吳松婷 ，黃霍明 ，吳緒瑤 ，李 昂 ，談在祥 ，2*

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221006）

1 國外全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)和啟示

1.1 英國

英國的國家健康服務(wù)體系（National Health Service，NHS）主要以醫(yī)院和社區(qū)為主體，后者主要以全科診所和家庭醫(yī)生兩種形式開展[1]。醫(yī)院與全科診所分工明確：診所負(fù)責(zé)門診，醫(yī)院負(fù)責(zé)急診、手術(shù)。不論是在醫(yī)院還是診所就診，居民的醫(yī)療費(fèi)用均由政府承擔(dān)。全科診所的收入主要有以下來源：（1）人頭費(fèi)：政府按診所的服務(wù)人數(shù)，以每人100～150英鎊/月的標(biāo)準(zhǔn)投入資金，這一部分約占總收入的65%；（2）附加服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)：約占15%；（3）績效工資：按照一定的指標(biāo)以績效考核制度進(jìn)行績效工資的核定，約占20%[2]；（4）其他：政府撥給醫(yī)院的資金若有結(jié)余會(huì)下發(fā)給全科診所，進(jìn)一步激勵(lì)全科醫(yī)生（GPs）自發(fā)地提供優(yōu)質(zhì)高效的全科服務(wù)，降低轉(zhuǎn)診率，通過減少醫(yī)院資金的消耗間接擴(kuò)大全科診所的資金來源。此外，相比?？漆t(yī)生較長的培訓(xùn)周期，GPs 3年的規(guī)范化培訓(xùn)和較為可觀的職業(yè)收入吸引著大批英國醫(yī)學(xué)生，英國的全科醫(yī)學(xué)本科教育與國內(nèi)有一些相同之處，都是五年制教育體系，大致劃分為在校理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)兩個(gè)階段，不同之處就是英國全科醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)主要在社區(qū)，旨在使學(xué)生盡早了解全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)與臨床診療思維，而我國大部分地區(qū)主要在三級甲等醫(yī)院。英國GPs接受高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)模式可概括為“5+2+3”：醫(yī)學(xué)本科教育5年，基礎(chǔ)培訓(xùn)2年、全科醫(yī)生培訓(xùn)3年，其中2年的臨床基礎(chǔ)培訓(xùn)包括至少6個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，3年的全科醫(yī)生培訓(xùn)分為18個(gè)月的醫(yī)院培訓(xùn)和18個(gè)月的全科門診培訓(xùn)[3]。關(guān)于培訓(xùn)師資的要求，由英國政府統(tǒng)一制定，規(guī)定其至少有5年的執(zhí)業(yè)經(jīng)歷且為英國皇家全科醫(yī)學(xué)會(huì)（RCGP）的會(huì)員，必須修完所有師資培訓(xùn)課程并通過面試。此外，英國的全科醫(yī)學(xué)生必須要通過的3個(gè)考核有：應(yīng)用知識測試（AKT）、臨床技能評估（CSA）和工作基地評估（WPBA）。由此可見，GPs作為英國NHS的主體，在整個(gè)衛(wèi)生體系中處于核心地位，嚴(yán)格的教育體系保障了培養(yǎng)人才的質(zhì)量，促進(jìn)了基層衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，同時(shí)英國國情和醫(yī)療特點(diǎn)賦予了全科醫(yī)學(xué)良好的就業(yè)前景，鼓舞著一批批醫(yī)學(xué)生將全科醫(yī)學(xué)作為自己的職業(yè)規(guī)劃。

