曹雪蘋，高華斌，何梅

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，昆明市 650500； 2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明市 650500)

疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)( Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,DRG-PPS) 是對(duì)各種疾病診斷相關(guān)組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，是指在 DRG分組的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴(yán)重程度等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者分入若干病組，通過科學(xué)地測算制定出每一個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),并以此為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種方法[1]。由于DRG-PPS可從服務(wù)能力、服務(wù)效率以及質(zhì)量安全等多種維度對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，能收到縮短平均住院天數(shù)、控制住院費(fèi)用的效果，因而被各國公認(rèn)為是比較先進(jìn)的醫(yī)院效率和質(zhì)量控制制度[2]。而正因DRG是以疾病診斷和臨床操作為主要分類變量，所以病案首頁上的疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、手術(shù)及操作將直接影響DRG的分組和權(quán)重高低。權(quán)重：相對(duì)權(quán)重，以RW代指。由DRG組的四個(gè)變量組成：一級(jí)護(hù)理占住院天數(shù)比例(反映復(fù)雜程度)；死亡率(反映危重程度)；平均住院日(反映占用人力資源情況)；平均費(fèi)用(反映占用資源情況)。權(quán)重?cái)?shù)值越大，代表其該組疾病診治難度越大。另外，DRG還必須綜合考慮患者其他基本情況如年齡、性別等，因此它客觀上就需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的病歷數(shù)據(jù)集合來提供相關(guān)信息，即醫(yī)院的出院患者基本情況調(diào)查表(病案首頁)[3]。如果不能準(zhǔn)確填寫病案首頁的這些信息，DRG的分組就會(huì)偏離實(shí)際，影響分組結(jié)果，從而使得醫(yī)院得不到準(zhǔn)確的醫(yī)?；饍敻?。所以住院病案首頁質(zhì)量直接影響著DRG-PPS管理模式下醫(yī)保費(fèi)用的支付結(jié)果。

1 昆明市某三甲醫(yī)院DRG-PPS實(shí)施現(xiàn)狀及病案首頁管理措施

1.1 實(shí)施現(xiàn)狀

昆明市某三甲醫(yī)院自2015年開始將DRG應(yīng)用于醫(yī)院績效管理，于2017年開始將其用于醫(yī)保付費(fèi)。2018年，該醫(yī)院出院人次達(dá)1 465 452人次，DRG總量達(dá)188 963.5，使用DRG分組724組，權(quán)重大于2的病例數(shù)146 452例，占比12.50%，均占全省首位。DRG實(shí)施及管理體系較為完善，開展過多次DRG學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)。同時(shí)為了更好地實(shí)現(xiàn)DRG管理，該醫(yī)院在病案首頁的質(zhì)量控制上也采取了諸多措施。

1.2 病案首頁管理措施

1.2.1 編碼流程安排。該醫(yī)院要求臨床科室在上報(bào)病案首頁時(shí)，臨床醫(yī)師首先進(jìn)行編碼并要求編碼欄不得空缺，然后在患者出院后提交病案首頁給專職編碼員進(jìn)行審核修正，之后進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)部DRG質(zhì)控分析系統(tǒng)對(duì)病案首頁進(jìn)行數(shù)據(jù)審核，最后針對(duì)審核錯(cuò)誤的信息進(jìn)行再次訂正，以切實(shí)提高病案首頁填寫質(zhì)量。

1.2.2 時(shí)限要求。該醫(yī)院要求科室在患者出院后3d內(nèi)病案首頁提交率不得低于95%，出院后7d內(nèi)病案首頁提交率應(yīng)為100%。并且每月會(huì)在全院范圍內(nèi)公示病案首頁提交率及出院病歷歸檔率不達(dá)標(biāo)的科室。

1.2.3 考核辦法。病案首頁提交率納入年終科室責(zé)任目標(biāo)考核和日常質(zhì)量監(jiān)管績效考核。以醫(yī)療組為單位，病案首頁召回率超過5%，每份召回病案扣除整個(gè)科室績效50元，由醫(yī)療組人員按承擔(dān)的工作職責(zé)劃分比例落實(shí)到個(gè)人。未提交病案首頁所造成的后果，由科室自行承擔(dān)。若科室連續(xù)三個(gè)月病案首頁或病歷歸檔率不達(dá)標(biāo)，以醫(yī)療組為單位，安排責(zé)任醫(yī)師到醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科輪崗兩周。

