解 娟,王 瀟，張永強(qiáng)，甄利波

(保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000)

急性心肌梗死(AMI)臨床發(fā)病率較高，發(fā)病年齡日趨年輕化，是導(dǎo)致患者死亡的第一位心血管疾病。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是AMI常用的早期快速開通罪犯血管的重要手段，血管復(fù)通率高，可降低患者病死率[1]。但PCI術(shù)在操作過程中，因應(yīng)用球囊、支架、指引導(dǎo)絲等物體刺激，易引發(fā)血小板活化、炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮損傷等問題，誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成，顯著增加血管內(nèi)再狹窄、缺血再灌注損傷、心室重塑等不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)[2]。中醫(yī)認(rèn)為PCI術(shù)作為一種局部治療方法，并不能改變AMI本虛標(biāo)實(shí)的病性特征，術(shù)后仍以虛實(shí)夾雜為主，氣虛血瘀貫穿疾病發(fā)展的始終[3]。芪參益氣滴丸是益氣活血類藥物，具有抗炎、促進(jìn)冠脈擴(kuò)張、改善心肌供血、保護(hù)血管內(nèi)皮功能及減少不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等作用[4-5]。芪參益氣滴丸近年來被廣泛用于冠心病的輔助治療中，療效顯著，但其用于AMI患者PCI術(shù)后的研究較少。因此本研究中通過觀察芪參益氣滴丸對(duì)AMI患者PCI術(shù)后臨床癥狀、西雅圖心絞痛量表、心電圖、血管內(nèi)皮功能及炎癥的影響，旨在探討芪參益氣滴丸用于AMI患者PCI術(shù)后的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月—2020年1月保定市第一中心醫(yī)院收治的100例AMI PCI術(shù)后患者，西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學(xué)》[6]對(duì)AMI的規(guī)定：具備缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)；心電圖檢查存在動(dòng)態(tài)演變；實(shí)驗(yàn)室檢查存在血清心肌標(biāo)志物水平變化。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，辨證為氣虛血瘀證：主癥為心悸，胸痛，氣短，胸悶；次癥為乏力，面色蒼白，咳嗽，肢體面部水腫，或伴有發(fā)紺；舌質(zhì)暗紅，有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌體胖，脈沉細(xì)、虛數(shù)或結(jié)代、澀。年齡18～80歲，同意接受PCI術(shù)治療，均自愿簽署書面知情同意書。排除合并難治性心源性休克、主動(dòng)脈夾層、心房顫動(dòng)者，治療前出現(xiàn)心搏驟停者，合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等心臟機(jī)械并發(fā)癥者，合并腦、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重病變者，合并凝血功能障礙及惡性腫瘤病變者，妊娠期、哺乳期女性，過敏體質(zhì)及對(duì)本研究藥物成分過敏者，合并嚴(yán)重精神病或不能配合治療者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過([2019]082)。將入組患者隨機(jī)分為2組：觀察組50例，男30例，女20例；年齡50～75(59.6±4.2)歲；病程3～22(6.4±1.0)h；心肌梗死部位：前壁25例，下壁13例，前間壁12例。對(duì)照組50例，男28例，女22例；年齡51～76(60.3±4.1)歲；病程2～21(6.3±1.1)h；心肌梗死部位：前壁26例，下壁14例，前間壁10例。2組患者性別、年齡、病程及梗死部位等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組PCI術(shù)后口服阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065051，規(guī)格：100 mg)100 mg/次，1次/d；氯吡格雷片(樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123115，規(guī)格：25 mg)75 mg/次，1次/d；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg)20 mg/次，1次/d，晚上服用。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服芪參益氣滴丸(天士力醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030139，規(guī)格：0.5 g)0.5 g/次，3次/d。2組均治療6個(gè)月后評(píng)估療效。