1.2 美國

美國的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)與英國類似，也包括醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，后者主要以團(tuán)隊(duì)的形式展開，提供上門醫(yī)療、體檢、疫苗接種、康復(fù)等一站式服務(wù)。1969年，美國家庭醫(yī)療專科委員會(huì)（ABFP）的成立標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)的誕生[4]，經(jīng)過五十多年的發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)漸趨成熟，如今美國醫(yī)生中40%～50%都為GPs。與我國明顯不同的是，美國的醫(yī)學(xué)教育屬于本科后教育，也就是說要想成為一名合格的GPs，必須先修完4年的非醫(yī)學(xué)本科教育，然后才有資格進(jìn)行4年的醫(yī)學(xué)教育和3年的全科住院醫(yī)師培訓(xùn)，即“4+4+3”模式，其中3年的全科住院醫(yī)師培訓(xùn)分為臨床輪轉(zhuǎn)（2年）和全科診所實(shí)習(xí)（1年），臨床帶教也以團(tuán)隊(duì)的形式展開，每一位教師都必須獲得畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評鑒委員會(huì)（ACGME）的認(rèn)證，且每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少有一位專職教員，并且ACGME對學(xué)生的培訓(xùn)任務(wù)和目標(biāo)列出了具體細(xì)則，如至少對1位住院患者進(jìn)行長期隨訪、至少參與診療15例重病監(jiān)護(hù)患者等，以培養(yǎng)能為社區(qū)全人群提供高質(zhì)量服務(wù)的GPs為目標(biāo)。同時(shí)ABFP規(guī)定只有通過國家統(tǒng)一考試才能獲得全科醫(yī)生資格證書，其后還應(yīng)接受繼續(xù)教育培訓(xùn)，每6年參加一次ABFP專業(yè)資格再認(rèn)證的考核，這就要求每一位家庭醫(yī)生不斷更新自己的業(yè)務(wù)技能與理論知識。此外，美國全科醫(yī)生的薪酬分配頗具特色，實(shí)行以市場經(jīng)濟(jì)體制為基礎(chǔ)，以私人醫(yī)療保險(xiǎn)為主的多元化醫(yī)療保障制度，政府通常將醫(yī)療資金下發(fā)給保險(xiǎn)公司，因此GPs的薪酬大多由保險(xiǎn)公司參考以下指標(biāo)支付：（1）服務(wù)項(xiàng)目的種類；（2）服務(wù)人頭：保險(xiǎn)公司按每位醫(yī)生名下的投保人數(shù)支付；（3）基礎(chǔ)工資：保險(xiǎn)公司根據(jù)GPs的實(shí)際工作日發(fā)放一定基本工資；（4）其他：保險(xiǎn)公司每年會(huì)根據(jù)GPs的業(yè)務(wù)水平發(fā)放額外獎(jiǎng)金。這意味著提供的服務(wù)項(xiàng)目越多，服務(wù)的人頭數(shù)越多，個(gè)人所獲的薪酬就越高，這種薪酬支付方式在很大程度上提高了GPs工作的積極性。美國GPs的精英式教育和政府調(diào)控的薪酬支付方式，大大完善了以GPs為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生建設(shè)，促進(jìn)了美國全科醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展。

