李慕白，陳靖馨，侯麗輝，張多加

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種排卵障礙性疾病，以月經(jīng)稀發(fā)、多毛、肥胖、不孕為主要臨床表現(xiàn)，常伴胰島素抵抗(insulin resistance，IR)、高胰島素血癥等內(nèi)分泌疾病，遠(yuǎn)期易增加代謝綜合征、心血管疾病及子宮內(nèi)膜病變的發(fā)病率。PCOS會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的健康隱患，是女性重點(diǎn)防治的疾病之一。無(wú)論患者是否有生育要求，都會(huì)受到PCOS對(duì)其內(nèi)分泌代謝方面的影響，所以對(duì)PCOS做到早發(fā)現(xiàn)早治療愈發(fā)重要。侯麗輝教授是國(guó)家二級(jí)教授，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)博士生、碩士生導(dǎo)師，全國(guó)第五、六批老中醫(yī)藥學(xué)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承及學(xué)位指導(dǎo)老師之一，國(guó)家中醫(yī)臨床基地重點(diǎn)病種首席專家，她從醫(yī)40余年，在中醫(yī)婦科學(xué)的理論知識(shí)及臨床治療方面均有造詣，對(duì)PCOS的診斷治療亦有自己獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)思路。本文通過(guò)跟師隨診、收集大量PCOS患者病例及查閱侯麗輝教授發(fā)表的相關(guān)文章著作，將其對(duì)PCOS患者的診療思路及治療方法進(jìn)行總結(jié)。

1 對(duì)PCOS病機(jī)理論的新認(rèn)識(shí)

侯麗輝教授在對(duì)古代文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究整理后發(fā)現(xiàn)，PCOS的病因中以腎虛、痰濕、血瘀最為常見(jiàn)，PCOS以腎虛為本，痰瘀為標(biāo)，“痰挾瘀血，遂成囊窠”，侯麗輝教授認(rèn)為“痰瘀胞宮”是PCOS的基本病機(jī)。閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛為PCOS的四聯(lián)征，腎虛無(wú)以溫煦機(jī)體，腎氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。同時(shí)，萬(wàn)全《萬(wàn)氏婦人科》言：“挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過(guò)期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無(wú)子之病?！倍颊f(shuō)明了痰瘀可以導(dǎo)致閉經(jīng)和不孕，且“肥人多痰”，PCOS患者中以肥胖尤其是中心性肥胖的患者居多，PCOS容易導(dǎo)致患者肥胖，而肥胖也加重了PCOS患者的其他癥狀。多位學(xué)者的研究顯示腎陰虛型PCOS患者雄激素增高明顯[1]，患者易出現(xiàn)多毛的臨床癥狀。從以上的闡述中可以看出PCOS四聯(lián)征的發(fā)生與痰、瘀息息相關(guān)。

2 對(duì)PCOS的“三辨診療模式”

臨床上疾病種類繁多，癥狀各異，有些癥狀并不典型，特別是對(duì)于像PCOS這種其病名并不存在于中醫(yī)古籍中的疾病，單純運(yùn)用辨證論治會(huì)出現(xiàn)無(wú)證可辨的情況。侯麗輝教授受王琦教授影響，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)將“辨病-辨證-辨體”的“三辨診療模式”運(yùn)用到臨床，對(duì)PCOS的診斷和治療提供了極大的幫助[2]。

2.1辨病 侯麗輝教授主張對(duì)PCOS診療需“先辨病”。在觀察患者臨床表現(xiàn)后對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，將臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果相結(jié)合，通過(guò)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行診斷[3]。侯麗輝教授發(fā)現(xiàn)青春期PCOS患者常呈現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、高胰島素血癥和IR[4]，但青春期少女常出現(xiàn)生理性的月經(jīng)周期不規(guī)律，僅運(yùn)用鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷可能誤診、漏診。為了規(guī)范對(duì)青春期PCOS的診治，我國(guó)專家于2016年編寫(xiě)了《青春期多囊卵巢綜合征診治共識(shí)》[5]，診斷時(shí)除完全符合鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)中的3個(gè)指標(biāo)外，還要排除其他使雄激素水平升高及導(dǎo)致排卵障礙的疾病。侯麗輝教授據(jù)此對(duì)青春期患者進(jìn)行診斷，盡早治療PCOS患者，避免PCOS對(duì)患者造成更多的傷害，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2辨證 “先辨病，再辨證”，PCOS的辨證分型尚未統(tǒng)一，但與其相關(guān)性最大的不外乎腎、肝、脾三臟?！澳I為先天之本”，中醫(yī)常通過(guò)“腎-天癸-沖任-胞宮”來(lái)論治月經(jīng)病。人體的氣機(jī)血液均需肝來(lái)疏泄，腎藏肝泄，藏泄互用，人體的排卵功能才能正常。脾為氣血生化之源，脾統(tǒng)血功能異常則易出現(xiàn)崩漏等情況；脾主運(yùn)化，運(yùn)化失司則易聚濕成痰。侯麗輝教授等根據(jù)《PCOS中醫(yī)證候分級(jí)量化表》統(tǒng)計(jì)469例PCOS患者的中醫(yī)證型，其中163例患者為痰瘀互結(jié)證，157例患者為脾虛痰濕證，90例患者為腎虛肝郁證，59例患者為腎虛血瘀證，此種分型被侯麗輝教授廣泛地應(yīng)用到臨床[6]。

