曹 凱，張 敏，沙靜濤

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2. 西安市鄠邑區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710300；3. 西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種病因不明的特發(fā)于直腸與結(jié)腸的炎癥性腸病，又稱(chēng)為特發(fā)性結(jié)腸直腸炎，腸黏膜多可見(jiàn)糜爛、潰瘍，腸道癥狀多以黏液膿血便、腹痛、腹瀉為主，還可見(jiàn)全身表現(xiàn)，如乏力、畏冷、消瘦、發(fā)熱等，常伴皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、口腔等腸道外癥狀。本病病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程[1]。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，常歸屬于“泄瀉”“痢疾”“腸澼”等病范疇。本病以歐、美國(guó)家多見(jiàn)，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。目前大量研究表明，單用西藥治療并不能有效降低本病的復(fù)發(fā)率，沙靜濤教授博采眾方并結(jié)合自身豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)辨證方法治療UC能有效降低其復(fù)發(fā)率，提高了患者的生活質(zhì)量。筆者有幸隨師侍診，聆聽(tīng)教誨，受益匪淺，現(xiàn)將沙師診治此病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

1.1濕熱為患，瘀結(jié)腸腑 大腸濕熱理論最早由秦漢時(shí)期醫(yī)家提出,至明清時(shí)代對(duì)其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)有了較全面的認(rèn)識(shí)。 正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言“濕盛則濡泄”，《靈樞·師傳》云“腸中熱,則出黃如糜[3]”，說(shuō)明古人早已認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致“泄瀉”的病邪之中，濕熱為最。“濕”為重濁有形有質(zhì)之邪，其性黏滯，易阻氣機(jī)；脾為陰土，主運(yùn)化，喜燥而惡濕；濕邪困阻中州，而致脾陽(yáng)不升，運(yùn)化失司，則內(nèi)生濕邪?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》言：“濕盛則飧泄，乃獨(dú)于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病……是泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也?！鄙硯熣J(rèn)為，“濕”為“有形之邪”，“熱”為“無(wú)形之邪”，濕為熱的載體，故熱邪最易與濕邪相結(jié)，下注大腸，灼傷腸道血絡(luò)，則瘀結(jié)腸腑，可見(jiàn)便時(shí)膿血。正如《金匱要略》所言：“熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿?！币源丝磥?lái)，濕、熱二邪互結(jié)，熱瘀互結(jié)，俱為UC的病因，常常貫穿疾病的發(fā)生發(fā)展始終。故沙靜濤教授認(rèn)為，治療此病重在“利濕”“除熱”“化瘀”，濕熱瘀邪不除則此病難愈矣。

1.2飲食失宜，損傷脾胃 飲食物的消化與吸收主要依靠脾胃運(yùn)化功能進(jìn)行，若飲食失宜，則傷脾胃。正如《金匱要略》所言：“凡飲食滋味以養(yǎng)于生，食之有妨，反能有害……若得益則宜體，害則成疾，以此致危?！贝苏撌鲆庠趶?qiáng)調(diào)飲食習(xí)慣對(duì)人體的重要性，若飲食得益則宜于人體，若失宜則有害于人體?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》言：“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……入五臟則滿閉塞，下為飱泄，久為腸澼。”此論述意在強(qiáng)調(diào)了人們?nèi)羝剿仫嬍呈б巳站?，損傷脾胃氣機(jī)，病情遷延，久可為腸澼?！端貑?wèn)·生氣通天論》中言：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痣?！痹撜撌鲋荚趶?qiáng)調(diào)飲食過(guò)飽，或暴飲暴食，以致脾胃難于納運(yùn)轉(zhuǎn)輸食物而致病[4]，久而亦可發(fā)為腸澼。綜上可見(jiàn)，飲食失宜是導(dǎo)致UC發(fā)病的重要病因。隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高，嗜食生冷、油膩、辛辣刺激之品，損傷脾胃運(yùn)化功能，這也是導(dǎo)致UC在我國(guó)發(fā)病率日趨增高的重要原因之一。