1.3 澳大利亞

澳大利亞基層醫(yī)療體制的革新，在某些方面效仿了英國的全科醫(yī)生制度，全科醫(yī)學(xué)作為本國最大的醫(yī)學(xué)?？?，GPs約占醫(yī)生總數(shù)的2/3，成為初級衛(wèi)生保健的先行軍和國民健康的“守門人”。在澳大利亞，每個(gè)公民都有自己的家庭醫(yī)生，疾病的首診由個(gè)人家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，GPs需通過熟練的業(yè)務(wù)技能、縝密的診療思維以及較強(qiáng)的危機(jī)處理能力提供全面的上門服務(wù)，獲得患者持久的滿意，否則就會(huì)面臨被服務(wù)方解雇的風(fēng)險(xiǎn)。在澳大利亞，GPs的學(xué)習(xí)生涯可分為醫(yī)學(xué)生的全科理論教育、畢業(yè)后再教育和終身發(fā)展教育3個(gè)時(shí)期，醫(yī)學(xué)生可以在各個(gè)學(xué)期自主選擇不同的課程，包括課堂的理論講授與病例討論、城市全科診所的見習(xí)、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的實(shí)習(xí)等[5]。全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課程由澳大利亞皇家全科醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（RACGP）統(tǒng)一制定，參與指導(dǎo)培訓(xùn)的師資必須獲得全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)證書，以確保每一位全科學(xué)生能夠獨(dú)立行醫(yī)，達(dá)到社區(qū)醫(yī)療保健的需求，滿足國家醫(yī)療政策的要求。培訓(xùn)為期3年包括：12個(gè)月的醫(yī)院培訓(xùn)；18個(gè)月的全科培訓(xùn)（要求有至少6個(gè)月的郊區(qū)、鄉(xiāng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)的實(shí)習(xí)經(jīng)歷）；6個(gè)月的高級技能培訓(xùn)。所有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生需通過RACGP的考核后才能注冊成為一名合格的GPs。此外，澳大利亞的GPs屬于自我雇傭型，可以在多個(gè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不同于我國目前采用的編制型，GPs的薪酬由政府通過醫(yī)?？ㄖ苯又Ц?，因此GPs的收入高低與其服務(wù)人數(shù)直接掛鉤，可以看作是按勞分配，多勞多得。由此可見，澳大利亞成熟的全科人才培養(yǎng)模式和嚴(yán)格的家庭簽約服務(wù)制度，培養(yǎng)了一批批扎根基層的全科人才，把重基層、強(qiáng)基層落到了實(shí)處，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療人力資源城鄉(xiāng)間的合理配置。

1.4 國外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的啟示

1.4.1 人才主導(dǎo) 以英美澳為代表的西方發(fā)達(dá)國家早在20世紀(jì)60年代就逐步構(gòu)建起全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)體系，而我國于20世紀(jì)80年代才開始引入這一概念，因此國外GPs的培養(yǎng)制度較我國來說較為完善。一方面，國外GPs的培養(yǎng)模式無論是培養(yǎng)周期、在校的課程設(shè)計(jì)、臨床實(shí)習(xí)，還是畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)認(rèn)證、從業(yè)后的繼續(xù)教育，都較國內(nèi)具有顯著優(yōu)勢，在崗執(zhí)業(yè)的社區(qū)醫(yī)生都具有比較完備的業(yè)務(wù)能力，能取得居民的信任，使得“基層首診”“小病在社區(qū)”的觀念深入人心；另一方面，英美澳全科醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展的一個(gè)重要因素就是留得住人才，薪酬待遇作為留住人才的直接手段，是政府工作的重點(diǎn)，通過加大對全科醫(yī)學(xué)的資金投入、取消以基礎(chǔ)工資為主的考核方式、以服務(wù)人數(shù)和質(zhì)量為主要考核指標(biāo)等途徑激勵(lì)全科醫(yī)學(xué)人才充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高工作積極性。因此，江蘇省針對目前基層衛(wèi)生人才短缺、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊、人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理等問題，首先需從全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系入手，通過完善定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)模式、強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育和持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育等措施，優(yōu)化基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的學(xué)歷層次、年齡結(jié)構(gòu)和業(yè)務(wù)水平；其次需完善政府投入保障機(jī)制，以滿足全人群的健康需求為導(dǎo)向，以吸引衛(wèi)生人才的下沉為重點(diǎn)，以留住優(yōu)質(zhì)人才為最終目標(biāo)，加大對全科醫(yī)學(xué)的資金投入，健全對全科醫(yī)學(xué)人才的激勵(lì)政策。

1.4.2 政策引導(dǎo) 以英美澳為代表的發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生服務(wù)體系，大多以基層全科醫(yī)師為中心開展，尤其是英國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[6]，科學(xué)高效地落實(shí)了“社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療模式。因此，為改善國內(nèi)“基層過冷、大醫(yī)院過火”的現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的合理配置，一方面可借鑒英國經(jīng)驗(yàn)，全面推進(jìn)具有中國特色的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過落實(shí)農(nóng)村訂單式醫(yī)學(xué)生的免費(fèi)培養(yǎng)計(jì)劃，培養(yǎng)一批用得上的家庭醫(yī)生，推動(dòng)傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣的改變；另一方面需不斷深化我國衛(wèi)生體制改革，借鑒國外對社區(qū)和醫(yī)院的職能劃分，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍，漸漸縮小醫(yī)院的門診規(guī)模，將常見病、多發(fā)病、慢性病的首診留給基層，根據(jù)各地需要適當(dāng)增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)目，將疑難雜癥、急癥重癥手術(shù)留給大醫(yī)院。