1.2.4 培訓(xùn)安排。昆明市某三甲醫(yī)院采用定期與不定期培訓(xùn)相結(jié)合的方式。編碼員等每半年對(duì)臨床科室進(jìn)行定期培訓(xùn)，除此以外，在每月進(jìn)行病案管理總結(jié)時(shí)也會(huì)對(duì)過去一個(gè)月中所集中出現(xiàn)的問題進(jìn)行探討分析，針對(duì)性地對(duì)科室進(jìn)行不定期培訓(xùn)。

2 DRG-PPS管理模式下，某三甲醫(yī)院病案首頁質(zhì)控存在的問題

編碼員會(huì)對(duì)臨床醫(yī)師所提交的病案首頁進(jìn)行審核，若首頁內(nèi)容存在爭議則會(huì)與臨床醫(yī)師再次協(xié)商修改，因此很多錯(cuò)誤在這一環(huán)節(jié)得以更正。常見的錯(cuò)誤有編碼選擇錯(cuò)誤、未選擇合并編碼以及手術(shù)操作排列順序不當(dāng)。其后病案首頁被錄入至DRG質(zhì)控分析系統(tǒng)，系統(tǒng)反饋仍然存在的問題，再修正后入組。筆者發(fā)現(xiàn)在入組前后所存在的問題分為兩類，一類是編碼有誤且影響到能否入組；一類是不影響入組，但影響入組的正確率。

2.1 入組前問題

云南省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評(píng)價(jià)平臺(tái)可對(duì)各參與的醫(yī)院成員單位進(jìn)行DRG評(píng)價(jià)分析工作，該平臺(tái)在醫(yī)院上傳首頁數(shù)據(jù)后會(huì)初步審核，將存在問題未能入組的病案篩選出來并指明錯(cuò)誤類型和具體信息。醫(yī)院可根據(jù)明細(xì)內(nèi)容對(duì)病案首頁進(jìn)行修正，進(jìn)一步提高病案首頁填寫的準(zhǔn)確性。筆者整理了2019年1月和2月所審核的病案首頁錯(cuò)誤信息共204項(xiàng)，整理分析如下。

2.1.1 整體情況。由表1可以看出，1—2月存在錯(cuò)誤的病案首頁數(shù)量有所下降。經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析得，非標(biāo)準(zhǔn)編碼的P值小于0.05，即有明顯差異，可以說明非標(biāo)準(zhǔn)編碼例數(shù)有顯著下降。除此以外，2月較為集中地出現(xiàn)了診斷編碼性別錯(cuò)誤的問題，該問題是指診斷編碼具有性別上的限定，但與性別欄所填寫的不一致的現(xiàn)象，例如在男性患者其他診斷中填寫妊娠合并慢性腎功能不全疾病。其卡方分析結(jié)果也說明2月相較1月，此問題有顯著上升，該問題應(yīng)得到重視并加以改正。

2.1.2 細(xì)節(jié)分析。

(1)病案首頁結(jié)構(gòu)與問題的關(guān)系。雖然病案首頁中基本信息與診療信息都會(huì)影響病案的入組，但是由于電子病歷的自動(dòng)導(dǎo)入和非空校驗(yàn)等設(shè)置，基本信息很少會(huì)出現(xiàn)問題。表1也很好地說明了這一點(diǎn)，基本信息有誤的病案只有1例，其余均為診療信息的錯(cuò)誤，也就是說，由兩個(gè)月份的審核錯(cuò)誤信息中可得，入組前病案首頁中出現(xiàn)的問題主要在于診療信息方面。