1.3情志失調(diào)，肝脾不和 人們的情志活動(dòng)與內(nèi)臟關(guān)系密切，且能直接傷及內(nèi)臟，如《景岳全書(shū)·泄瀉》所言：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食?！庇秩纭吨t(yī)必辨》云：“肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚則作泄?！背省澳緳M克土”或“土虛木乘”之證。以上無(wú)不論證了情志因素是UC發(fā)病率日趨升高的重要原因之一[5]。《醫(yī)經(jīng)精義》云：“肝屬木，能疏泄水谷，脾土得肝木之疏泄則飲食化?！备沃魇栊古c脾主運(yùn)化在功能上相輔相成，故有“土得木而達(dá)之”之說(shuō)。故由于七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，肝旺侮脾或脾虛肝乘，致肝疏泄功能異常，則脾失健運(yùn)，出現(xiàn)肝脾不和證，則可見(jiàn)腹脹、納差、便溏等癥。在沙靜濤教授的臨床實(shí)踐中，?？梢?jiàn)到這樣的UC患者，他們不僅有UC的臨床表現(xiàn)，還伴見(jiàn)精神、心理問(wèn)題及負(fù)面情緒，常表現(xiàn)為精神壓力大，情緒不穩(wěn)或思憂過(guò)度，故在沙師的臨床治療中，治療的重點(diǎn)不單單放在腸道方面，更會(huì)考慮患者的情志因素，給予患者心理疏導(dǎo)或是一定的藥物輔助治療，當(dāng)患者的精神、心理及情緒狀況好轉(zhuǎn)后，病情可得到明顯控制，達(dá)到事半功倍的效果。

1.4久病失治，脾腎陽(yáng)虛 脾為“后天之本”，腎為“先天之本”，先后天互相滋生，脾的運(yùn)化需腎陽(yáng)的溫煦蒸化，而腎中精氣，必須依賴(lài)脾運(yùn)化水谷精微的填充[6]。故《醫(yī)宗必讀·痢疾》云：“痢之為證，多本脾腎……在脾者病淺，在腎者病深……未有久痢而腎不損者?！薄毒霸廊珪?shū)·泄瀉》指出：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，陽(yáng)氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也?！比恍篂a日久，脾病及腎，不但損傷脾胃，更會(huì)累及于腎，導(dǎo)致下利不止。脾主運(yùn)化，腎司二便。脾腎陽(yáng)虛，則溫煦機(jī)體、運(yùn)化、吸收水谷精微及排泄二便功能失職，則見(jiàn)久泄久痢不止、腹部冷痛、畏寒怕冷或腰膝酸軟。而每到子丑之后，寅卯之交之時(shí)，陰寒極盛，陽(yáng)氣未復(fù)，則發(fā)為五更瀉。沙老師認(rèn)為，UC久病失治，脾胃已虛，病久損傷脾陽(yáng)，脾病及腎，腎陽(yáng)不能上煦脾土，脾陽(yáng)為濕所困，則下利不止，小腹冷痛。因此臨床上許多UC患者經(jīng)積極治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，但仍見(jiàn)神疲乏力、肢寒畏冷、腰膝酸軟等癥，沙師則主張治以脾腎同補(bǔ)，溫腎而不忘健脾。

2 治則治法

沙師在治療潰瘍性結(jié)腸炎的過(guò)程中，始終堅(jiān)持中醫(yī)的辨證論治及整體觀念，一審其因,再辨其證,三論其治。在臨床中，根據(jù)患者具體的臨床表現(xiàn)，注重整體與局部，沙師分型、分證論治，應(yīng)用利濕、清熱、化瘀、消積、疏肝、補(bǔ)腎、固氣等治法治療。

2.1利濕除熱，化瘀止痢 濕易困脾，阻礙脾胃之氣血運(yùn)行，脾胃運(yùn)化水濕之功不行則濕熱內(nèi)生。正如《類(lèi)證治裁·痢癥論治》所言：“癥由胃腑濕蒸熱塞，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯?！鄙硯熯€指出濕熱阻滯氣機(jī)，氣滯則血行不暢，易致瘀結(jié)胃腸，則便下膿血，故沙師主張利濕除熱，化瘀止痢為法，如《類(lèi)證治裁·痢癥論治》載：“調(diào)氣則后重除，和血?jiǎng)t便膿愈也?！惫噬硯煶Ｔ诜街信湮榛钛鲋?，達(dá)到濕熱除，瘀自去之功，使瘀血去而不傷正。

