顏 彬 綜述，王永軍 審校

(甘肅省婦幼保健院小兒呼吸科，甘肅 蘭州 730050)

兒童良性中央氣道狹窄是一種常見(jiàn)疾病，氣管腔的收縮、黏膜的缺陷、氣管壁的不穩(wěn)定及感染等因素使愈合過(guò)程中產(chǎn)生二次瘢痕組織[1]，導(dǎo)致氣流、黏液纖毛清除、發(fā)聲、吞咽障礙。良性病變引起的氣管、支氣管狹窄會(huì)導(dǎo)致呼吸困難、喘鳴和阻塞性肺炎等，偶爾會(huì)因窒息而危及生命。即使沒(méi)有肺實(shí)質(zhì)疾病，如果狹窄得不到緩解，也會(huì)發(fā)生致命性威脅[2]。

隨著兒童呼吸介入技術(shù)普及和氣管插管的應(yīng)用，中央氣道狹窄呈逐年增多趨勢(shì)。依據(jù)病變類型，中央氣道狹窄可分為4大類:氣道狹窄、異物、良性腫瘤和感染。最常見(jiàn)的原因是插管后和氣管造口術(shù)后氣管狹窄，其次是異物、良性腫瘤、氣管軟化，此外還有機(jī)械通氣、結(jié)核或創(chuàng)傷等原因[3]。中央氣道狹窄可分為先天性和獲得性，先天性最常見(jiàn)的原因包括喉軟化癥(約占60%)、聲帶麻痹(占15%～20%)、聲門(mén)下狹窄(占10%～15%)、喉蹼和閉鎖(約占5%)、聲門(mén)下血管瘤(占1.5%～3%)及其他[4]。另一方面，90%的獲得性小兒喉氣管狹窄病例是在插管損傷后發(fā)生。其他不太常見(jiàn)的原因包括內(nèi)鏡喉部介入治療引起的醫(yī)源性并發(fā)癥、良性腫瘤、腐蝕性或熱損傷、外部鈍器傷或創(chuàng)傷、慢性炎癥或特發(fā)性原因[4]。治療的主要目標(biāo)是保持足夠的通氣空間和恢復(fù)呼吸道的生理功能。近年來(lái)，兒科呼吸介入技術(shù)迅速發(fā)展，其在兒童中央氣道狹窄診治中占有重要地位。本文對(duì)現(xiàn)代呼吸介入技術(shù)在兒童良性中央氣道狹窄中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 診 斷

可以通過(guò)放射學(xué)檢查、肺功能、呼吸介入技術(shù)等方式對(duì)中央氣道狹窄進(jìn)行診斷。近年來(lái)，主要依靠呼吸介入技術(shù)，例如喉鏡、支氣管鏡、虛擬支氣管鏡導(dǎo)航，對(duì)于動(dòng)力性氣道狹窄，必須進(jìn)行支氣管鏡檢查。精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估、分類是治療的關(guān)鍵。最佳診斷依賴于全面的病歷記錄及內(nèi)鏡和放射學(xué)的綜合評(píng)估[5]。介入性內(nèi)鏡檢查在氣道狹窄評(píng)估中非常重要。研究認(rèn)為，每個(gè)被診斷為氣管狹窄的患者都應(yīng)被轉(zhuǎn)診到具有氣管狹窄多學(xué)科治療經(jīng)驗(yàn)的三級(jí)中心[6]。

支氣管內(nèi)介入可以在局部麻醉下通過(guò)可曲式支氣管鏡檢查進(jìn)行，或者在全身麻醉下使用硬性支氣管鏡檢查進(jìn)行[2]。介入性內(nèi)鏡檢查在氣管狹窄的評(píng)估和治療中十分重要。支氣管鏡檢查是診斷中央氣道狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在兒童領(lǐng)域已經(jīng)廣泛開(kāi)展。其可直觀地了解狹窄、阻塞情況，通過(guò)立體支氣管鏡明確位置及準(zhǔn)確地測(cè)量出狹窄處的橫截面積及直徑。對(duì)于考慮中央氣道狹窄的患兒，在病情允許的情況下推薦使用支氣管鏡檢查[7-8]。