1.3觀察指標(biāo) ①中醫(yī)癥狀積分：參照文獻(xiàn)[7]中關(guān)于冠心病證候積分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療前后癥狀進(jìn)行量化積分，得分越高代表癥狀越嚴(yán)重。②西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)分：采用SAQ[8]對(duì)患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，主要包括軀體活動(dòng)受限、心絞痛發(fā)作狀況、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度5方面內(nèi)容，共計(jì)19項(xiàng)，得分越高，代表患者生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越佳。③左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：使用超聲心動(dòng)圖Simpson法測(cè)量患者治療前后LVEF。④心電圖監(jiān)測(cè)：治療前后分別對(duì)患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，記錄缺血發(fā)作次數(shù)、缺血總時(shí)間、最長持續(xù)時(shí)間。⑤血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平：取患者治療前后外周靜脈血，分離血漿，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)水平(試劑盒由美國ADL公司提供)，采用酶分析法測(cè)定血漿一氧化氮(NO)水平(試劑盒由晶美生物工程技術(shù)提供)，嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。⑥血清炎性細(xì)胞因子水平：取患者治療前后空腹外周靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平，試劑盒均購自美國ADL 公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料行2檢驗(yàn)；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后基本指標(biāo)比較 與治療前比較，2組治療6個(gè)月后中醫(yī)癥狀積分均明顯降低(P均<0.05)，SAQ評(píng)分、LVEF均明顯升高(P均<0.05)；與對(duì)照組治療6個(gè)月后比較，觀察組中醫(yī)癥狀積分更低(P<0.05)，SAQ評(píng)分、LVEF更高(P均<0.05)。見表1。

表1 2組AMI PCI術(shù)后患者治療前及治療6個(gè)月后基本臨床指標(biāo)比較

2.22組患者治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖比較 與治療前比較，2組治療6個(gè)月后缺血發(fā)作次數(shù)均較治療前明顯減少，缺血總時(shí)間、最長持續(xù)時(shí)間均較治療前明顯縮短，且觀察組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組AMI PCI術(shù)后患者治療前及治療6個(gè)月后24 h動(dòng)態(tài)心電圖比較

2.32組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 與治療前比較，2組治療6個(gè)月后血漿ET-1水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組血漿NO水平均明顯升高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組AMI PCI術(shù)后患者治療前及治療6個(gè)月后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

2.42組患者治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平比較 與治療前比較，2組治療6個(gè)月后血清TNF-α、CRP、IL-6水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組血清IL-10水平均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組AMI PCI術(shù)后患者治療前及治療6個(gè)月后血清炎性細(xì)胞因子水平比較

2.52組不良反應(yīng)比較 2組治療前后肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)及便常規(guī)均未見明顯異常。觀察組治療期間2例患者出現(xiàn)輕微脘腹不適；對(duì)照組5例出現(xiàn)輕度胃腸不適癥狀。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療結(jié)束后不良反應(yīng)癥狀自行消失。

3 討 論

AMI是一種威脅人類生命健康安全的嚴(yán)重血栓性心血管疾病，粥樣硬化斑塊破裂是其病理基礎(chǔ)。近年來PCI術(shù)在AMI的臨床治療中得到了廣泛開展，其能夠顯著提高冠脈血供量，改善心肌缺氧、缺血癥狀。但PCI手術(shù)在操作過程易損傷血管內(nèi)皮，刺激炎癥因子釋放和血管內(nèi)膜增生，而炎癥介質(zhì)釋放與血管內(nèi)皮功能損傷是導(dǎo)致AMI患者PCI術(shù)后預(yù)后不良的重要誘因[9]。炎癥反應(yīng)伴隨心肌缺血尤其是心肌梗死發(fā)病的全過程，其能夠抑制心肌收縮，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡、壞死，誘發(fā)心室重構(gòu)，從而導(dǎo)致心功能降低[10]。TNF-α是一種由巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生的多效性炎性因子，介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)，能夠誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)單核細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，參與動(dòng)脈粥樣硬化疾病的形成與發(fā)展[11-12]。CRP作為急性炎癥時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體組織發(fā)生損傷、感染等應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，其水平會(huì)迅速升高，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，參與炎癥反應(yīng)過程。AMI發(fā)生后，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的炎性損傷逐漸加重，CRP水平顯著升高，誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)，因此檢測(cè)CRP水平有助于評(píng)估AMI患者的病情變化[13]。IL-6是T細(xì)胞活化后產(chǎn)生的細(xì)胞因子，具有廣泛的生物活性，能夠促進(jìn)巨噬細(xì)胞合成低密度脂蛋白受體，誘導(dǎo)斑塊失穩(wěn)，對(duì)心肌細(xì)胞具有損傷性[14]。IL-10是細(xì)胞因子干擾素的重要組成，能夠抑制IL-6等炎性因子表達(dá)，對(duì)缺血心肌起到保護(hù)作用。ET-1和NO是臨床評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)，對(duì)心血管疾病的預(yù)后具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。ET-1是一種血管收縮因子，能夠促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)心肌缺血；NO是一種血管舒張因子，能夠?qū)棺杂苫脱莛ば约?xì)胞受損害，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。二者在調(diào)節(jié)血管舒張和收縮方面相互拮抗，共同維護(hù)血管內(nèi)環(huán)境平衡。當(dāng)ET-1水平升高，NO水平降低時(shí)，常提示血管內(nèi)皮功能障礙，易引起心肌缺氧、缺血[15]。研究發(fā)現(xiàn)，心梗大鼠模型存在ET-1水平升高和NO水平降低的現(xiàn)象[16]。PCI術(shù)僅針對(duì)局部病變，術(shù)后常配合抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療，但不能有效控制PCI術(shù)后患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，遠(yuǎn)期惡性心血管事件的發(fā)生率仍居高不下。

