張 天，陳 慧

（上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030）

全面預(yù)算管理是醫(yī)院管理當(dāng)中運(yùn)用最為常見(jiàn)的手段，特別是對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、落實(shí)內(nèi)部約束機(jī)制起到重要的作用。隨著我國(guó)新醫(yī)改的深入，受藥品和耗材零加成、醫(yī)保支付方式改革、分級(jí)診療等醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對(duì)公立醫(yī)院的影響，醫(yī)院收入結(jié)余空間變窄、運(yùn)行壓力增大。公立醫(yī)院疫情防控逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)化，面臨著兼顧醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)管理和防控成本增加的雙重壓力。因此，加強(qiáng)整體預(yù)算、降低醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用，優(yōu)化有限資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力、走“優(yōu)質(zhì)，低成本，有效”之路，已經(jīng)成為提高醫(yī)院管理水平的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

1 績(jī)效評(píng)價(jià)與預(yù)算管理

1.1 績(jī)效評(píng)價(jià)與預(yù)算管理的關(guān)系

預(yù)算管理是管理會(huì)計(jì)的具體實(shí)現(xiàn)。根據(jù)《管理會(huì)計(jì)應(yīng)用指引第200號(hào)—預(yù)算管理》要求[1]，預(yù)算管理分為：事前控標(biāo)準(zhǔn)，主要包括預(yù)算假設(shè)、預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)、滾動(dòng)預(yù)算、績(jī)效考核方案等；事中控業(yè)務(wù)，主要包括業(yè)務(wù)管理和風(fēng)控管理；事后控財(cái)務(wù)，主要包括資金審批、費(fèi)用控制、差異分析、預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)修訂、績(jī)效考核執(zhí)行等?？?jī)效評(píng)價(jià)是通過(guò)制定一系列考核指標(biāo)體系，對(duì)部門(mén)或個(gè)人業(yè)務(wù)完成情況進(jìn)行成效考核。通過(guò)預(yù)算分解，對(duì)醫(yī)院歸口部門(mén)和職能科室進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況的定量考核和定性分析，是醫(yī)院開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。在預(yù)算管理過(guò)程中，實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況和實(shí)施成效進(jìn)行考核，是預(yù)算管理順利實(shí)施的重要保障[2]。

1.2 績(jī)效評(píng)價(jià)在預(yù)算管理中的作用

預(yù)算管理是推動(dòng)醫(yī)院提高運(yùn)行效率和質(zhì)量的管理平臺(tái)之一，預(yù)算管理可以幫助醫(yī)院在有限的醫(yī)療資源中，通過(guò)科學(xué)的配比，提高資金的使用成效。而績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制可以通過(guò)對(duì)預(yù)算實(shí)施后成效的客觀評(píng)價(jià)，使醫(yī)院的資源配置緊密?chē)@預(yù)算規(guī)劃目標(biāo)進(jìn)行落實(shí)[3]。讓績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制促進(jìn)對(duì)醫(yī)院收支情況的科學(xué)分析，形成反饋機(jī)制，通過(guò)績(jī)效考核，將部門(mén)績(jī)效與預(yù)算執(zhí)行情況掛鉤，調(diào)動(dòng)管理層的參與性與積極性。

2 預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)中存在的問(wèn)題及分析

2.1 存在的問(wèn)題

2.1.1 對(duì)戰(zhàn)略性全面預(yù)算管理認(rèn)識(shí)不足

傳統(tǒng)的醫(yī)院管理理念重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院的規(guī)模、總收入、經(jīng)濟(jì)總量等，認(rèn)為預(yù)算管理是事務(wù)性的管理手段。但好的預(yù)算管理則是落實(shí)戰(zhàn)略的手段，以明確的戰(zhàn)略目標(biāo)為方向，明確的戰(zhàn)略規(guī)劃和戰(zhàn)略路徑為前提，在發(fā)展價(jià)值醫(yī)療、健康醫(yī)療的政策背景下，“醫(yī)院是在醫(yī)、教、研三大業(yè)務(wù)模塊中均衡發(fā)展還是有所側(cè)重”“除了目前醫(yī)院重點(diǎn)科室，還有哪些業(yè)務(wù)科室在優(yōu)先發(fā)展規(guī)劃中”等一系列醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃中[4]，缺乏以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的全面預(yù)算管理，將導(dǎo)致預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)偏重于預(yù)算執(zhí)行率的完成情況。