2.2補(bǔ)脾助運(yùn)，健胃消積 沙師認(rèn)為，治泄重在治脾，正如《金匱要略》所言“四季脾旺不受邪”。強(qiáng)調(diào)只有脾胃之氣健旺，人體才能免受外邪侵襲。若中土運(yùn)化飲食水谷功能失司，或水停中焦，或飲食停胃，向下則易發(fā)生“下利”。脾性濕，胃性燥，二者燥濕相宜則中氣健旺。二者常相互影響，脾病及胃，胃病及脾。部分患者本已脾虛，再加上其飲食失節(jié)，則加重濕熱之邪，使其盤(pán)踞中焦，久久難愈。故沙師強(qiáng)調(diào)，補(bǔ)脾與健胃同用，脾胃之氣健運(yùn)，脾升胃降之職恢復(fù)，中焦氣機(jī)條暢，則水濕自去，積食自消，“下利”可停矣。沙師臨床上將補(bǔ)脾益氣與健胃消積二法合用，共調(diào)中焦氣機(jī)，以暢下焦，虛實(shí)兼顧，明顯降低了UC的臨床復(fù)發(fā)率。

2.3疏肝暢志，怡情悅性 沙師認(rèn)為，肝氣是否條暢，在UC發(fā)病中占有舉足輕重的地位，精神緊張，情緒波動(dòng)是UC的重要誘因，正如《素問(wèn)·舉痛論》所言“怒則氣逆，甚則嘔血及飱泄”，說(shuō)明人們情志因素與UC的發(fā)病密切相關(guān)[7]?！案螌倌?，能疏水谷，脾土得肝木之疏泄則飲食化”，又在另一個(gè)方面證實(shí)了肝疏泄功能對(duì)脾氣運(yùn)化的重要性。故在臨床上常用疏肝暢志之藥，如柴胡，枳殼之類(lèi)，并予患者適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)或藥物指導(dǎo)治療，使其肝氣條暢，心情愉悅。

2.4暖腎固氣 溫陽(yáng)止瀉 久病及腎，腎陽(yáng)可溫脾陽(yáng)，助脾胃運(yùn)化，脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，先后天之本相互滋生。如《景岳全書(shū)》言：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，……即令人洞泄不止?！币蚓眯箓?yáng),氣隨瀉去,由脾及腎，腎陽(yáng)溫煦功能減退，脾陽(yáng)亦不溫；氣的固攝功能減退，氣不攝津，也可見(jiàn)泄瀉，氣不攝血，則可見(jiàn)便下膿血[8]。故臨床上?？梢?jiàn)到許多患者，久病失治，則會(huì)伴見(jiàn)腰膝酸軟、畏寒怕冷等癥。故沙師常在方中加暖腎溫陽(yáng)固氣之品，如肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、黃芪、肉桂等，以甘溫助陽(yáng)固氣，達(dá)暖腎止瀉之功。

3 方藥分析

沙靜濤教授基于對(duì)此病病因病機(jī)的深入探究，并經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床用藥觀察，認(rèn)為UC病位在大腸，但與脾、胃、肝、腎等臟關(guān)系密切，以脾虛為本，濕熱、氣滯、食積、寒凝等為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，病因病機(jī)復(fù)雜。治療上，沙師常以清熱化濕、調(diào)氣活血、健脾助運(yùn)、脾腎同補(bǔ)為原則自擬良方愈潰湯，方由“白頭翁湯”“參苓白術(shù)散”“大黃牡丹湯”等古方化裁而來(lái)，方中組成為白頭翁、敗醬草、馬齒莧、炒白術(shù)、薏苡仁、砂仁、炙黃芪、升麻、桃仁、柴胡、川牛膝、甘草。沙師分臟腑、分層次用藥，強(qiáng)調(diào)整體觀念，重視臟腑同調(diào)，靈活運(yùn)用，療效頗佳。沙師認(rèn)為泄瀉之為病，重在除濕熱，健脾運(yùn)，正如《醫(yī)宗必讀》云：“瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛?！卑最^翁、馬齒莧、敗醬草共為君藥，上述三藥性皆苦寒，專(zhuān)入大腸經(jīng)，清熱解毒，尤善清泄腸道濕熱，敗醬草還具有消癰排膿的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，上述三藥具有消除局部炎癥，改善病變部位微循環(huán)，促進(jìn)潰瘍修復(fù)，提高機(jī)體免疫力的作用[9-12]。故沙師將除濕熱，健脾運(yùn)貫穿始終，強(qiáng)調(diào)脾健運(yùn)則濕熱自除。方中白術(shù)、砂仁、薏苡仁、桃仁、川牛膝共為臣藥，其中白術(shù)被前人譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”?！夺t(yī)學(xué)起源》載：“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕”；砂仁，古人謂其“為醒脾調(diào)胃要藥”，此藥重在溫暖脾胃，以達(dá)到溫脾陽(yáng)，止泄瀉之功，脾陽(yáng)溫而水濕行；薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉?！侗静莅l(fā)揮》記載桃仁具有“去腹中滯血”之效，川牛膝酸苦降泄，能使熱下泄，引血下行，與桃仁合用能活血化瘀泄熱，使瘀血祛而避免“留寇”。柴胡、升麻、黃芪，三者相須為用，三藥共升脾胃清陽(yáng)之氣，共止中氣不足之瀉，且柴胡善調(diào)肝氣，疏肝解郁，肝氣疏則脾健運(yùn)，防止肝旺而乘脾，正體現(xiàn)了“調(diào)氣則后重自除”之意。上述三藥合用，共引脾胃清氣上行，疏肝氣，健脾運(yùn)，止久泄，俱為佐藥。甘草補(bǔ)脾胃不足而宜中氣，緩急止痛，并調(diào)和諸藥，使藥效持久，共奏健脾和胃之功。

