王 潘,廖美玲,黨紅星△,劉成軍,李 靜,許 峰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院:1.重癥醫(yī)學(xué)科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；2.血液腫瘤科,重慶 400014)

Cantrell五聯(lián)征(PC)是一類由于胚胎發(fā)育異常所致罕見的先天性疾病，主要臨床表現(xiàn)包括心臟畸形、心包缺損、胸骨畸形、膈肌及腹壁缺損，各種畸形發(fā)生率及臨床表現(xiàn)各不相同，伴疾病類型多樣，疾病譜廣，預(yù)后差異較大[1-3]。本文報(bào)道1例PC患兒臨床資料，并結(jié)合既往報(bào)道進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

患兒,女，日齡3+h，孕2產(chǎn)2，試管嬰兒，雙羊膜腔異卵雙胎之小，孕周36周剖宮產(chǎn)，出生體重2 430 g，非近親婚配。母親年齡31歲，孕周4+周時(shí)有陰道少量出血2次。孕周28周及孕周30周，彩色多普勒超聲均提示右胎臍血流動(dòng)脈收縮壓最大血流與舒張壓最大血流的比值(S/D值)增高，分別為3.8及3.4，因孕周大及雙胎影響，心臟及前腹壁顯示不清，未予以處理。孕1產(chǎn)0系因社會(huì)因素人工流產(chǎn)，孕2產(chǎn)1為姐姐，體健。因出生后發(fā)現(xiàn)劍突下方異常搏動(dòng)入院，無先天畸形及夭折家族史。體格檢查：體溫36.3 ℃，呼吸51次/分，心率135次/分。唇周發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；未捫及明顯胸骨下端，可疑缺失；心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于胸骨下方近體表正中線處，心音尚有力，聞及Ⅱ/Ⅵ級(jí)心臟雜音；搏動(dòng)下方皮膚約2.0 cm×1.2 cm為暗紅色，條索狀似與臍輪相連。輔助檢查：胸部CT及三維重建提示：胸骨下段向右側(cè)彎曲，胸骨體遠(yuǎn)端左側(cè)可見片狀骨質(zhì)密度影，胸骨下端缺失，劍突下凹陷嚴(yán)重(圖1)。心臟彩色多普勒超聲及胸部64排CT血管造影檢查提示心臟位置向右、向下移位，大部分位于胸腔外，胸骨正下方，室間隔缺損，房間隔缺損(Ⅱ)，左上腔靜脈殘存，肺動(dòng)脈高壓(重度)，左心舒張功能降低(圖2、3)。胸部及上腹部磁共振成像提示：膈肌中部變薄、顯示不清，胸下部前壁肌肉及軟組織變薄、缺損?；純撼錾笤缙谝话闱闆r尚可，至出生后2個(gè)月時(shí)，開始反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭，出生后4個(gè)月于本院心胸外科體外循環(huán)下行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)心臟增大、明顯右旋，室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，心包及膈肌缺損，胸骨下段裂，行室間隔缺損人工材料修補(bǔ)術(shù)、房間隔缺損修補(bǔ)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎、心包缺損、膈肌缺損修補(bǔ)，胸骨裂鈦板修補(bǔ)術(shù)(圖4)。 患兒術(shù)后康復(fù)順利，隨訪至7個(gè)月，手術(shù)效果滿意，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