2 江蘇省農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀

2010年國家發(fā)改委印發(fā)《關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見的通知》，標(biāo)志著我國定向醫(yī)學(xué)人才免費(fèi)培養(yǎng)工作的正式開展[7]。據(jù)《2019年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示：截至2018年，江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)30 295家，農(nóng)村執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理）110 801人，注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)為33 241，而取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的僅14 553人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)僅5.94[8]。與英美澳等西方發(fā)達(dá)國家相比，我國每萬人口所配備的全科醫(yī)師數(shù)仍有較大差距。農(nóng)村訂單式醫(yī)學(xué)人才免費(fèi)培養(yǎng)以培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才為初衷，是我國基層衛(wèi)生人才來源的主要途徑，也是我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的不竭動(dòng)力。下面擬從江蘇省農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀入手，為我國全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供一些優(yōu)化建議。

2.1 專業(yè)認(rèn)同感有待加強(qiáng)

現(xiàn)階段，我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中存在諸多問題，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施不完善、薪酬待遇普遍較低、職業(yè)發(fā)展前景黯淡等，醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生在擇業(yè)時(shí)往往會(huì)選擇縣級以上醫(yī)院，使得基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)長期陷入“招不到、留不住”的困境。定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)計(jì)劃雖然為基層衛(wèi)生的發(fā)展注入了一定的新鮮血液，但是各地定向醫(yī)學(xué)專業(yè)與普通醫(yī)學(xué)專業(yè)之間除在課程設(shè)計(jì)上存在一定差異外，大多數(shù)定向?qū)I(yè)的錄取分?jǐn)?shù)明顯低于普通本科。這就導(dǎo)致了很多定向?qū)W生在入學(xué)后存在一種自卑心理，認(rèn)為自己不如普通本科學(xué)生，對所學(xué)專業(yè)缺乏信心，專業(yè)認(rèn)同陷入危機(jī)。毋庸置疑，專業(yè)認(rèn)同度對定向生的學(xué)習(xí)積極性、基層服務(wù)意愿、職業(yè)價(jià)值觀等方面都有潛移默化的影響，較高的專業(yè)認(rèn)同度對于引導(dǎo)學(xué)生正確定位職業(yè)的特點(diǎn)與價(jià)值具有重要意義，能夠幫助他們樹立信心。

2.2 人才教育體系有待完善

現(xiàn)階段，定向臨床專業(yè)是我國定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)的主要方向，主要以培養(yǎng)全科人才為目標(biāo)。相比英美澳等發(fā)達(dá)國家，我國全科醫(yī)學(xué)起步較晚，由于我國人口基數(shù)較大、居民傳統(tǒng)就診習(xí)慣、基層衛(wèi)生實(shí)際水平以及國家政策引導(dǎo)等原因，我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展仍有較大的進(jìn)步空間。全科醫(yī)學(xué)教育體系作為定向醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃中的重要部分，在很大程度上決定了人才的培養(yǎng)質(zhì)量。以江蘇省為例，承擔(dān)定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的院校覆蓋徐州醫(yī)科大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)、蘇州大學(xué)、揚(yáng)州大學(xué)、江蘇健康職業(yè)學(xué)院等10所院校[9]，而在該方案試行以前，多數(shù)學(xué)校并未開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，也沒有成立獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)教研室，因此全科醫(yī)學(xué)的課程安排、考核形式、師資隊(duì)伍相比英美澳三國都存在明顯的差距。全科醫(yī)學(xué)缺乏優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源和強(qiáng)大的師資力量，多數(shù)院校對全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的重視不夠，缺乏專門從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的優(yōu)秀人才，定向生在校的理論學(xué)習(xí)大多由臨床?？漆t(yī)生和公共衛(wèi)生學(xué)院的教師所教授，雖然這些教師在各自領(lǐng)域都有著豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論知識，但是對于全科醫(yī)學(xué)的基本原則、診療思路以及全科醫(yī)生的工作特點(diǎn)和要求理解不深，難以培養(yǎng)定向生的全科思維、全科理念、全科精神。