(2)問題病案較集中的科室和錯(cuò)誤類型。為找到問題的根源，并從源頭加強(qiáng)管理、提升病案質(zhì)量，筆者將問題病案與所屬的科室進(jìn)行了關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)共204份問題病案1月集中在胃腸外科(27例)、產(chǎn)科(9例)、老年呼吸二區(qū)(8例)、內(nèi)分泌一科(5例)、中醫(yī)科(5例)；2月主要集中出現(xiàn)在胃腸外科(17例)、產(chǎn)科(7例)、骨科(7例)、老年內(nèi)分泌科(4例)、眼科(4例)，其中胃腸外科所占份數(shù)最多。問題比較集中于編碼有誤 (具體見表2)。 可見， 入組前出現(xiàn)問題的科室比較集中，出現(xiàn)的問題也比較集中。集中出現(xiàn)的胃惡性腫瘤和乙狀結(jié)腸等編碼有誤全部來源于胃腸外科，同時(shí)其占問題病案總體比例也很高(1月份為16.52%，2月份為11.49%)。這說明胃腸外科對(duì)消化系統(tǒng)惡性腫瘤方面編碼管控不嚴(yán)，也反映了編碼員在校對(duì)工作中的疏忽。

表1 某三甲醫(yī)院2019年1—2月審核錯(cuò)誤整體信息(例)

表2 1—2月集中出現(xiàn)的問題種類分布

2.2 入組后問題

云南省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評(píng)價(jià)平臺(tái)雖能對(duì)病案首頁進(jìn)行審核，但其立足點(diǎn)僅為病案首頁內(nèi)容，無法檢驗(yàn)診斷或是手術(shù)編碼是否與病歷描述一致，所以病案入組率并不代表病案的入組正確率。對(duì)此，筆者以2019年1月已入組的10 355份病案為總體，以權(quán)重與住院天數(shù)、總費(fèi)用不相匹配為依據(jù)篩選疑似存在問題的病例，隨后調(diào)閱病歷內(nèi)容查看是否與病案首頁相一致，共篩選問題病例93例，排除醫(yī)療及分組器問題，只保留病案首頁信息存在問題的病例，共83份，現(xiàn)分析如下。

2.2.1 整體情況。病案首頁信息存在問題的病歷共83份，占所篩選病歷的90.3%。其中修正后DRG組發(fā)生變動(dòng)的病案共79例，權(quán)重提高病案12例，權(quán)重降低病案67例。修正后總權(quán)重下降62.63，平均每份病歷權(quán)重下降0.79。同時(shí)筆者對(duì)更改前后的權(quán)重進(jìn)行了配對(duì)T檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示，顯著性概率sig小于0.05，因此修正前后權(quán)重具有顯著差別。

2.2.2 細(xì)節(jié)分析。

(1)錯(cuò)誤類型與權(quán)重變動(dòng)。83份問題病案中有4例修改后分組和權(quán)重均不變，具體分析可知，這4例病例是以外科手術(shù)入組，修改內(nèi)容均為其他手術(shù)的增減。當(dāng)前DRG分組器會(huì)考慮其他診斷情況，進(jìn)而選擇伴有或不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥(或合并癥)的DRG組，也就會(huì)產(chǎn)生不同的權(quán)重。然而在手術(shù)方面卻沒有考慮其他手術(shù)的級(jí)別高低，只按級(jí)別最高的手術(shù)入組，所以除非修正的其他手術(shù)級(jí)別超過當(dāng)前主要手術(shù)，否則分組及權(quán)重不會(huì)發(fā)生變動(dòng)。分組發(fā)生變動(dòng)且權(quán)重變動(dòng)小于1的病例共32例，其中28例為內(nèi)科組或外科組內(nèi)部的變動(dòng)，如從“其他眼疾患不伴有并發(fā)癥和伴隨癥”組修正為“原發(fā)性高血壓不伴有并發(fā)癥和伴隨癥”，權(quán)重變動(dòng)僅為0.49。分組發(fā)生變動(dòng)且權(quán)重變動(dòng)大于1的病例共47例，權(quán)重變動(dòng)較大的7例為外科手術(shù)組與內(nèi)科治療組之間的變動(dòng)，如從“除外拔牙和補(bǔ)牙的口腔和牙的其他疾患”組修正為“除面、口、頸部疾病以外的其他原因氣管切開，年齡>16”組，權(quán)重變動(dòng)為4.24。剩下病案中1例為腫瘤放療技術(shù)選擇的變動(dòng)，其余39份全部為內(nèi)科組之間的變動(dòng)。