2.1.2 預(yù)算考評(píng)范圍不健全

公立醫(yī)院的預(yù)算編制主要采用定期傳統(tǒng)的增量預(yù)算編制方法，對(duì)保持管理的連續(xù)性非常不利，在預(yù)算執(zhí)行和考評(píng)時(shí)，負(fù)責(zé)人往往也只注重預(yù)算完成情況是否達(dá)標(biāo)，缺乏對(duì)醫(yī)院總目標(biāo)的關(guān)注[8]。預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)，不僅是上級(jí)對(duì)下級(jí)預(yù)算完成情況的考核，也是對(duì)預(yù)算管理部門(mén)管理水平的考核，分析和調(diào)整沒(méi)有同步進(jìn)行，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致預(yù)算偏差原因不明，預(yù)算管理糾偏措施不具有針對(duì)性。目前公立醫(yī)院缺乏具體的綜合預(yù)算評(píng)價(jià)體系和方式，存在考評(píng)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不完整、與工作責(zé)任所屬無(wú)關(guān)、沒(méi)有指定負(fù)責(zé)人等問(wèn)題。

2.1.3 預(yù)算、績(jī)效“雙監(jiān)控”執(zhí)行不到位

大多數(shù)部門(mén)認(rèn)為，預(yù)算是財(cái)務(wù)部門(mén)的工作，主要依賴財(cái)務(wù)部門(mén)來(lái)完成預(yù)算的約束和監(jiān)管[5]。但預(yù)算管理作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理的重要手段，需要通過(guò)培養(yǎng)全員參與的預(yù)算意識(shí)、預(yù)算習(xí)慣，來(lái)增強(qiáng)醫(yī)院推行預(yù)算管理的主動(dòng)性[6]。由于缺乏全面的數(shù)據(jù)，在公立醫(yī)院擁有機(jī)構(gòu)龐大、科室復(fù)雜、人員眾多的組織特性下，醫(yī)院在運(yùn)行管理過(guò)程中，資源的合理配置常常缺乏提前考慮和詳細(xì)規(guī)劃，各部門(mén)主要關(guān)注預(yù)算執(zhí)行一級(jí)指標(biāo)中的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，存在對(duì)預(yù)算執(zhí)行的績(jī)效跟蹤執(zhí)行不到位的現(xiàn)象[7]。主要表現(xiàn)為跟蹤時(shí)間不恰當(dāng)、跟蹤內(nèi)容不全面、產(chǎn)出和效果完成情況不匹配，導(dǎo)致績(jī)效評(píng)價(jià)不客觀。

2.2 問(wèn)題分析

2.2.1 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)指標(biāo)與預(yù)算指標(biāo)相脫節(jié)

在從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理的轉(zhuǎn)型過(guò)程中，應(yīng)逐步建立良好的預(yù)算文化。但醫(yī)院在預(yù)算編制過(guò)程中，沒(méi)有對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃進(jìn)行充分討論，導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)指標(biāo)與預(yù)算指標(biāo)相脫節(jié)，同時(shí)缺乏針對(duì)管理和經(jīng)營(yíng)目標(biāo)需要中對(duì)費(fèi)用預(yù)算提出的具體編制要求。在不充分參與和理解經(jīng)營(yíng)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，各級(jí)預(yù)算責(zé)任部門(mén)沒(méi)有現(xiàn)有的經(jīng)營(yíng)條件且根據(jù)下一年度業(yè)務(wù)體量的成長(zhǎng)要求，有計(jì)劃地準(zhǔn)備預(yù)算。預(yù)算責(zé)任部門(mén)不能明確界定該領(lǐng)域存在的工作差距和缺陷，難以編制符合本醫(yī)院發(fā)展趨勢(shì)的年度預(yù)算，有效地指導(dǎo)和管理中長(zhǎng)期發(fā)展和未來(lái)方向，在資源分配時(shí)不能支持醫(yī)院的長(zhǎng)期戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

2.2.2 預(yù)算管理缺乏監(jiān)督分析機(jī)制

醫(yī)院在完成年度全面預(yù)算編制的審批工作后，往往不允許輕易進(jìn)行預(yù)算調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)院管理層專注于監(jiān)督預(yù)算的完成情況，忽略對(duì)預(yù)算完成情況的分析和績(jī)效評(píng)價(jià)，以及執(zhí)行效果和醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[9]。預(yù)算編制數(shù)據(jù)主要來(lái)源于上一年度收支情況的對(duì)比分析，預(yù)算考核數(shù)據(jù)主要是將實(shí)際收支與預(yù)算編制數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)施對(duì)比，因醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層并不能全面的掌握預(yù)算的成效，導(dǎo)致預(yù)算的實(shí)施部門(mén)無(wú)法幫助管理部門(mén)發(fā)現(xiàn)工作中存在的不足，并提出內(nèi)部管理需求[10]。