A.左前位胸廓骨性結(jié)構(gòu)圖;B.正前位胸壁重建圖;C.右前位胸壁重建圖

A.肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面圖;B.心尖五腔心切面圖

A.心臟大血管冠狀位圖;;B.心臟大血管矢狀位圖;;C.心臟大血管三維重建圖

A.胸部X線正位片;B.胸部X線側(cè)位片

2 討 論

PC是一種非常罕見的先天性疾病，于1958年由CANTRELL等[4]首先報(bào)道，發(fā)病率在活產(chǎn)新生兒中為5.5/1 000 000，男女性別比例為1.35∶1。目前，該病病因尚不清楚，多數(shù)研究報(bào)道推測(cè)其發(fā)生機(jī)制可能與胚胎發(fā)育早期側(cè)中胚層分化障礙所致膈肌橫膈膜發(fā)育不全及形成腹壁的頭褶遷移停滯有關(guān)[1，4-5]。近年來，隨著PC家族性病例及伴發(fā)染色體病報(bào)道的增多，基因及染色體結(jié)構(gòu)異常在疾病發(fā)生、發(fā)展中的影響日益受到關(guān)注[6-7]。然而也存在同卵雙胞胎表型不一致、無遺傳家族史或染色體核型分析正常的文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]。PC中出生缺陷的發(fā)生可能與遺傳與環(huán)境因素的共同作用有關(guān)。

Cantrell對(duì)PC的定義主要涉及以下5個(gè)方面：包含室間隔缺損在內(nèi)的心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形及心臟右旋、膈心包缺損、低位胸骨缺損、膈肌前部及上腹部中線部位缺損[4]。有文獻(xiàn)通過對(duì)1例胸骨下2/3缺失、臍膨出、膈肌前部缺損，無心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心包缺損表現(xiàn)病例報(bào)道，進(jìn)一步提出完全型及不完全型PC的概念，表明PC中各種畸形均可獨(dú)立發(fā)生[2]。在對(duì)既往研究資料的回顧性分析中，作者發(fā)現(xiàn)心臟畸形及腹肌缺損在PC中發(fā)生率最高，而心包缺損則相應(yīng)最低。膈肌的缺損多發(fā)生于前部，心包的缺損多發(fā)生于膈側(cè)，這可能與頭褶融合的順序相關(guān)。同文獻(xiàn)[2]的總結(jié)分析一致，心臟畸形仍以復(fù)合畸形多見，且心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常合并異位。也有研究提出，心臟右旋可能為PC心臟畸形的特異性改變，然而在相關(guān)文獻(xiàn)回顧中發(fā)現(xiàn)心臟右旋并不常見[5]。

手術(shù)治療是根治PC的重要方法，能顯著提高患兒生存率，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、是否分期手術(shù)、是否修復(fù)胸骨及腹壁等問題仍有爭(zhēng)議。大多數(shù)患兒初次手術(shù)時(shí)間均在1歲以內(nèi)，部分患兒存在嚴(yán)重心臟畸形、膈疝或心包疝等情況，則需更早期積極手術(shù)。本例患兒出生后4個(gè)月進(jìn)行手術(shù)，取得了良好的效果。對(duì)于體壁缺陷的修復(fù)，雖有研究表明在臍膨出、胸骨缺損的情況下，患兒仍可存活，但出于體壁對(duì)胸腹腔臟器的保護(hù)作用及美觀考慮，仍傾向于修復(fù)體壁缺陷[5]。心臟畸形能否成功矯正及呼吸窘迫、心功能不全、感染、腹內(nèi)高壓綜合征等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥能否控制則是決定手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵因素。

研究發(fā)現(xiàn)，腹裂畸形患兒預(yù)后可能不佳，故在早期產(chǎn)檢時(shí)更應(yīng)注重對(duì)患兒腹裂畸形的篩查[15]。本例患兒為試管嬰兒，可能與其發(fā)病有一定的相關(guān)性。呼吸窘迫作為PC患兒主要死因之一，其發(fā)生機(jī)制可能不僅涉及復(fù)雜心臟畸形，還可能涉及合并肺發(fā)育不良及氣管軟化畸形，早期呼吸支持治療作為主要治療手段或術(shù)前過渡方案對(duì)于提高患兒生存率有重要意義。

綜上所述，PC作為一種臨床綜合征，其病因尚不明確，臨床表現(xiàn)多樣，手術(shù)治療及輔助呼吸治療對(duì)于提高患兒生存率有重要意義，而存在腹裂患兒可能預(yù)后欠佳，需在早期產(chǎn)檢中著重篩查。