(2)重點(diǎn)問題與權(quán)重變動(dòng)關(guān)系。上文提到修改前后權(quán)重大于1的病案中有39例為內(nèi)科組之間的變動(dòng)，具體分析發(fā)現(xiàn)，這些病案來自于血液科和兒科并存在高編情況。高編是指人為提高診斷操作編碼，將病例分入權(quán)重較高組以獲取利益的行為。云南省醫(yī)保要求住院天數(shù)超過60d、實(shí)際費(fèi)用除以支付標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果小于0.3或大于2時(shí)進(jìn)入按項(xiàng)目付費(fèi)。但所篩查的39份病案實(shí)際費(fèi)用經(jīng)筆者測算并未被篩選出劃入按項(xiàng)目付費(fèi)，并且權(quán)重與支付權(quán)重(支付權(quán)重：以RW代指。DRGs病案分組的平均診療費(fèi)用除以所有病案單平均診療費(fèi)用即為支付權(quán)重。權(quán)重?cái)?shù)值越大，代表其所耗費(fèi)的資源數(shù)量越多，診療費(fèi)用也就越高)都有較大幅度的提高，權(quán)重由0.32上漲至1.68及1.58不等，支付權(quán)重也由1.47上漲至2.71及2.02不等，進(jìn)一步換算為資金，涉及醫(yī)?；疬_(dá)50萬余元。其具體高編情況為將白血病作為主診斷而將惡性腫瘤化學(xué)治療作為其他診斷，與腫瘤編碼規(guī)則相背離。這不僅不利于醫(yī)院之間進(jìn)行公平的對(duì)比分析，也導(dǎo)致了醫(yī)保資金流失。

(3)其他細(xì)節(jié)情況。在所篩查的病例中，主要診斷中將惡性腫瘤化學(xué)治療選擇為惡性腫瘤的現(xiàn)象也較多，共有22項(xiàng)，且多個(gè)科室都出現(xiàn)了該問題。筆者在進(jìn)行修正前后對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，修正后的權(quán)重有所下降，但其支付權(quán)重卻有所上升。由于化療難度系數(shù)低但化療藥物價(jià)格昂貴，所以反映難度系數(shù)的權(quán)重會(huì)偏低，而用以結(jié)算的支付權(quán)重會(huì)相應(yīng)偏高。所以，該類型的錯(cuò)誤填寫雖然會(huì)使科室績效、CMI值等有所提升，但卻會(huì)減少科室醫(yī)保資金償付，使科室和醫(yī)院遭受資金損失。

在所篩查的84份病例中，有1例入組至數(shù)據(jù)不規(guī)范組，即未入組病案，調(diào)閱病歷后發(fā)現(xiàn)其問題在于主診與手術(shù)不對(duì)應(yīng)，其主診為“結(jié)扎輸精管絕育”，但手術(shù)操作并無相關(guān)操作，因此被分進(jìn)了編碼錯(cuò)誤組，該病案有權(quán)重?zé)o支付權(quán)重，為按項(xiàng)目付費(fèi)病案。修正后主診為“由于其他和未特指原因而使病人決定不進(jìn)行操作”，但由于該編碼例數(shù)小于30例，所以無權(quán)重，仍為按項(xiàng)目付費(fèi)病案。該病案修正前權(quán)重為0.5，甚至超過了很多內(nèi)科組的權(quán)重，所以這表明在權(quán)重的設(shè)置上有一定不合理的現(xiàn)象。同時(shí)修正后的編碼為Z53.200，屬于較為冷僻的編碼，不經(jīng)常被使用和了解，所以該編碼例數(shù)少并不能說明該現(xiàn)象的極少出現(xiàn)，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)該現(xiàn)象進(jìn)行進(jìn)一步審核檢查，推動(dòng)該類型疾病DRGs組的形成。