4 隨癥加減

沙師明確指出，UC的治療以清熱化濕、健脾助運(yùn)為本，理氣祛瘀為標(biāo)，同時(shí)輔以補(bǔ)腎柔肝、通腑導(dǎo)滯等治法，但臨床疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，是多種癥狀的結(jié)合體，故沙師在總結(jié)多年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)后，從患者癥狀出發(fā)，視患者具體情況，臨證加減，各有側(cè)重。

若患者便血較多，血色鮮紅，為血熱出血，方中可加地榆炭、槐角炭、酒黃芩，以清熱涼血止血；若血色偏暗，或便下血塊，方中可加三七，化瘀止血止痛；若患者食欲不振，納差，可加焦山楂、焦麥芽、焦神曲，三者合用以健脾行氣，消食導(dǎo)滯；若患者腰膝酸軟，加杜仲、菟絲子等，以補(bǔ)益肝腎；若患者腹部脹痛，加枳殼、陳皮，以理氣寬中，行滯消脹；若患者伴見(jiàn)干嘔惡心，可加半夏、生姜，以降逆止嘔；若患者咽干口渴，可加麥冬、玉竹、北沙參，益胃生津止渴；若患者胃脘冷痛，畏寒怕冷，可加干姜、吳茱萸，以暖脾和胃。

5 病案舉隅

患者，女，53歲，2019年10月23日初診。主訴：腹瀉伴黏液膿血便3個(gè)月。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子結(jié)腸鏡檢查示：UC。口服美沙拉嗪腸溶片后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，平素飲食稍有不慎，癥狀隨即加重，癥見(jiàn)大便溏薄夾黏液膿血，日行3～4次，小腹脹痛。為求中醫(yī)診治，仰沙師之名遂來(lái)就診。初診時(shí)可見(jiàn)：大便溏薄夾黏液膿血，日行3～4次，排便不盡感，里急后重，小腹脹痛，便后痛減，肛門(mén)灼熱，時(shí)感腰膝酸軟，伴口苦，口干，納差，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。沙師四診合參，中醫(yī)診斷：痢疾(濕熱壅滯，脾胃虛弱)，西醫(yī)診斷：UC。治療上以清熱化濕，健脾助運(yùn)為法，佐以行氣活血，補(bǔ)益肝腎。方藥如下：敗醬草12 g，馬齒莧15 g，白頭翁12 g，炒白術(shù)15 g，生薏苡仁30 g，砂仁(后下)6 g，炙黃芪20 g，升麻6 g，醋北柴胡12，當(dāng)歸身12 g，地榆炭12 g，槐角炭12 g，酒黃芩10 g，陳皮12 g，枳殼15 g，焦山楂12 g，焦麥芽12 g，焦神曲12 g，厚樸10 g，酒川牛膝12 g，炒山藥15 g。上方7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑其清淡飲食，忌食辛辣刺激食物及生冷油膩之品，保持心情愉快。二診：大便溏薄，日行2～3次，可見(jiàn)少量黏液膿血，腹痛、肛門(mén)灼熱感減輕，里急后重次數(shù)減少，伴便不盡感，口苦，口干，納差，偶有反胃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。故于上方基礎(chǔ)上加北沙參15 g，以增強(qiáng)其益胃生津止渴之功效；加姜半夏10 g，半夏入脾胃經(jīng)，性溫燥，擅止痰濕阻胃所致嘔吐反胃，再與原方中的陳皮相須為用，理氣燥濕與降逆止嘔之功并兼。上方14劑，水煎服，早晚分服。三診：大便質(zhì)軟成形，日行1～2次，偶感少腹脹痛，腰膝酸軟，無(wú)里急后重感，無(wú)黏液膿血便，食納可，口干，舌紅，苔薄白，脈滑。患者現(xiàn)食納可，脾胃之氣漸復(fù)，停用焦麥芽，焦神曲，防補(bǔ)護(hù)太過(guò)，反礙胃氣，加炒白扁豆30 g，遂健脾消滯之功稍緩，但其利濕和中之功更宜于后期脾胃之氣恢復(fù)。白扁豆味甘溫而氣芳香，甘溫補(bǔ)脾而不滋膩，芳香化濕而不燥烈，但其“味輕氣薄，單用無(wú)功，必須同補(bǔ)氣之藥共用為佳”，故沙師將其與白術(shù)同用，健脾補(bǔ)胃，化濕止瀉?；颊卟∫阎辆徑馄?，重在后期調(diào)養(yǎng)，促進(jìn)局部受損組織恢復(fù)，加白及12 g，以護(hù)膜寧絡(luò)，止血生肌。上方繼服1個(gè)月。囑患者清淡飲食，忌食辛辣刺激之品，勞逸結(jié)合，保持情志舒暢。隨訪半年，患者目前癥狀基本消失，近日于本院行電子結(jié)腸鏡檢查示：大致正常腸黏膜。

