黃艷茹，吳洪波，周 蓉

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)在緊急救治過程中需要進(jìn)行有效通氣干預(yù)，但需要預(yù)防可能出現(xiàn)的繼發(fā)性肺部損傷[1]。通過俯臥位通氣治療，能夠有效促進(jìn)胸肺順應(yīng)性并有效改善塌陷肺泡的復(fù)張狀況，有效改善V/Q比例同時減少肺內(nèi)分流進(jìn)而加快氧合作用，這也是臨床ARDS救治的主要手段之一[2-3]。但是大量實踐與研究發(fā)現(xiàn)，對ARDS患者長時予以俯臥位通氣干預(yù)(常規(guī)俯臥位枕墊至頭部，使用胸部墊枕抬高)會明顯增加嘔吐與壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率，而壓瘡即壓力性損傷的出現(xiàn)會大大延長患者的治療周期，同時增加各項費(fèi)用進(jìn)而給患者與家庭帶來負(fù)擔(dān)[4-5]。而改良俯臥位護(hù)理模式，在力學(xué)分布基礎(chǔ)上對患者使用翻身墊，不再采取頭胸腹部的墊枕抬高處理，可減少對皮膚的壓力。本研究進(jìn)一步觀察了改良俯臥位護(hù)理模式對ARDS患者血流動力學(xué)與呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②氧合指數(shù)[p(O2)/Fi(O2)]≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③在入組本研究時無壓力性損傷發(fā)生；④行俯臥位通氣治療超過4 h/次。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕期患者；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；③俯臥位干預(yù)禁忌者；④資料不完備者。

1.3一般資料 選取2018年6月—2019年8月聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院收治的符合本次研究標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者48例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分組法設(shè)計分為研究組與對照組各24例，2組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、首次行俯臥位前p(O2)/Fi(O2)、俯臥位時間以及APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本次研究獲取聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院倫理委員會批復(fù)通過，參與研究者或家屬均對本次內(nèi)容知情且簽署同意書。

表1 2組急性呼吸窘迫綜合征患者一般資料比較

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 予以患者常規(guī)傳統(tǒng)俯臥位護(hù)理干預(yù)：參與護(hù)理人員共5名，患者的體位轉(zhuǎn)變需要5名護(hù)理人員同時參與完成，在體位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位后，在患者的頭部、胸部、腹部下墊軟枕，軟枕高度20～30 cm，通過軟枕來預(yù)防導(dǎo)管受到擠壓，每間隔2 h對局部予以減壓處理1次。

1.4.2研究組 對患者實施改良俯臥位護(hù)理模式干預(yù)：①患者的俯臥體位轉(zhuǎn)變需要3名護(hù)理人員共同輔助完成。頭部位需要a護(hù)理人員，患者左右位各有一位護(hù)理人員b與c，a護(hù)理人員向b、c護(hù)理人員發(fā)出指令，小心翻轉(zhuǎn)患者頭部位，同時需高度注意患者頭頸位的管道，確保管道通暢及安全，管道包括深靜脈置管、氣管插管和胃腸管等。②b、c護(hù)理人員將翻身墊置于患者背部并幫助患者翻身，小心將患者胸部的心電監(jiān)護(hù)電極取下并共同配合將患者移送至靠向b護(hù)理人員一側(cè)的床位，小心將患者靠c護(hù)理人員一側(cè)的手臂緊貼于軀干放置，b護(hù)理人員適度提拉患者身下的翻身墊同時輔助患者翻身，而c護(hù)理人員則在旁輔助將患者身體緩緩放置水平，a護(hù)理人員同時配合翻轉(zhuǎn)患者的頭部，a、b、c護(hù)理人員需要同時進(jìn)行，b、c護(hù)理人員再將患者緩慢移動至床位的中間位置，b護(hù)理人員再將對側(cè)一面的翻身墊向上提拉，c護(hù)理人員則將翻身枕置于拉起的翻身墊之下輔助患者側(cè)臥。③c護(hù)理人員輔助患者向上屈曲與其同側(cè)的手臂，下肢則稍微向外屈曲，同時墊置軟枕，患者的頭部應(yīng)向c護(hù)理人員一側(cè)，對患者的面部使用泡沫敷料進(jìn)行防護(hù)，如此每間隔2 h對患者進(jìn)行左右翻身護(hù)理1次，頭部偏向位置需要與翻身體位時刻保持一致性。2組患者在干預(yù)期間均對容易受壓迫的部位使用泡沫敷料進(jìn)行防護(hù)，減少壓力損傷。

1.5觀察指標(biāo) ①采用多功能監(jiān)護(hù)儀(PHILIPS，PM20),監(jiān)測患者干預(yù)前后的心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)以及平均動脈壓(MAP)；②采用呼吸機(jī)(型號：PB840，美敦力生產(chǎn))，取V-A/C模式并設(shè)置潮氣量為6 mL/kg，使用吸氣末屏氣法監(jiān)測患者干預(yù)前后胸肺順應(yīng)性(Cst)與氣道阻力(R)；③統(tǒng)計2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壓力性損傷、意外脫管和嘔吐等，其中壓力性損傷采用壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)評估(美國NPUAP2016制定)[6]。