2.3 人才激勵(lì)機(jī)制有待豐富

基層衛(wèi)生人才是醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐者，醫(yī)院是人力資源的使用者，只有通過不斷健全人才激勵(lì)機(jī)制，才能真正留住人才?，F(xiàn)階段相比城市大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在人才激勵(lì)手段較為單一、管理制度缺乏靈活性、績效考核流于形式、發(fā)展動(dòng)力不足等問題。自2018年國務(wù)院辦公廳頒發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》以來，各地落實(shí)進(jìn)程不一，實(shí)際成效與預(yù)期仍有一定差距。基礎(chǔ)工資占比較大，績效工資占比較小，難以體現(xiàn)對醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的尊重，以及全科醫(yī)生的工作特點(diǎn)，同一機(jī)構(gòu)不同水平醫(yī)務(wù)人員之間的績效工資差距不大，對于那些積極性較高的人才難以起到激勵(lì)作用。同時(shí)，不同醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)不一，部分醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)以職稱、工齡等硬性指標(biāo)為主，而對實(shí)際效果、工作風(fēng)險(xiǎn)等可變量考量不足，難以真正發(fā)揮績效考核的作用。因此，需要統(tǒng)籌全科醫(yī)療的服務(wù)特點(diǎn)和專業(yè)要求，綜合考量各方面的復(fù)雜因素，探索有效的激勵(lì)手段。

3 農(nóng)村訂單式定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系的優(yōu)化建議

3.1 堅(jiān)持政策引導(dǎo)，增強(qiáng)專業(yè)認(rèn)同

專業(yè)認(rèn)同感對于定向生的專業(yè)學(xué)習(xí)和執(zhí)業(yè)生涯具有重要作用。一方面從國家層面來看，2019年9月國家衛(wèi)健委等7部門印發(fā)《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》，明確指出定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策對我國深化醫(yī)改和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要作用[10]，逐漸引導(dǎo)定向生樹立積極的學(xué)習(xí)觀、價(jià)值觀和人生觀，將政策落到實(shí)處；另一方面各地區(qū)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)情擬定具體細(xì)則，從畢業(yè)后的薪酬待遇、繼續(xù)教育、職業(yè)晉升等方面著手，逐漸縮小定向與非定向之間的差距。此外，各培養(yǎng)院校也應(yīng)對定向與非定向生一視同仁，在獎(jiǎng)學(xué)金評定、競賽評選、黨員發(fā)展、教學(xué)管理等方面給予同等關(guān)注。