2 治 療

中央氣道狹窄很難處理，支氣管鏡介入方法可作為不適于手術(shù)或術(shù)后再狹窄患者的姑息療法。近年來(lái)，介入治療在兒科患兒中廣泛開(kāi)展，與外科手術(shù)相比具有時(shí)間短、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，已成為兒童氣道狹窄的主要治療方法之一。不同的介入治療手段各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要精確的術(shù)前分類和評(píng)估，以匹配不同患者的治療方式[7]。兒童喉氣管狹窄具有多種不同情況，歐洲喉科學(xué)會(huì)最近提出了適用于所有小兒喉氣管狹窄病例的新分類。這份共識(shí)文件提出了五步內(nèi)鏡氣道評(píng)估法和標(biāo)準(zhǔn)化的報(bào)告系統(tǒng)，用以更好地區(qū)分早期、新鮮、成熟、瘢痕性病變，以及最終的“健康”和“嚴(yán)重”患者。綜合所有參數(shù)的評(píng)分系統(tǒng)可用于幫助定義不同的患者，為每例患者選擇最佳治療模式，并相應(yīng)地評(píng)估不同的治療后結(jié)果[4,9]。

2.1支氣管鏡介入技術(shù) 支氣管鏡介入技術(shù)主要可以分為兩類，一類是可以通過(guò)支氣管鏡內(nèi)介入治療以破壞病變組織，另一類是通過(guò)支氣管鏡進(jìn)行支架放置和球囊擴(kuò)張[2]。常用的技術(shù)包括激光、冷凍療法、氬離子凝固術(shù)、高頻電刀、支架置入術(shù)和高壓球囊擴(kuò)張術(shù)等[10]?？梢罁?jù)狹窄的位置、類型、病因、程度、持續(xù)時(shí)間及遠(yuǎn)端肺組織和氣道功能，選擇適宜的介入技術(shù)。對(duì)于復(fù)雜的氣道狹窄，常常需要采用2種或多種方法進(jìn)行聯(lián)合治療[11-13]。

2.1.1球囊擴(kuò)張術(shù) 球囊擴(kuò)張術(shù)是一種簡(jiǎn)單、安全、快速的氣道腔恢復(fù)方法。球囊通過(guò)拉伸和擴(kuò)張支氣管壁而擴(kuò)張狹窄的氣管或支氣管。球囊擴(kuò)張術(shù)是良性氣道狹窄公認(rèn)的初始療法。球囊擴(kuò)張的適用范圍已經(jīng)擴(kuò)展到先天性狹窄、插管后氣管狹窄、術(shù)后吻合口狹窄、支氣管損傷、肉芽腫性狹窄等[2]。狹窄的嚴(yán)重程度、部位、范圍是影響療效的主要因素。球囊擴(kuò)張術(shù)雖然易于執(zhí)行、簡(jiǎn)單、快捷，與手術(shù)比較具有更低的病死率，但復(fù)發(fā)率高，常需多次實(shí)施才能達(dá)到較為滿意的效果。當(dāng)狹窄再發(fā)生時(shí)，有必要采用激光或支架置入等治療[2]。盡管連續(xù)擴(kuò)張?jiān)谀承?fù)雜的氣道狹窄中有效，但這種治療方式更多的是控制單純狹窄，25%的病例在連續(xù)擴(kuò)張后長(zhǎng)期復(fù)發(fā)[14]。

2.1.2冷凍治療 冷凍治療是一種以微創(chuàng)方式實(shí)現(xiàn)氣道通暢的有效手段，包括凍融和凍切。凍融的原理主要是通過(guò)液氮、CO2等噴霧快速吸收熱量，使得局部組織、細(xì)胞壞死，改善膠原合成，調(diào)節(jié)愈合反應(yīng)，減少纖維化等，通過(guò)減輕瘢痕或肉芽以改善氣管狹窄，是實(shí)現(xiàn)良性氣管狹窄患者氣道通暢的安全輔助手段，可用于治療患兒氣道良性病變[10,15]。值得注意的是，細(xì)胞組織壞死引起的壞死產(chǎn)物堆積和局部腫脹可能會(huì)導(dǎo)致治療失敗或再次介入手術(shù)。凍切則是將探頭與組織接觸后，在冷凍狀態(tài)下取出組織，不足之處是易出血，聯(lián)合熱消融可降低出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2.1.3熱消融 與冷凍治療不同的是，熱消融治療的原理是通過(guò)激光、高頻電刀、微波等使局部產(chǎn)生高溫，使得組織細(xì)胞壞死、凝固，從而清除病理組織。熱消融可用于肉芽組織、良性腫瘤等引起的狹窄。值得注意的是，熱傳導(dǎo)作用可能會(huì)導(dǎo)致周圍組織受損，產(chǎn)生瘢痕、肉芽，甚至狹窄再形成，治療中應(yīng)當(dāng)注意熱消融治療的范圍。鈥激光是治療良性氣管狹窄的新工具。這是一種作用距離短的接觸式激光，可降低損傷遠(yuǎn)端氣道結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究于1998～2016年采用鈥激光治療123例良性氣管狹窄患者，證實(shí)鈥激光在治療良性氣管狹窄方面安全有效[16]。

