田 昊，肖建林，周忠圣，左建林

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者女，68歲，主訴：“右膝疼痛8個(gè)月，加重1個(gè)月”。患者8個(gè)月前無(wú)明顯誘因自覺(jué)右膝疼痛，針灸對(duì)癥治療。1個(gè)月前患者右膝疼痛加重，對(duì)癥治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膝關(guān)節(jié)MRI，提示：右股骨遠(yuǎn)端占位性病變?；颊呓诓∏槲匆?jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂于2019年7月2日于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科就診。入院查體：患者跛行入病房，神清語(yǔ)明，查體合作。視診：雙下肢基本等長(zhǎng)，雙下肢皮膚無(wú)明顯破損、竇道及瘢痕。觸診：右膝關(guān)節(jié)皮溫略高，右膝皮膚感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛陽(yáng)性，左下肢皮溫及皮膚感覺(jué)正常，左膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯壓痛。雙下肢足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。動(dòng)量診：右膝關(guān)節(jié)(屈)90°-0°(伸)，余查體未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功未見(jiàn)異常。院外膝關(guān)節(jié)MRI報(bào)告：右股骨遠(yuǎn)端占位性病變。患者入院PET/CT檢查報(bào)告：左肺下葉前內(nèi)基地段縱隔旁伴糖代謝增高的結(jié)節(jié)影，考慮為MT(惡性腫瘤)可能。右側(cè)股骨遠(yuǎn)端形態(tài)不規(guī)整，鄰近皮質(zhì)骨模糊，周圍見(jiàn)花邊狀骨膜反應(yīng)，伴糖代謝增高。患者入院后右股骨腫物病理診斷報(bào)告：骨組織內(nèi)見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌，結(jié)合免疫標(biāo)記結(jié)果符合低分化腺癌，可能來(lái)自肺。患者于2019年7月30日在我院全麻下行“右股骨瘤段切除術(shù)、右膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體置換術(shù)”。術(shù)中標(biāo)本送檢快速病理，結(jié)果回報(bào)：骨組織內(nèi)見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌伴壞死。術(shù)后病理診斷報(bào)告：右股骨遠(yuǎn)端瘤段骨組織(圖1)內(nèi)見(jiàn)轉(zhuǎn)移性腺癌伴壞死，局部見(jiàn)微乳頭狀結(jié)構(gòu)(圖2)，結(jié)合免疫組化結(jié)果提示可能來(lái)自肺。右股骨遠(yuǎn)端瘤段免疫組化(圖3-6)：A3片CK7(部分+)；CK20(-)；Villin(-)；TTF-1(局部弱+)；NapsinA(+)；Ki67(灶狀5%+)；ALK(D5F3)(-)；A5片TTF-1(部分+)。符合右股骨骨轉(zhuǎn)移癌(腺癌，肺來(lái)源可能)診斷。右股骨近端切除段送檢骨及骨髓組織內(nèi)未見(jiàn)癌。右膝脛骨平臺(tái)切除段送檢骨、軟骨及纖維結(jié)締組織內(nèi)未見(jiàn)癌?；颊咝g(shù)后右股骨遠(yuǎn)端瘤段骨組織石蠟切片基因診斷報(bào)告：非小細(xì)胞肺腺癌。本次基因檢測(cè)中，發(fā)現(xiàn)有臨床意義的基因變異包括：EGFR p.S752_I759del(E19)；TP53 p.H193Y(E6)?；颊咝g(shù)后按照指南，口服吉非替尼，入院PET/CT報(bào)告：左肺結(jié)節(jié)影大小約為4.5 mm×3.9 mm，治療1年后，肺CT提示：左肺結(jié)節(jié)影大小約為1.6×0.9 mm，具有臨床治療意義?；颊咝g(shù)后1年隨訪，右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯改善，右膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，右膝關(guān)節(jié)(屈)110°-0°(伸)，活動(dòng)度較術(shù)前明顯改善。復(fù)查右膝關(guān)節(jié)X線，見(jiàn)假體位置良好，無(wú)松動(dòng)。

2 討論

肺癌是臨床上常見(jiàn)的嚴(yán)重影響人類健康的惡性腫瘤。2015年世界衛(wèi)生組織公布了新的肺癌組織學(xué)分類，其中最主要的4種類型肺癌的發(fā)生率依次為：肺腺癌、肺鱗癌、小細(xì)胞肺癌、大細(xì)胞肺癌[1]。肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%-40%。肺癌易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可能與基因的改變和癌細(xì)胞的親骨性有關(guān)[2]。肺癌骨轉(zhuǎn)移在脊柱中最常見(jiàn)，其次是肋骨轉(zhuǎn)移，四肢骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率僅為6%[3]。目前藥物靶向治療成為晚期肺癌患者治療的重要方式，靶向治療針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突變的患者，可提高患者的生存率，改善患者生活質(zhì)量[4]。

對(duì)于股骨骨轉(zhuǎn)移癌，腫瘤型假體置換術(shù)已經(jīng)成為臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方法[5]。患者不用面對(duì)截肢的恐懼，保留下肢的腫瘤型假體置換術(shù)能夠解除患者的骨痛、盡快的恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，明顯改善患者的生活質(zhì)量。

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤比原發(fā)性惡性腫瘤更常見(jiàn)，二者均可破壞骨質(zhì)。對(duì)于惡性腫瘤骨破壞的患者，以往常選擇截肢手術(shù)治療。截肢手術(shù)能夠切除腫瘤，防止復(fù)發(fā)，但對(duì)患者的心理健康造成很大影響。目前，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，保肢手術(shù)相較于截肢手術(shù)對(duì)于四肢惡性腫瘤而言，有著不錯(cuò)的治療效果[6-7]。對(duì)于膝關(guān)節(jié)腫瘤患者腫瘤切除后的節(jié)段性骨缺損，腫瘤型膝關(guān)節(jié)置術(shù)換能重建腫瘤切除后的骨缺損、保持關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)其良好的運(yùn)動(dòng)能力[5]。腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是惡性腫瘤切除術(shù)后骨缺損重建的常用方法[8]。

本篇個(gè)案報(bào)道中，患者為非小細(xì)胞肺腺癌骨轉(zhuǎn)移，肺癌四肢骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率僅為6%[3]。肺癌骨轉(zhuǎn)移常引起骨痛，該患者也是因膝關(guān)節(jié)疼痛加重入院?；颊呦リP(guān)節(jié)MRI可見(jiàn)股骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)破壞，股骨髓腔不均勻密度影，考慮轉(zhuǎn)移來(lái)源，PET/CT提示肺的惡性腫瘤，考慮肺癌骨轉(zhuǎn)移，患者標(biāo)本病理診斷符合股骨骨轉(zhuǎn)移癌(腺癌，肺來(lái)源可能)，對(duì)于股骨骨轉(zhuǎn)移癌，保留肢體的腫瘤型假體置換術(shù)是臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方法。通過(guò)對(duì)患者股骨遠(yuǎn)端瘤段骨組織石蠟切片進(jìn)行基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的基因變異，靶向藥物治療提高了患者的生存率，改善患者的生活質(zhì)量。非小細(xì)胞中腺癌極易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，可使非小細(xì)胞肺癌患者3年總生存下降46.8%-71.6%[9]。對(duì)于股骨骨轉(zhuǎn)移癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時(shí)治療尤為重要。