3 原因分析

3.1 醫(yī)務(wù)人員和編碼員仍在病案首頁工作中存在疏忽

由上文可以看出，編碼錯(cuò)誤為入組前的主要問題，其中超過半數(shù)的病案修正后編碼與修正前編碼在同一類目，并且該醫(yī)院在填寫時(shí)會(huì)有編碼框提示相關(guān)編碼，也就是說醫(yī)師在填寫時(shí)只要稍加注意就不會(huì)出現(xiàn)類似的問題。同時(shí)在篩選入組后的病案中，也存在未將病歷中的手術(shù)及其他診斷填寫至病案首頁，從而影響了分組和權(quán)重的情況。同樣，部分編碼員在對(duì)入組前病案首頁編碼進(jìn)行校對(duì)時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)編碼的錯(cuò)誤問題，且缺乏對(duì)于病案首頁整體信息的把控，對(duì)于費(fèi)用、住院天數(shù)與診斷之間份關(guān)系缺乏敏感性，所以當(dāng)病案首頁缺乏相關(guān)手術(shù)和診斷時(shí)，編碼員并不能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正。

3.2 編碼員與臨床醫(yī)師權(quán)責(zé)劃分不明

編碼質(zhì)量的保證，需要醫(yī)生和編碼員的通力配合。隨著DRG-PPS管理模式在全國范圍內(nèi)的試點(diǎn)運(yùn)行，臨床科室面臨著原有的專業(yè)知識(shí)和疾病分類及編碼技能的挑戰(zhàn)[4]。編碼員也需要加強(qiáng)自身醫(yī)學(xué)素質(zhì)與醫(yī)療知識(shí)來進(jìn)一步減少病案首頁內(nèi)容的錯(cuò)誤與遺漏現(xiàn)象[5]。但筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，編碼員與臨床醫(yī)師在編碼責(zé)任歸屬上并未劃分清楚，所以導(dǎo)致編碼員會(huì)因自身利益的著想而放棄修正首頁相關(guān)內(nèi)容，放任錯(cuò)誤的存在。

3.3 醫(yī)院病案管理缺乏細(xì)節(jié)把控和回顧性分析

在上文論述中，可以看到病案首頁雖經(jīng)過醫(yī)院的質(zhì)控管理，但入組后的病案首頁仍存在錯(cuò)誤，甚至高編現(xiàn)象，而這一現(xiàn)象也說明了當(dāng)前醫(yī)院病案信息監(jiān)督管控的流程同樣存在問題。醫(yī)院在對(duì)科室進(jìn)行病案首頁管理時(shí)也缺乏對(duì)其內(nèi)容上的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)懲措施，對(duì)于科室的要求還只停留在“按時(shí)交齊”以及達(dá)成總體績效目標(biāo)上。在應(yīng)用病案四級(jí)管理過程中過分集中于前瞻性環(huán)節(jié)，而對(duì)于回顧性環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)反饋和總結(jié)的部分工作較為薄弱，對(duì)于入組后的病案也缺乏再檢查和分析。

3.4 醫(yī)保方對(duì)高編現(xiàn)象審查及懲處力度不足

由上文分析可知，當(dāng)被高編的病案醫(yī)療總費(fèi)用以及天數(shù)在劃線范圍內(nèi)就不會(huì)被劃入按項(xiàng)目付費(fèi)，從而權(quán)重與支付權(quán)重都會(huì)有較大幅度的提高。這說明當(dāng)前分組器并沒有相關(guān)規(guī)則的設(shè)定，有待進(jìn)一步完善。除此以外，對(duì)于審查出存在高編以獲得更高權(quán)重的現(xiàn)象，省醫(yī)保只是扣除該病案醫(yī)保基金支付費(fèi)用，并進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，威懾力小，很難減少以致杜絕高編現(xiàn)象的存在。

4 對(duì)策建議

4.1 增加臨床醫(yī)師與編碼員的溝通和合作

規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱及編碼不僅反映醫(yī)院的教研水平，而且與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營狀況息息相關(guān)?，F(xiàn)階段昆明市某三甲醫(yī)院針對(duì)于病案首頁填寫已對(duì)臨床醫(yī)師及編碼員進(jìn)行過多輪培訓(xùn)。針對(duì)當(dāng)前出現(xiàn)的問題，編碼員應(yīng)及時(shí)和科室溝通，陳述選擇權(quán)重更高的編碼代替正確編碼，長此以往會(huì)使高權(quán)重DRGs組權(quán)重逐步降低，導(dǎo)致權(quán)重不能如實(shí)反映疾病診治難度，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支付帶來困擾等。科室也應(yīng)積極與編碼員聯(lián)系，使其了解科室的主要疾病和診治費(fèi)用，提高編碼員對(duì)病案首頁信息的敏感性，提高其及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題病案進(jìn)行檢驗(yàn)的能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)病案首頁填寫錯(cuò)誤率的嚴(yán)格控制[6]。此外，編碼員可對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行首頁填寫崗前培訓(xùn)，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行考核，使其掌握基本填寫和編碼能力。