2.1.4氣道支架 氣道支架是一種具有支撐力的柱狀結(jié)構(gòu)，通過(guò)將其放置到相應(yīng)病變節(jié)段，促使狹窄的氣道再開(kāi)放。支架置入適用于腔內(nèi)、腔外病變和氣管軟化患者。支架的優(yōu)點(diǎn)是療效明確，能迅速緩解氣道狹窄引起的呼吸窘迫；缺點(diǎn)是并發(fā)癥多，最常見(jiàn)的有支架斷裂、支架移位、黏液堵塞、反復(fù)呼吸道感染、取出困難等。研究表明，支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為61.9%，主要與支架置入時(shí)間相關(guān)[14]。由于并發(fā)癥的發(fā)生及兒童生長(zhǎng)發(fā)育的原因，支架常常不得不被移除[17]。移除過(guò)程存在黏膜出血和氣道阻塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)。由于兒童氣道狹窄主要為良性病變，且兒童氣道的直徑小，因此，永久性氣道支架在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)會(huì)成為持續(xù)性異物，造成氣管黏液分泌過(guò)多，潰瘍甚至穿孔，特別不適合氣管持續(xù)發(fā)育的嬰幼兒。因此，并不推薦對(duì)良性中央氣道狹窄患兒優(yōu)先置入氣道支架[10,18]。目前，氣道支架主要用于上述療效欠佳、重度氣道軟化或塌陷、外科術(shù)前及術(shù)后臨時(shí)放置、不能或不準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)的患兒。

氣道支架近年來(lái)發(fā)展迅速、種類繁多，依據(jù)其制造材料可分作4類:金屬、塑料、混合材料和生物降解材料。每種類型都有其優(yōu)缺點(diǎn)。硅酮支架遷移率高。與無(wú)覆蓋金屬支架比較，硅膠和覆蓋可膨脹金屬支架后更容易出現(xiàn)痰液滯留、肉芽組織生長(zhǎng)，其中金屬支架更容易出現(xiàn)這種情況。球囊擴(kuò)張支架和無(wú)覆蓋自膨脹金屬支架的優(yōu)勢(shì)在于其較低的遷移率和對(duì)黏膜纖毛清除能力的干擾小，缺點(diǎn)是肉芽組織可通過(guò)支架網(wǎng)生長(zhǎng)。無(wú)覆蓋的自膨脹金屬支架不容易移除或更換，而覆蓋的自膨脹金屬支架可以相對(duì)容易地移除或更換。因此，在治療良性氣道狹窄時(shí)，可臨時(shí)放置有覆蓋、可回收的自膨脹金屬支架。且由于相對(duì)容易放置，有覆蓋的自膨脹金屬支架變得越來(lái)越流行[2]。近年來(lái)，新型氣道支架克服了傳統(tǒng)支架的部分缺點(diǎn)，解決了輸送困難、拆卸困難、生物相容性差等問(wèn)題，使得相關(guān)并發(fā)癥得到有效控制[18-20]。

