冉慶

上消化道出血在消化內(nèi)科十分常見(jiàn)，發(fā)病部位在屈氏韌帶以上。發(fā)病原因主要是空腸吻合術(shù)、肝膽疾病、十二指腸疾病等。該疾病起病較急，需在患病后及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行止血治療。患病后患者的主要癥狀為嘔血、便血等。如出血量較大，會(huì)對(duì)周圍循環(huán)系統(tǒng)造成嚴(yán)重的不良影響，甚至還會(huì)導(dǎo)致患者失去生命。本文主要研究了上消化道出血的臨床治療方式。

上消化道出血概述?

上消化道出血是消化內(nèi)科和急診常見(jiàn)病癥，主要涉及消化道、食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見(jiàn)的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。上消化道大量出血的病因有很多，常見(jiàn)的有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。急性大量出血或出血持續(xù)不止，則易出現(xiàn)心悸、冷汗、煩躁、面色蒼白、皮膚濕涼、心率加快、血壓下降以及昏厥等循環(huán)衰竭現(xiàn)象。

上消化道出血的診斷方法

對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，確認(rèn)是否有紅細(xì)胞數(shù)目減少、血紅蛋白濃度降低等現(xiàn)象，如患者伴隨嘔血或黑便，嘔吐物異常等，可以初步確診為上消化道出血。再利用胃鏡設(shè)備進(jìn)行輔助檢查，以確診疾病。有部分患者存在鮮血便等下消化道出血癥狀，可以通過(guò)胃鏡檢查有無(wú)胃腸潰瘍面，以確診是否為上消化道出血。

上消化道出血的治療方法

對(duì)于嘔血患者，需要保持呼吸道通暢，囑咐患者嚴(yán)格臥床休息，期間密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)基礎(chǔ)生命體征，及時(shí)補(bǔ)充血容量，使用止血藥物進(jìn)行治療。對(duì)于出血嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有有效止血的患者，需要接受顯微胃鏡檢查，對(duì)出血的位置和病變嚴(yán)重程度進(jìn)行觀察確定，并實(shí)施內(nèi)鏡下止血治療。如出血部位為胃底部食管曲張靜脈破裂，治療方法應(yīng)首選硬化劑注射或套扎器結(jié)扎治療。對(duì)于急性胃黏膜病變或消化性潰瘍出血，需要根據(jù)出血部位和嚴(yán)重程度選擇去甲腎上腺素注射或生物蛋白膠噴灑等治療方式。如僅為局部淺潰瘍出血，在出血部位噴灑凝血酶即可。治療期間每隔8小時(shí)檢查一次患者的胃液，以便監(jiān)測(cè)整體治療效果。

治療過(guò)程中和治療后應(yīng)對(duì)患者的神志狀態(tài)進(jìn)行密切觀察，重點(diǎn)為煩躁和嗜睡狀態(tài)。每隔半小時(shí)為患者測(cè)量一次各項(xiàng)基礎(chǔ)生命體征，密切觀察并記錄患者的四肢溫度、嘔吐物顏色和性質(zhì)等。

監(jiān)測(cè)治療后48小時(shí)內(nèi)患者的嘔血情況和血壓變化情況。如48小時(shí)內(nèi)患者不再有嘔血和黑便，且各項(xiàng)基礎(chǔ)生命體征恢復(fù)正常，則為治療有效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或出血加重者即為治療無(wú)效。

（一）常規(guī)急救治療

上消化道出血的患者如果發(fā)生出血低血容量休克的情況，醫(yī)護(hù)人員需要立即對(duì)患者進(jìn)行搶救，為患者開(kāi)通兩條靜脈通路，使用靜脈點(diǎn)滴的方法輸入平衡鹽溶液以及血漿代用品，在輸血過(guò)程中需要確定患者的血型，并進(jìn)行交叉配血，為患者準(zhǔn)備足量的全血或者紅細(xì)胞。醫(yī)護(hù)人員還需要對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)尿管留置，每隔一小時(shí)觀察一次患者的尿量情況，每隔半個(gè)小時(shí)檢測(cè)一次患者血壓以及脈壓。根據(jù)患者的出血量和出血特點(diǎn)，中心靜脈壓結(jié)果以及尿量情況，控制好補(bǔ)液的速度以及輸血速度。如果患者一個(gè)小時(shí)輸入的平衡鹽溶液量達(dá)到1500毫升到2000毫升后，患者的血壓以及脈率沒(méi)有恢復(fù)正常，表示患者存在大量失血或者存在繼續(xù)失血的情況。此時(shí)，在輸入電解質(zhì)溶液的同時(shí)，還需要添加5%的血漿、白蛋白、血漿代用品、全血等溶液。