4.2 對(duì)醫(yī)師和編碼員職責(zé)進(jìn)行劃分和明確

病案首頁填寫質(zhì)量高低，能直接反映出醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，也能體現(xiàn)醫(yī)師和編碼員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作態(tài)度。所以醫(yī)院應(yīng)對(duì)編碼員與臨床醫(yī)師責(zé)任進(jìn)行劃分和明確，使病案首頁出現(xiàn)問題時(shí)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)源頭，實(shí)施相應(yīng)措施。進(jìn)一步減少病案首頁項(xiàng)目的漏填、錯(cuò)填及填寫不規(guī)范現(xiàn)象[7]。除此以外，將兩者的權(quán)責(zé)進(jìn)行劃分后，醫(yī)院就可以對(duì)編碼員和科室進(jìn)行更加細(xì)化的管理，例如在形成對(duì)科室DRG績效考核的基礎(chǔ)上，增設(shè)對(duì)編碼員的獎(jiǎng)懲機(jī)制，激勵(lì)其盡職盡責(zé)，切實(shí)提高醫(yī)院整體病案首頁填寫質(zhì)量。

4.3 優(yōu)化院方病案質(zhì)量控制流程，完善監(jiān)督管理體制

提高病案首頁填寫的準(zhǔn)確性，還必須通過優(yōu)化病案管理流程來加以改善。在病案首頁提交的過程中，首頁不可避免會(huì)存在一些問題。所以，在病案監(jiān)管上醫(yī)院必須做到嚴(yán)格認(rèn)真。醫(yī)院可以利用PDCA循環(huán)法來進(jìn)行管理的強(qiáng)化，真正落實(shí)病案四級(jí)質(zhì)量管理。在檢查階段實(shí)施定期與不定期檢查，重點(diǎn)檢查與常規(guī)檢查的結(jié)合。在處理階段對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析與評(píng)價(jià)，做到對(duì)病案的回顧和分析，并在此基礎(chǔ)上，對(duì)下一階段工作提出改進(jìn)的內(nèi)容和方法，進(jìn)入下一輪循環(huán)。總之，病案質(zhì)量控制流程應(yīng)當(dāng)形成閉環(huán)式管理，推動(dòng)病案首頁填寫質(zhì)量的螺旋式上升[8]。

4.4 醫(yī)保方增強(qiáng)對(duì)高編等不良操作的審查和懲處力度

當(dāng)前分組器應(yīng)進(jìn)一步與編碼規(guī)則相適應(yīng)，增加相關(guān)邏輯的設(shè)定，減少不良操作現(xiàn)象的產(chǎn)生[9]。醫(yī)保方對(duì)院方病案首頁的抽樣調(diào)查應(yīng)增加對(duì)高編現(xiàn)象的審核項(xiàng)，對(duì)于存在高編的醫(yī)院進(jìn)行重點(diǎn)再審核，并加大懲處力度，增加院方機(jī)會(huì)成本，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)高編等不良操作的嚴(yán)格把控[10]。

綜上所述，DRG的實(shí)施有賴于病案首頁的準(zhǔn)確填寫，但當(dāng)前病案首頁的填寫仍存在大量問題急需解決。這些問題的出現(xiàn)與填寫醫(yī)師的疏忽和編碼知識(shí)掌握不足、編碼員校對(duì)工作不到位等情況有關(guān)，也與醫(yī)院流程管理不佳、醫(yī)保審核和懲處力度不夠的問題密不可分。所以各方應(yīng)共同努力推動(dòng)改革，真正提高病案首頁填寫質(zhì)量，推動(dòng)DRG1-PPS管理模式的進(jìn)一步推行與發(fā)展。