脾失健運(yùn)，痰濁易生，壅阻胞宮則發(fā)為PCOS；下注于腸，則引起腸道菌群的改變。有學(xué)者認(rèn)為，腸道菌群可能參與宿主基因的表達(dá)，引起PCOS 的發(fā)生［27-31］。而腸道菌群譜的變化也對臟腑產(chǎn)生著影響，通過脾臟這個(gè)樞紐，作用于腸，發(fā)為炎癥性腸病、腸易激綜合征等；作用于胞宮，發(fā)為PCOS［32-35］；作用于肝，發(fā)為脂肪肝、肝性腦病等；作用于腦，發(fā)為腦梗塞等。

PCOS 作為婦科領(lǐng)域的一種疑難雜癥，發(fā)病率逐年升高，運(yùn)用中醫(yī)中藥使PCOS 患者達(dá)到臨床治愈一直是我們的追求目標(biāo)?；谀c道菌群、中醫(yī)脾臟、PCOS 三者之間的關(guān)系，諸多學(xué)者提出了新的研究方向。吳云等［36］證明苦寒類中藥具有抑制或殺滅細(xì)菌的作用，參與了腸道菌群的病理生理過程，并且可以影響腸道菌群的分布特點(diǎn)。王振宇等［37］總結(jié)出單味中藥具有特異性扶植菌群的作用，如黨參可以提高乳桿菌數(shù)量，茯苓水煎劑可以提高雙歧桿菌數(shù)量，神曲可以提高乳酸桿菌、雙歧桿菌、類桿菌數(shù)量，馬齒莧和黃連可以扶植優(yōu)勢菌群生長。同時(shí)，特異性的腸道微生態(tài)制劑［38］的研制以及糞便移植［39］或?qū)⒊蔀榻窈笈R床治療PCOS的主要方法。