車小喬 彭志華 唐剛健 曾偉清 袁振中 鄧章榮 文 芳

1.廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，廣西桂林 541002；2.廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，廣西桂林 541002

髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后要求特殊的體位以防止假體脫落、關(guān)節(jié)脫位，對(duì)護(hù)理要求較高。以往研究認(rèn)為[1]，對(duì)于人工全髖關(guān)節(jié)置換（THA）術(shù)后患者，傳統(tǒng)的丁字鞋雖能改善患者負(fù)性心理、身體機(jī)能，但傳統(tǒng)丁字鞋有一定設(shè)計(jì)缺陷，如固定力較差等，容易影響患者治療依從性[2]。廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨科自研可卸式充氣墊穴位按摩丁字鞋在參考了相關(guān)同行的經(jīng)驗(yàn)[3]后，對(duì)傳統(tǒng)丁字鞋的制作材料、結(jié)構(gòu)進(jìn)行了改良，極大地提高了丁字鞋的舒適性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2018 年12 月我院骨科收治的150 例THA 術(shù)后患者臨床資料，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)組與干預(yù)組，每組75 例。傳統(tǒng)組男32 例，女43 例；年齡55～78 歲，平均（60.46±7.85）歲；類型：股骨頭壞死26 例，股骨粗隆間骨折20 例，股骨頸骨折病29 例。干預(yù)組男35 例，女40 例；年齡50～72 歲，平均（63.83±7.81）歲；類型：股骨頭壞死31 例，股骨粗隆間骨折18 例，股骨頸骨折病26 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行THA 手術(shù)治療的成年患者；②患肢需保持外展中立位者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影響THA 手術(shù)相關(guān)疾病或并發(fā)癥；②粉碎性踝骨骨折；③入院時(shí)存在患肢皮膚破損、足下垂、足內(nèi)旋、足外旋、壓瘡等并發(fā)癥。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意，自愿參加本研究。

1.2 方法

可卸式充氣墊穴位按摩丁字鞋的制作方法及結(jié)構(gòu)：（1）材料。由PVC 植絨、針線、粘扣、橡膠導(dǎo)管、充氣球囊、支撐條、木板、按摩釘組成。（2）主要結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)包括①鞋面外層、里層均以環(huán)保PVC 植絨制成，鞋面外層與里層之間用氣體填充；②鞋面自鞋底兩側(cè)延伸至足背約10 cm，暴露足趾、足背，鞋面一側(cè)縫制2 條（寬約2 cm、長(zhǎng)約10 cm）粘扣，粘扣間距約2 cm；③鞋幫。足后跟自鞋底延伸至腳踝、腳踝上10～30 cm（未完全覆蓋住小腿下段），鞋幫外側(cè)裝有氣閥口，氣閥口連接處有開(kāi)關(guān)；④將鞋底與支撐條之間用氣墊固定，并使鞋底縱軸與支撐條呈85°（左足鞋底底面縱軸向右傾斜5°，右足鞋底面縱軸向左傾斜5°）；⑤分別在鞋底足面心、肝、脾、肺、腎臟反射區(qū)安裝1 cm×1 cm 按摩釘；⑥鞋面、鞋底足面、鞋幫一體化，鞋底著地面與支撐條一體化，整個(gè)鞋子采用可卸式充氣氣墊制成。

傳統(tǒng)組自愿接受傳統(tǒng)丁字鞋護(hù)理，干預(yù)組自愿接受可卸式充氣墊穴位按摩丁字鞋護(hù)理，兩組在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行穿戴。穿帶前評(píng)估患者鞋碼大小，選擇尺碼適宜的丁字鞋，將粘扣打開(kāi)，將患肢足部置于鞋中，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整丁字鞋鞋底與支撐條的角度，適度拉緊粘扣。最后手動(dòng)擠壓球囊給丁字鞋充氣至丁字鞋與皮膚間可放下一指，患者舒適為宜，每3 小時(shí)松解粘扣1 次，每次10 min，同時(shí)觀察患肢感覺(jué)血運(yùn)活動(dòng)等情況。兩組連續(xù)穿戴治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 隨訪12 個(gè)月，參考《外科學(xué)》[4]中療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：無(wú)并發(fā)癥、疼痛，患者可自由活動(dòng)。顯效：未見(jiàn)疼痛。有效：疼痛較明顯，但不影響生活。無(wú)效：疼痛明顯，影響生活。臨床總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 防旋效果 使用X 線照射髖關(guān)節(jié)，觀察兩組是否出現(xiàn)假體周圍骨折、假體松動(dòng)、假體脫位情況。

1.3.3 疼痛情況、舒適度 護(hù)理后使用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[5]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者疼痛情況，將疼痛程度用0～10共11 個(gè)數(shù)字表示，患者根據(jù)自身疼痛程度挑選數(shù)字，≤3 分，患者輕微疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置；7～10 分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。得分越高，疼痛越重。

舒適度采用Kolcaba 簡(jiǎn)化舒適量表[6]評(píng)價(jià)患者舒適情況，得分越高，舒適性越好。

1.3.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組壓瘡、足下垂、足內(nèi)旋發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

干預(yù)組總有效率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組假體關(guān)節(jié)脫位率比較

干預(yù)組假體關(guān)節(jié)脫位率為0%（0/75）低于傳統(tǒng)組的12%（9/75），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.565，P=0.006）。

2.3 兩組VAS、Kolcaba 評(píng)分比較

干預(yù)組VAS 低于傳統(tǒng)組；Kolcaba 評(píng)分高于傳統(tǒng)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS、Kolcaba 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組VAS、Kolcaba 評(píng)分比較（分，）