2.2.3 信息化管理滯后

目前醫(yī)院各部門(mén)均已獨(dú)立部署一套或多套運(yùn)營(yíng)管理信息化相關(guān)系統(tǒng)，但醫(yī)院信息化系統(tǒng)普遍存在系統(tǒng)整合程度低，“信息孤島”的現(xiàn)象[11]。財(cái)務(wù)部門(mén)雖然參與了預(yù)算管理的整個(gè)流程，但是由于基礎(chǔ)信息缺乏統(tǒng)一管理，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，無(wú)法集成應(yīng)用和提升；系統(tǒng)間存在消息傳遞壁壘，不能實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通；缺乏物流、資金流、信息流的集成和共享，影響醫(yī)院預(yù)算管理部門(mén)的預(yù)算考評(píng)，因缺乏權(quán)威性難以得到其他部門(mén)的認(rèn)可、參與和配合。

3 完善預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的建議

3.1 提高全面預(yù)算與戰(zhàn)略規(guī)劃的關(guān)聯(lián)度

平衡計(jì)分卡是常見(jiàn)的績(jī)效考核方式之一，從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)4個(gè)角度，將組織戰(zhàn)略落實(shí)為可操作的衡量指標(biāo)，以及對(duì)目標(biāo)值的一種績(jī)效管理體系。把醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的相關(guān)績(jī)效考核指標(biāo)分解到平衡計(jì)分卡中，將其作為構(gòu)建預(yù)算績(jī)效考核的核心理念，可以平衡短期和長(zhǎng)期戰(zhàn)略指標(biāo)，以財(cái)務(wù)指標(biāo)、非財(cái)務(wù)指標(biāo)、外部利益相關(guān)者、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程4方面指導(dǎo)制定醫(yī)院的年度預(yù)算目標(biāo)[12]。基于量身定制的醫(yī)院戰(zhàn)略，制定相應(yīng)的預(yù)算管理指標(biāo)，以指導(dǎo)醫(yī)院的發(fā)展。并將醫(yī)院整體的組織戰(zhàn)略進(jìn)行目標(biāo)分解，關(guān)注財(cái)務(wù)情況和醫(yī)療服務(wù)人群與數(shù)量，優(yōu)化內(nèi)部管理流程，以確保業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)圍繞戰(zhàn)略目標(biāo)緊密發(fā)展[13]。

3.2 完善預(yù)算考評(píng)的指標(biāo)范圍

為完善預(yù)算考評(píng)的全面性和科學(xué)性，在財(cái)務(wù)維度，指標(biāo)考核時(shí)應(yīng)側(cè)重財(cái)務(wù)效益和收入結(jié)構(gòu)兩方面內(nèi)容。財(cái)務(wù)效益包括成本收益率、設(shè)備收益率、人均收入。收入結(jié)構(gòu)包括藥占比和耗占比。其中，成本收益率為重點(diǎn)考核指標(biāo)。

患者維度指標(biāo)考核應(yīng)側(cè)重患者負(fù)擔(dān)和患者信任兩個(gè)方面?；颊哓?fù)擔(dān)包括次均門(mén)診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用；患者信任包括門(mén)診患者增長(zhǎng)率和住院患者增長(zhǎng)率。其中，次均費(fèi)用為重點(diǎn)考核指標(biāo)。

內(nèi)部流程維度指標(biāo)考核應(yīng)側(cè)重服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面。服務(wù)效率包括病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)；服務(wù)質(zhì)量包括患者治愈率、診斷符合率、醫(yī)療賠償率。

學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度指標(biāo)考核應(yīng)側(cè)重科研成果和職工成長(zhǎng)兩個(gè)方面?？蒲谐晒ㄕn題研究、學(xué)術(shù)論文；職工成長(zhǎng)包括職工年培訓(xùn)小時(shí)、職工培訓(xùn)合格率。

3.3 建立預(yù)算管理與醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的銜接

利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)，將財(cái)務(wù)管理職能和業(yè)務(wù)流程進(jìn)行高度整合，實(shí)現(xiàn)建立數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)性、完善預(yù)算管理流程、細(xì)化數(shù)據(jù)的顆粒度。通過(guò)多部門(mén)協(xié)作，圍繞服務(wù)量及結(jié)構(gòu)、病種和手術(shù)難度、服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)行效率、收支結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)，建立一套基于“醫(yī)療+財(cái)務(wù)”業(yè)財(cái)融合模式的管理體系。通過(guò)預(yù)算管理與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)相銜接，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略的實(shí)施與落地，將醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)分解延伸至臨床部門(mén)，將業(yè)務(wù)流程與價(jià)值流動(dòng)進(jìn)行精準(zhǔn)匹配，建立“業(yè)務(wù)流”與“財(cái)務(wù)流”的同步業(yè)財(cái)融合，將預(yù)算閉環(huán)管理落實(shí)到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理之中。