2 結(jié) 果

2.12組患者俯臥位干預(yù)前后HR、CVP以及MAP比較 俯臥位干預(yù)前，2組患者的HR、CVP以及MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；俯臥位干預(yù)后，2組患者的HR、CVP以及MAP比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組急性呼吸窘迫綜合征患者HR、CVP以及MAP比較

2.22組患者俯臥位干預(yù)前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較俯臥位干預(yù)前,2組患者R、Cst比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；俯臥位干預(yù)后，2組患者的R均無明顯變化(P均>0.05)，2組患者的Cst均顯著升高(P均<0.05)，且研究組患者的Cst明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位干預(yù)前后呼吸力學(xué)R與Cst比較

2.32組患者并發(fā)癥情況比較 研究組患者的意外脫管、嘔吐以及壓力性損傷發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組急性呼吸窘迫綜合征患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

在ARDS的治療中，俯臥位通氣法是常用且十分有效的手段之一，為了能夠確保通氣治療的順利開展，一般會大量使用鎮(zhèn)靜藥物確保鎮(zhèn)靜度維持RASS評分在-4～2分，這種鎮(zhèn)靜藥物的使用容易降低患者感知力，增加壓力性損傷的發(fā)生[7-8]。

在治療中，大多數(shù)患者會予以人工氣道留置、引流管留置以及深靜脈置管等，而在實施傳統(tǒng)常規(guī)俯臥位干預(yù)時，為了防止引流管、氣管插管以及人工氣道等移位或者發(fā)生扭曲，就必須在患者頭部下墊置俯臥位枕、胸部與腹部墊枕并加以抬高，這種操作會減少患者局部皮膚的受力面積進(jìn)而增加壓強(qiáng)，如此操作又會增加患者發(fā)生壓力性損傷的概率[9-10]。

本研究中對照組患者的壓力性損傷發(fā)生率達(dá)50.0%，明顯高于研究組的8.3%，表明傳統(tǒng)常規(guī)操作方式會增加壓力性損傷的發(fā)生，這也與既往的相關(guān)資料報道一致[11-12]。

改良俯臥位護(hù)理模式則是完全從力學(xué)分布的特點(diǎn)出發(fā)，對患者的頭部、胸部、腹部不再使用墊枕抬高的方法，更重視受力點(diǎn)，保證患者軀體的一側(cè)能夠受力于床面，有意識確保患者皮膚的受力面積更大，減少局部的壓力，對于面部與相關(guān)易受壓的部位使用泡沫敷料等予以防護(hù)，同時注意每間隔2 h進(jìn)行1次左右方位的翻身干預(yù)，完全規(guī)避同一個部位長時間受到壓迫，同時將翻身枕放置在翻身墊下，以便更好地均勻皮膚受力面積，確?？梢杂行コ植科つw的剪切力與摩擦力，最大化降低患者壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險。此外只需要3名護(hù)理人員使用翻身墊，操作可以順利完成，相較于傳統(tǒng)方法即省時又省力。

患者由于使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物，多會出現(xiàn)胃潴留等胃腸功能障礙，當(dāng)對患者使用傳統(tǒng)常規(guī)俯臥位干預(yù)，常規(guī)的胸部與腹部墊枕操作，必然會增加患者的胸腹腔壓迫。本研究結(jié)果表明，使用傳統(tǒng)方法的對照組患者更容易出現(xiàn)嘔吐癥狀，而改良俯臥位護(hù)理對患者胸腹腔的壓迫較小，進(jìn)而也減少了嘔吐的發(fā)生。此外，傳統(tǒng)臥位干預(yù)患者身下需要較多的墊枕，在變化體位時就增加了意外脫管的概率，本研究對照組意外脫管發(fā)生率高于研究組，這也表明改良俯臥位護(hù)理能夠規(guī)避脫管風(fēng)險。

2組患者干預(yù)前后的血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯變化。對于血流動力學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，影響因素包括血管狀態(tài)、胸腔壓力等[13-15]，但仰臥位改為俯臥位對于心臟及血管影響相對較小，因此2組患者的血流動力學(xué)均未因體位的改變而發(fā)生較大的波動。

研究發(fā)現(xiàn)ARDS患者的肺部存在一定的重力不均一性與依賴，在吸氣末無法產(chǎn)生較大壓力開放氣道，因此背側(cè)肺泡塌陷必然會造成通氣血流的不穩(wěn)定。俯臥位通氣可以改變這種依賴，促使背側(cè)肺泡有效復(fù)張，解除了縱隔與心臟對背側(cè)區(qū)域的壓迫，增加背側(cè)肺部通氣，進(jìn)而改善胸肺順應(yīng)性[16]。本文結(jié)果提示，對照組患者的Cst明顯低于研究組，可見改良俯臥位護(hù)理能夠改善胸肺順應(yīng)性。

綜上所述，傳統(tǒng)俯臥位干預(yù)模式與改良俯臥位護(hù)理對于血流動力學(xué)指標(biāo)均無較大影響，但改良式俯臥位護(hù)理有效降低了嘔吐、壓力性損傷的發(fā)生率，同時改善了患者的胸肺順應(yīng)性。相較于傳統(tǒng)模式，改良俯臥位更具優(yōu)勢，安全性更高，操作簡捷。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。