AMI歸屬中醫(yī)“真心痛”“胸痹”等范疇，其發(fā)病涉及氣虛、痰濁、血瘀，證屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛以氣虛為主，貫穿疾病發(fā)生的全過程；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，其次為痰飲。PCI術(shù)后進(jìn)一步耗損機(jī)體正氣，氣虛無力運(yùn)行血液，血瘀內(nèi)停，痹阻心脈。故AMI患者PCI術(shù)后辨證仍以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為主，基本病機(jī)為心氣虧虛，心脈痹阻，治宜活血益氣、除瘀通絡(luò)。芪參益氣滴丸是在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下，借助現(xiàn)代工藝技術(shù)提取丹參、黃芪、降香、三七中有效成分研制而成的滴丸制劑。其中黃芪大補(bǔ)元?dú)?，能夠促使氣旺而血行，氣盛而絡(luò)通。丹參與三七共為臣藥，丹參活血化瘀、安神養(yǎng)血；三七化瘀止痛、消腫止血；二藥彰顯祛瘀通絡(luò)、活血止痛之功，與黃芪合用，有補(bǔ)有散，補(bǔ)而不壅，祛瘀而不傷正。降香為佐使，其辛散氣香，溫通行滯，辛散之力能輔助黃芪增強(qiáng)補(bǔ)氣行血之功，溫通之性能輔助三七、丹參增強(qiáng)逐瘀之功。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)攻兼施，有通有補(bǔ)，共奏活血益氣、祛瘀止痛之功，對(duì)氣虛血瘀型胸痹類疾病可謂正中其本?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪能夠雙向調(diào)節(jié)心臟舒張和收縮功能，具有顯著的強(qiáng)心作用，且其能夠通過降低心肌耗氧量、改善缺血再灌注損傷等多種途徑發(fā)揮保護(hù)缺血受損心肌的作用[17]；丹參具有抑制血小板聚集、促進(jìn)冠脈擴(kuò)張、抑制炎癥反應(yīng)等作用，其含有的多種有效成分對(duì)心血管具有廣泛的作用，具體表現(xiàn)在抗心律失常、改善心肌缺血損傷及減少心梗面積等方面[18-19]；三七具有抗炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防血栓形成、穩(wěn)定心率、抗休克及保護(hù)心肌等作用[20]；降香具有改善心室重構(gòu)、促進(jìn)血管新生、改善心肌功能、抗炎及抗氧化應(yīng)激的作用[21]?？梢?，芪參益氣滴丸具有抗血小板聚集、抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)心肌細(xì)胞等作用。

本研究中，觀察組治療后中醫(yī)癥狀積分、血漿ET-1水平及血清TNF-α、CRP、IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，心電圖改善情況優(yōu)于對(duì)照組，SAQ評(píng)分、LVEF、血漿NO水平、血清IL-10水平均明顯高于對(duì)照組，2組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。提示芪參益氣滴丸能夠有效調(diào)節(jié)AMI患者PCI術(shù)后血管內(nèi)皮功能，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，提高心臟功能。但本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，有待多中心、大樣本研究證實(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。