2.3辨體 侯麗輝教授認(rèn)為“辨證需辨體”。人體體質(zhì)可分為9類：平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)、濕熱質(zhì)。不同體質(zhì)的人其生理特點(diǎn)及患病后疾病的發(fā)展趨勢(shì)亦不相同。臨床診斷中醫(yī)生注重辨體，對(duì)疾病診斷會(huì)更加精確。侯麗輝教授等填寫(xiě)462例PCOS患者的中醫(yī)體質(zhì)量表后發(fā)現(xiàn)：9種體質(zhì)分類中與PCOS相關(guān)度最大的為痰濕質(zhì)(25.8%)、氣虛質(zhì)(25.3%)、血瘀質(zhì)(19.5%)[7]。這與侯麗輝教授的辨證結(jié)果互相呼應(yīng)，也與PCOS的病理產(chǎn)物多為痰、瘀的觀點(diǎn)相對(duì)應(yīng)。另一方面，當(dāng)臨床上出現(xiàn)疑似患PCOS的痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和血瘀質(zhì)患者時(shí)，可在其確診為PCOS前及時(shí)調(diào)體，達(dá)到治未病的目的。

3 對(duì)PCOS治療的新見(jiàn)解

3.1辨證治療 侯麗輝教授對(duì)上述辨證分型給出了相應(yīng)治法。對(duì)PCOS患者中脾虛痰濕證的患者給予補(bǔ)腎化痰方以補(bǔ)腎健脾，化痰祛濕；痰瘀互結(jié)證的患者予以補(bǔ)腎化痰活血方來(lái)補(bǔ)腎化痰，活血祛瘀；腎虛肝郁證的患者應(yīng)用調(diào)經(jīng)助孕沖劑來(lái)補(bǔ)腎疏肝，理氣調(diào)經(jīng)；腎虛血瘀證的患者使用補(bǔ)腎活血方以補(bǔ)腎活血，調(diào)理沖任[8]。以上4方均為侯麗輝教授根據(jù)多年臨床所創(chuàng)的經(jīng)驗(yàn)方，而其中的補(bǔ)腎化痰方是侯麗輝教授最為常用的經(jīng)驗(yàn)方。補(bǔ)腎化痰方底方由黃芪、仙靈脾、蒼術(shù)、茯苓、丹參5味藥組成，臨床上根據(jù)患者癥狀進(jìn)行加減。黃芪可促進(jìn)脾運(yùn)化體內(nèi)停滯的痰濕，推進(jìn)氣的運(yùn)行，進(jìn)而促進(jìn)血液運(yùn)行。黃芪中的黃芪多糖及丹參中的隱丹參酮均可明顯改善PCOS患者的IR[9]。仙靈脾補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨，徐彩生等[10]給PCOS大鼠灌服淫羊藿總黃酮，3周后血清中睪酮、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)/促卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)比值、FSH、卵巢重量及卵巢指數(shù)(卵巢重量/體重)均顯著下降，雌二醇水平明顯上升。蒼術(shù)具備燥濕健脾的功效，“蒼術(shù)治濕……又能總解諸郁”，它可降低血糖，對(duì)心血管也有保護(hù)作用[11]。茯苓利水滲濕、健脾寧心，它所含的三萜類化合物具有降血糖、抗腫瘤、治療腎病等多種功效[12]。丹參為“調(diào)經(jīng)順脈之藥也”，是治療婦科疾病的常用藥。丹參的提取物隱丹參酮可降低雄激素，進(jìn)而治療多毛、痤瘡，也可改善IR[13]。