3.2 完善教育體系，保障培養(yǎng)質(zhì)量

師資隊(duì)伍作為全科醫(yī)學(xué)教育體系的關(guān)鍵，理應(yīng)得到足夠重視，各院校應(yīng)從人才的“招收—培訓(xùn)—考核”入手，通過打造專業(yè)化、精英化的全科師資，改善客觀條件，為定向生提供優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源。一方面，對于定向生在校的理論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)院校可借鑒發(fā)達(dá)國家對于全科師資考核的具體指標(biāo)，結(jié)合本國發(fā)展的實(shí)際需求，吸納具備完整全科醫(yī)學(xué)理論體系和豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的全科人才，加大對全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的資金投入，構(gòu)建理論與實(shí)踐相結(jié)合的全面化、系統(tǒng)化、科學(xué)化的中國全科醫(yī)學(xué)教育體系，既要考慮到定向生在校的全科醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、內(nèi)外婦兒等專業(yè)課的理論學(xué)習(xí)，也應(yīng)兼顧學(xué)生全科思維的培養(yǎng)，鼓勵(lì)其將全科思維運(yùn)用到各年齡群體的疾病診療過程中，形成以預(yù)防、治療、康復(fù)為中心的服務(wù)模式[11]；另一方面，對于全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)習(xí)，應(yīng)在普通本科臨床實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理調(diào)整，可借鑒英美澳三國的共同做法，適當(dāng)延長學(xué)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)習(xí)，鑒于國內(nèi)社區(qū)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平參差不齊，可以跨省選擇現(xiàn)階段社區(qū)服務(wù)做得比較好的地區(qū)以及擁有全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地的醫(yī)院，如北京、上海、無錫、廣州、武漢等。同時(shí)臨床帶教也可借鑒美國的團(tuán)隊(duì)式帶教，至少包括一位從事全科專業(yè)的專職教員，除對他們的學(xué)歷、從業(yè)時(shí)間等制訂具體標(biāo)準(zhǔn)外，還可采取多元化的形式進(jìn)行教學(xué)效果評估，可涉及教學(xué)形式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)科研等多方面。全科醫(yī)學(xué)教育體系的完善，是推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)教育體制改革的不竭動(dòng)力，是保障人才培養(yǎng)質(zhì)量的根本途徑。

3.3 豐富激勵(lì)手段，減少人才流失

首先，薪酬待遇作為人才激勵(lì)的主要手段，建立公開透明的薪酬制度有利于穩(wěn)定人才隊(duì)伍，我國可借鑒西方發(fā)達(dá)國家所實(shí)行的“按勞分配、優(yōu)勞優(yōu)得”的績效考核制度，將個(gè)人薪資與服務(wù)的“質(zhì)”與“量”相掛鉤。醫(yī)院可根據(jù)個(gè)人的工作量、患者反饋、技術(shù)考核等績效考核結(jié)果發(fā)放績效工資，采取醫(yī)生自評、團(tuán)隊(duì)評議和醫(yī)院考核組評議相結(jié)合的多元評價(jià)方式，堅(jiān)持公平、公正、公開的原則，以提高業(yè)務(wù)水平、維護(hù)患者健康為目標(biāo)，以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率為考核重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)薪酬待遇分配向重要崗位、高質(zhì)量人才的適當(dāng)傾斜，調(diào)動(dòng)定向醫(yī)學(xué)人才的工作積極性，為基層留住人才。此外，各地政府可依據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高低來發(fā)放政府津貼，以江蘇省為例，對于蘇北欠發(fā)達(dá)地區(qū)，政府可加大財(cái)政投入，使蘇北地區(qū)的工資水平與蘇南發(fā)達(dá)地區(qū)基本持平，以此緩解蘇北基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“硬件不足”的現(xiàn)狀，不至于使蘇北定向生產(chǎn)生較大的心理落差，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)定向醫(yī)學(xué)的持續(xù)發(fā)展。其次，采取多元化方式組建“上下聯(lián)動(dòng)，雙向流動(dòng)”的醫(yī)聯(lián)體，定期派遣專業(yè)人士到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給予技術(shù)和理論支持，同時(shí)鼓勵(lì)基層衛(wèi)生人才向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)人才的雙向流動(dòng)，增加定向醫(yī)學(xué)人才的學(xué)習(xí)進(jìn)修機(jī)會(huì)。

江蘇省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)自實(shí)施以來，有效緩解了省內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人源短缺、衛(wèi)技人員技術(shù)受限、隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理等問題，自下而上地推進(jìn)了“強(qiáng)基層”的醫(yī)療體制改革，但是在培養(yǎng)過程中仍存在一些問題，如定向培養(yǎng)的質(zhì)量難以保障、畢業(yè)后待遇的地區(qū)差異、政策規(guī)定缺乏一定的靈活性等，希望可以通過加強(qiáng)定向醫(yī)學(xué)的專業(yè)榮譽(yù)感、完善全科人才培養(yǎng)體系、豐富人才激勵(lì)機(jī)制等一系列措施改善現(xiàn)狀，讓定向醫(yī)學(xué)逐步上升為推動(dòng)個(gè)人持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。