鎳鈦記憶合金支架和硅支架并發(fā)癥發(fā)生率高，其不可生物降解性是主要缺點(diǎn)。為了克服硅樹(shù)脂或金屬傳統(tǒng)支架的缺點(diǎn)，新型可生物降解材料的開(kāi)發(fā)方面已經(jīng)取得進(jìn)展。有研究介紹了新型可生物降解氣道支架治療1例2歲兒童嚴(yán)重支氣管軟化癥的經(jīng)驗(yàn)，并評(píng)估了安全性和臨床有效性[21]。藥物洗脫支架能抑制局部炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可用于局部抗增殖治療[22]。有研究對(duì)比鋅、鐵、鎂等3種可生物降解金屬作為支架材料的生物相容性和降解性能，結(jié)果表明，這些材料在模擬呼吸流體環(huán)境中，表現(xiàn)出不同的降解行為。合適的腐蝕速率和良好的生物相容性表明，高純鋅和鎂可能是氣道支架材料的良好候選材料[23]。

2.1.5呼吸介入聯(lián)合藥物治療 呼吸介入治療常常在單純介入治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部藥物治療，以加強(qiáng)療效和減少氣道介入治療的頻次，常用的藥物有類固醇、絲裂霉素C、抗菌藥物、紫杉醇等[24-30]。其通過(guò)抑制毛細(xì)血管增生、成纖維細(xì)胞增殖、DNA復(fù)制、膠原蛋白合成，促進(jìn)DNA解聚等機(jī)制，減輕氣道損傷后的炎性反應(yīng)和纖維化進(jìn)程，使得肉芽和瘢痕組織增生減少，最終改善氣道狹窄。整體上耐受性好、不良反應(yīng)少,具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但不同研究在藥物劑量和種類上得出了不同甚至相反的結(jié)論，仍需進(jìn)一步高質(zhì)量大樣本的研究以明確療效及安全性。

3 討 論

兒童中央氣道狹窄治療方案從保守治療到復(fù)雜外科技術(shù)、內(nèi)鏡介入等各有不同。介入技術(shù)在兒童中央氣道狹窄的診斷中逐漸成為一種趨勢(shì),3D技術(shù)、虛擬支氣管導(dǎo)航技術(shù)(VBN)的進(jìn)展可能在未來(lái)發(fā)揮更積極的作用。VBN可以為不便進(jìn)行支氣管鏡檢查患兒進(jìn)行檢查及定期隨訪，有助于降低損傷發(fā)生率，避免重復(fù)手術(shù)。

兒童中央氣道狹窄的治療仍有爭(zhēng)議，在最佳治療方案上也沒(méi)有國(guó)際共識(shí)。球囊擴(kuò)張可作為初始治療，冷凍治療、熱消融及聯(lián)合局部藥物治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，雖然對(duì)于單純狹窄的療效較好，但可能需要重復(fù)治療。臨床認(rèn)為，在沒(méi)有其他治療選擇的臨床環(huán)境下，氣道支架可發(fā)揮作用。由于支架并發(fā)癥發(fā)生率高，通常并不作為首選，更多的是將氣道支架作為其他治療失敗的補(bǔ)充治療或不適合手術(shù)患者的姑息治療。對(duì)于球囊擴(kuò)張等治療無(wú)效時(shí)，可考慮臨時(shí)置入氣道支架。氣道正在發(fā)育的兒童并不適用于置入永久性支架，在置入前需考慮支架取出的時(shí)間及難度。不同支架類型都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)該充分評(píng)估支架置入可能存在的并發(fā)癥，選取合適類型的支架。對(duì)于復(fù)雜狹窄的患兒，可充分考慮聯(lián)合介入治療和外科手術(shù)，必要時(shí)需多學(xué)科共同探討，以選擇更適合患兒的治療方式。

近年來(lái)，鈥激光、新型氣道支架、聯(lián)合藥物治療為中央氣道狹窄治療提供了新的選擇，有助于提高疾病治療有效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。3D打印技術(shù)有望制造出更符合個(gè)體化氣道形態(tài)要求的支架，特異性三維工程支架值得期待。狹窄反復(fù)會(huì)極大地影響患兒的生活質(zhì)量，鑒于呼吸介入治療技術(shù)的局限性，在干預(yù)后達(dá)到理想療效時(shí)，應(yīng)針對(duì)不同患者給出適宜的隨訪計(jì)劃，定期進(jìn)行評(píng)估氣道開(kāi)放、短期療效和肺功能等改善情況，盡可能地降低并發(fā)癥發(fā)生率，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救治療。