侯麗輝教授應(yīng)用補(bǔ)腎化痰方的次數(shù)頗多。在對(duì)出現(xiàn)高雄激素血癥的PCOS患者進(jìn)行治療時(shí)，侯麗輝教授的團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用補(bǔ)腎化痰方的PCOS患者治療有效率為96.67%，而運(yùn)用炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療的有效率為75.00%，患者高胰島素血癥有所好轉(zhuǎn)，月經(jīng)及排卵也趨于正常[14]。而在應(yīng)用炔雌醇環(huán)丙孕酮片的基礎(chǔ)上使用補(bǔ)腎化痰方進(jìn)行醫(yī)治后，PCOS患者的子宮內(nèi)膜容受性得到改善，且效果優(yōu)于使用來(lái)曲唑治療的PCOS患者[15]。孕期高雄激素血癥大鼠的子代是研究PCOS的理想模型，侯麗輝教授等將補(bǔ)腎化痰方應(yīng)用于此種大鼠的子代可降低其體內(nèi)的雄激素，改善卵巢的多囊形態(tài)[16]。魯彩霞等[17]報(bào)道，補(bǔ)腎化痰方治療胰島素抵抗PCOS患者，在改善患者IR的同時(shí)還降低了患者的體重，對(duì)高血脂癥有治療作用，在改善痰濕證候的同時(shí)使患者的排卵率和妊娠率增高，且補(bǔ)腎化痰方對(duì)患者上述指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于應(yīng)用二甲雙胍治療的對(duì)照組。

3.2中藥調(diào)周療法 侯麗輝教授通過(guò)補(bǔ)腎疏肝調(diào)周法滋補(bǔ)腎陰，養(yǎng)血疏肝。一個(gè)月經(jīng)周期的不同階段臟腑氣血變化不同，對(duì)應(yīng)用藥，以達(dá)平衡。將一個(gè)月經(jīng)周期的月經(jīng)第1～14天劃為前半周期，之后的劃為后半周期，前半周期給予侯麗輝教授自擬的調(diào)經(jīng)2號(hào)方，主要成分為熟地黃、枸杞子、女貞子、當(dāng)歸、白芍、郁金、香附等; 后半周期應(yīng)用自擬調(diào)經(jīng)3號(hào)方，主要組成為香附、丹參、郁金、川楝子、夜交藤、當(dāng)歸等。連續(xù)用藥3個(gè)月經(jīng)周期，發(fā)現(xiàn)多毛及痤瘡評(píng)分、LH、LH/FSH、雄烯二酮、游離雄激素指數(shù)均明顯降低，且治療后的排卵率為22.5%，并隨著治療周期延長(zhǎng)而逐漸提高[18]。

3.3穴位刺激 除應(yīng)用中藥湯劑進(jìn)行治療外，侯麗輝教授常在臨床上采用穴位刺激，特別是對(duì)于不能堅(jiān)持吃藥或因?yàn)槟挲g小等原因吃中藥比較困難的患者，此法更容易被患者接受。通過(guò)對(duì)局部穴位的刺激增強(qiáng)自身神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)解，且此法不良反應(yīng)較少。①針刺治療：臨床上侯麗輝教授常針刺的穴位為中極、氣海、豐隆、足三里、脾俞、腎俞、陰陵泉、三陰交等。她通過(guò)對(duì)近10年的文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)針灸能調(diào)解女性患者的內(nèi)分泌，使其恢復(fù)月經(jīng)，正常排卵[19]。②耳穴壓籽：侯麗輝教授常選用內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、脾、胃、大腸、饑點(diǎn)、三焦等作為耳穴壓籽的穴位。與單純接受生活指導(dǎo)的對(duì)照組相比，耳穴組的PCOS患者LH、LH/FSH、體重、體質(zhì)指數(shù)、空腹胰島素水平和胰島素抵抗指數(shù)均存在不同程度的降低[20]。③穴位埋線：侯麗輝教授等選取中脘、脾俞、天樞、陰陵泉、足三里、豐隆6個(gè)穴位為痰濕內(nèi)盛型肥胖患者進(jìn)行穴位埋線，同時(shí)配合服用補(bǔ)腎化痰方進(jìn)行治療。治療后患者的腰圍、體重、體質(zhì)指數(shù)及中醫(yī)癥狀積分均明顯低于未進(jìn)行治療的患者，同時(shí)治療效果也優(yōu)于僅應(yīng)用補(bǔ)腎化痰方治療的患者[21]。