注：VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

2.4 兩組并發(fā)生癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

THA 術(shù)后患肢需要保持特殊體位，以避免出現(xiàn)假體脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥。因此，THA 手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是患肢的體位管理，既要保證手術(shù)效果，又要考慮患者的主觀感受。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式不斷轉(zhuǎn)變以致護(hù)理智能范圍不斷擴(kuò)大，促使骨科患者術(shù)后功能康復(fù)已成為骨科術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。此類患者患肢足部需長(zhǎng)時(shí)間保持外展中立位，以保證手術(shù)的安全有效、防止足下垂、足內(nèi)旋、關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮等[7-8]并發(fā)癥的發(fā)生。以往臨床護(hù)理主要使用丁字鞋保持患者外展中立位，既往研究發(fā)現(xiàn)[9-11]，傳統(tǒng)丁字鞋均存在不固定、易脫落等缺點(diǎn)，從而增加了壓瘡、足下垂、足內(nèi)旋并發(fā)癥發(fā)生。而且傳統(tǒng)丁字鞋舒適性較差，影響患者依從性，不利于治療[12]。高亞麗[13]研究認(rèn)為，傳統(tǒng)丁字鞋容易移位，不利于提高THA 手術(shù)患者患肢固定，患者佩戴傳統(tǒng)丁字鞋的依從性低，影響康復(fù)效果。傳統(tǒng)丁字鞋也不利于護(hù)理人員觀察患者末梢血液損壞、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度?？尚妒匠錃鈮|穴位按摩丁字鞋是傳統(tǒng)丁字鞋改良版，既能充氣又能按摩足部，不僅能預(yù)防壓瘡、還能改善下肢血液循環(huán)，有利于患肢功能恢復(fù)[14]?？尚妒匠錃鈮|穴位按摩丁字鞋不僅結(jié)合丁字鞋的外固定與預(yù)防壓瘡、按摩保健的功能，還改良了穿戴方式，使其結(jié)構(gòu)更接近腳部解剖角度，從而提高了穿戴舒適性，擴(kuò)大了適用面，表現(xiàn)在適用于脊髓損傷并不全癱患者、下肢骨折及伴有腓總神經(jīng)損傷患者、截癱患者、踝關(guān)節(jié)骨折恢復(fù)期患者、THA術(shù)后患者等[15-17]。同時(shí)對(duì)傳統(tǒng)丁字鞋的制作材料、結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行改良，能使THA 術(shù)后患者足部舒適、牢靠地保持踝關(guān)節(jié)功能位，明顯降低足下垂、壓瘡、足內(nèi)旋發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高康復(fù)效果，有利于提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

護(hù)理人員根據(jù)患者腳碼選擇合適的可卸式充氣墊穴位按摩丁字鞋，醫(yī)生根據(jù)個(gè)人生理及術(shù)式不同調(diào)整丁字鞋鞋底與支撐條的角度，充分暴露患肢末端及足背情況便于觀察，每3 小時(shí)松解粘扣一次詢問(wèn)患者感受，充分體現(xiàn)了精準(zhǔn)、精細(xì)的護(hù)理服務(wù)，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[17-18]。許嘯等[19]認(rèn)為，可卸式充氣墊穴位按摩丁字鞋具有較好的安全性、舒適性、經(jīng)濟(jì)性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組總有效率高于傳統(tǒng)組（P <0.05）。提示可卸式充氣墊穴位按摩丁字鞋能提高骨科THA 術(shù)后康復(fù)效果，提升治療效果。同時(shí)干預(yù)組患者假體周圍骨折、假體脫位出現(xiàn)情況少，術(shù)后愈合時(shí)間、疼痛、并發(fā)癥少，舒適度較高。干預(yù)組假體關(guān)節(jié)脫位率低于傳統(tǒng)組（P <0.05）。提示可卸式充氣墊穴位按摩丁字鞋能提高骨科患者防旋效果輔助手術(shù)促進(jìn)患者THA 術(shù)后康復(fù)。干預(yù)組VAS 低于傳統(tǒng)組，Kolcaba 評(píng)分高于傳統(tǒng)組；干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（P <0.01）。提示可卸式充氣墊穴位按摩丁字鞋減少骨科患者康復(fù)期內(nèi)疼痛及壓瘡、足下垂、足內(nèi)旋等并發(fā)癥發(fā)生，提升康復(fù)舒適性。鞋底足面的按摩釘能刺激患者足底穴位，促進(jìn)末梢血液循環(huán)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及改善患者皮膚溫度，可明顯減少預(yù)防骨折術(shù)后足部并發(fā)癥[20-22]。結(jié)合以上研究結(jié)論發(fā)現(xiàn)，我院骨科自研可卸式充氣墊穴位按摩丁字鞋價(jià)值主要體現(xiàn)在減輕患者痛苦、減少護(hù)理并發(fā)癥、提高THA 手術(shù)療效及舒適性等方面。鞋底與支撐條之間用氣墊固定，并使鞋底縱軸與支撐條呈85°，使患肢保持接近解剖角度。

綜上所述，可卸式充氣墊穴位按摩丁字鞋可促進(jìn)THA 術(shù)后患者末梢血液循環(huán)，改善患者踝關(guān)節(jié)功能、提高臨床療效，減少并發(fā)癥及疼痛，縮短THA 術(shù)后康復(fù)時(shí)間，具有良好的臨床推廣使用價(jià)值建議使用。