[按] 初診時(shí)，患者因飲食不節(jié)后出現(xiàn)大便溏薄夾黏液膿血，伴見(jiàn)里急后重感，肛門(mén)灼熱，腰膝酸軟，結(jié)合舌脈，沙師四診合參，辨證為濕熱壅滯兼脾胃虛弱，又因患者腰膝酸軟，則考慮久病及腎，脾腎兩虛。故以清熱化濕，理氣健脾為主，佐以行氣活血，補(bǔ)益肝腎。方中敗醬草，馬齒莧，白頭翁三藥合用，以清熱利濕解毒，祛瘀排膿消癰；焦三仙合用，補(bǔ)消結(jié)合，共奏補(bǔ)氣健脾消食之功，又防諸藥太過(guò)，損傷胃氣；其中山楂酸斂，固澀化瘀止血，炒用兼能行氣止痛止瀉；當(dāng)歸身辛溫，主入肝脾二經(jīng)，調(diào)節(jié)二臟氣機(jī)，以補(bǔ)氣生血，化瘀止痛；炙黃芪與升麻合用，不僅能補(bǔ)氣生肌，更能托毒排膿，促進(jìn)腸膜修復(fù)；加用炒炭類(lèi)藥物(地榆炭、槐角炭)以增止血功效；加用酒黃芩，川牛膝以補(bǔ)益肝腎，調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)。二診時(shí)，患者癥狀緩解，方藥大體不變，但仍有口干，反胃，舌紅等癥，沙師則考慮，久病損及胃陰，宜滋胃陰，順胃氣，故在原方基礎(chǔ)加北沙參與半夏，滋陰生津止渴，順氣降逆止嘔。三診時(shí)，患者胃氣漸復(fù)，但脾胃仍虛，故停用焦麥芽、焦神曲，加用炒白扁豆，重在化濕止瀉；考慮患者病已至緩解期，重在后期恢復(fù)，加白及，以護(hù)膜寧絡(luò)，止血生肌。三診后，患者諸癥減輕，為防病邪留戀，繼服上方，后諸癥消失。沙師四診合參，病證結(jié)合，每與此法治療，效果頗佳。

6 結(jié) 語(yǔ)

沙師認(rèn)為，UC中醫(yī)病因復(fù)雜，多因濕熱互結(jié)，飲食失節(jié)，損傷脾胃之氣，或情志失調(diào)，肝脾不和，或病程遷延，脾腎陽(yáng)虛，沙師在長(zhǎng)期的臨床工作中，廣閱經(jīng)典，將臨床與經(jīng)典結(jié)合，將傳統(tǒng)中藥與現(xiàn)代藥理相結(jié)合，善于病癥結(jié)合、審證求因、辨證論治，對(duì)治療UC有獨(dú)到的見(jiàn)解，臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。