3.4中西醫(yī)結(jié)合治療 在某些疾病的治療中，中藥見(jiàn)效相對(duì)緩慢，但其不良反應(yīng)較小，停藥后也不易復(fù)發(fā)；西藥見(jiàn)效相對(duì)較快，但缺乏像中醫(yī)一樣的個(gè)體化診療，使得患者不良反應(yīng)較多，有些患者停藥后復(fù)發(fā)，侯麗輝教授在治療PCOS患者時(shí)，根據(jù)病情需要，有時(shí)會(huì)采取中西醫(yī)結(jié)合治療，取兩者之精華，使治療效果更加明顯。侯麗輝教授等運(yùn)用補(bǔ)腎化痰方與地屈孕酮聯(lián)合治療PCOS患者，治療后患者血脂代謝異常的情況明顯改善，性激素結(jié)合球蛋白、游離雄激素指標(biāo)也趨于正常[22]。

3.5調(diào)整生活方式 健康的生活方式對(duì)人體有益，過(guò)食肥甘厚味而疏于運(yùn)動(dòng)，過(guò)剩的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)積于體內(nèi)，脾的運(yùn)化功能隨之受到影響，久而久之形成惡性循環(huán)。長(zhǎng)期應(yīng)用藥物治療，患者無(wú)論是精神上還是經(jīng)濟(jì)上都會(huì)產(chǎn)生壓力，調(diào)整生活方式對(duì)部分患者能產(chǎn)生明顯的效果。在對(duì)PCOS患者的整個(gè)治療過(guò)程中，注重調(diào)整生活方式，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者以樂(lè)觀的心態(tài)去面對(duì)，患者會(huì)更加積極地配合醫(yī)生醫(yī)治，治療的效果也會(huì)更佳。

3.5.1調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和合理運(yùn)動(dòng) 肥胖型PCOS患者IR的發(fā)生率為70%～80%，遠(yuǎn)高于非肥胖型患者20%～25%的發(fā)病率[23]。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和合理運(yùn)動(dòng)是肥胖型PCOS患者最需要調(diào)整的生活方式?；颊呖蛇M(jìn)食低熱量的食物，飲食以清淡為主，少食肥膩之物，切忌過(guò)度節(jié)食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。配合長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)、慢跑、騎自行車、游泳等，也可嘗試打太極拳。尤其是青春期PCOS患者，要滿足生長(zhǎng)發(fā)育必需的營(yíng)養(yǎng)攝入，不宜減重過(guò)快，應(yīng)在維持當(dāng)前體重的基礎(chǔ)上逐步減重，最開(kāi)始的目標(biāo)可定在每月減重450 g[24]。

3.5.2調(diào)暢情志 人體某種情緒過(guò)于強(qiáng)烈或持久則易引起臟腑氣血失調(diào)而導(dǎo)致疾病。“女子善懷而多郁”，五臟之中，脾、肝兩臟受女性情志活動(dòng)影響最大。PCOS患者雖多以“腎虛為本”，但肝、脾二臟對(duì)女性的影響不容小覷。女子多思，思則傷脾，長(zhǎng)此以往，脾的運(yùn)化功能失常，水液代謝受阻，久而生痰；而肝氣郁結(jié)易導(dǎo)致多種婦科疾病。青春期PCOS患者抑郁和焦慮的發(fā)生率明顯增高[25]。這個(gè)年齡段的患者正處于緊張的學(xué)習(xí)階段，隨著年齡的增長(zhǎng)，生活和社會(huì)的壓力也隨之而來(lái)，且PCOS常導(dǎo)致女性出現(xiàn)肥胖、痤瘡等令女性外觀受影響的癥狀，患者多有較大的心理壓力。保持情緒樂(lè)觀有助于疾病康復(fù)，在臨床上對(duì)患者緊張焦慮的情緒進(jìn)行疏導(dǎo)是治療的方案之一，在醫(yī)生和家人的雙重幫助下，緩解患者低落的情緒，建立信心，對(duì)PCOS患者疾病的治療幫助很大。

4 總 結(jié)

PCOS是女性常見(jiàn)的也是對(duì)女性影響較大的疾病之一，雖然現(xiàn)在病因尚未明確，治療方案也未成系統(tǒng)，但盡早介入治療對(duì)PCOS患者極為重要。侯麗輝教授在40余年的臨床工作中，不斷積攢經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)注重學(xué)習(xí)他人治療PCOS的成功案例，取長(zhǎng)補(bǔ)短，不斷總結(jié)出有效的治療方法，對(duì)臨床醫(yī)生診治PCOS患者有重要的指導(dǎo)意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。