（二）止血治療

1.食管靜脈曲張治療

在食管靜脈曲張治療中，需要使用血管升壓素以及衍生物治療。其中血管升壓素能夠促進(jìn)內(nèi)臟血管收縮，降低內(nèi)臟的血流量，降低門脈壓。血管升壓素的治療止血成功的概率較高。在治療中一般不建議增加劑量，主要是因?yàn)榧哟髣┝坎⒉荒芴岣咧委熜Ч?，反而?huì)增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。在治療后患者很可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，比如血壓升高、腸絞痛、心絞痛等。使用衍生物治療中，一般可以使用生長(zhǎng)抑素，三甘氨酰賴氨酸加壓素治療。其中生長(zhǎng)抑素是一種14肽的激素，在胰腺D細(xì)胞和胃腸中產(chǎn)生，可以在內(nèi)臟血管中起到選擇性收縮作用，有效抑制血管活性腸肽和胰高糖素釋放，并降低門脈壓和門脈血流量。在三甘氨酰賴氨酸加壓素治療中，具有與血管升壓素相似的作用，能夠有效控制由于肝硬化導(dǎo)致的上消化道出血。在用藥后患者不會(huì)出現(xiàn)明顯全身不良反應(yīng)，不會(huì)導(dǎo)致肝臟的血流量降低，但是會(huì)導(dǎo)致患者的血壓升高，以及冠心病。

2.非食管靜脈曲張出血治療

（1）借助內(nèi)鏡止血

對(duì)于非食管靜脈曲張導(dǎo)致出血的患者，借助內(nèi)鏡止血治療是首選的治療方法。在治療后具有較好的效果，并且治療后起效較快。在治療中應(yīng)根據(jù)醫(yī)院設(shè)備以及病變性質(zhì)將選擇的藥物進(jìn)行噴灑，再使用止血夾進(jìn)行治療，使用注射的方法對(duì)患者治療。使用熱凝治療，主要有高頻電、激光、熱探頭、微波、氖氣血漿凝血手術(shù)等方法。

在治療過(guò)程中使用一般內(nèi)科常規(guī)治療的效果不夠理想，使用外科手術(shù)治療具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，并且難度較高，同時(shí)使用外科手術(shù)的患者死亡率較高。使用內(nèi)鏡引導(dǎo)下的治療，操作簡(jiǎn)單，具有較高的安全性，止血的效果較好。在半個(gè)小時(shí)內(nèi)可以完成。如果患者需要進(jìn)行外科手術(shù)治療，也可以通過(guò)內(nèi)鏡檢測(cè)確定出血部位的情況，從而提高手術(shù)治療的成功率。

（2）抑酸藥物

在治療中使用抑酸藥物，能夠提高胃部的pH值，降低胃液的酸度，促進(jìn)胃部血小板的聚集，加快形成纖維蛋白的凝塊，避免血凝塊過(guò)早溶解，從而達(dá)到止血的目的，還可以防止發(fā)生二次出血。在血小板凝聚時(shí)，需要保證pH值超過(guò)6.0，如果pH小于6.0，血凝塊會(huì)發(fā)生快速溶解。

研究發(fā)現(xiàn)，使用H2的受體拮抗劑不能使胃部的pH值超過(guò)6.0，并呈現(xiàn)恒定、可靠的上升。因此，在常規(guī)治療中不建議對(duì)患者使用H2的受體拮抗劑。在治療中一般使用質(zhì)子泵抑制劑以及組胺H2的受體拮抗劑。質(zhì)子泵抑制劑具有較強(qiáng)的抑酸作用，治療效果比較持久，治療中起效時(shí)間較短，并且患者不會(huì)發(fā)生藥物耐受的情況，可以讓胃部的pH值處于7.0左右。在治療中一般建議使用奧美拉唑，使用奧美拉唑治療能夠加重血塊的黏附度，降低二次出血的概率，從而減少再次進(jìn)行手術(shù)的概率。在治療中藥物無(wú)法在動(dòng)脈噴血或者動(dòng)脈滲血的情況中應(yīng)用，對(duì)于非食管靜脈曲張出血的患者很可能存在早出血的情況，使用奧美拉唑治療無(wú)法代替內(nèi)鏡治療。

（3）止血藥物

對(duì)于非食管靜脈曲張出血的患者可以使用止血藥物進(jìn)行治療，但是很多藥物的止血治療效果沒(méi)有得到證實(shí)，不能將止血藥物治療作為首選用藥的選擇。如果患者具有凝血功能障礙，可以對(duì)患者使用維生素K1，通過(guò)靜脈注射的方法治療。如果患者發(fā)生繼發(fā)性纖溶，可以對(duì)患者使用抗纖溶的藥物，比如氨甲苯酸治療。在止血治療中，使用云南白藥等中成藥也具有較好的效果。在治療過(guò)程中需要對(duì)癥治療，不能濫用止血藥物。

上消化道出血在消化內(nèi)科十分常見(jiàn)，目前臨床上普遍認(rèn)為該疾病的發(fā)病原因是肝硬化、胃癌、十二指腸潰瘍、膽道出血等所致。

上消化道出血患者的主要臨床癥狀就是出血，當(dāng)出血量較大時(shí)，患者伴有乏力、頭暈等癥狀，急性大出血較為少見(jiàn)，危險(xiǎn)性最高，一旦患病會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全。在患者因?yàn)閲I血或黑便入院后，醫(yī)生需要首先向患者或其家屬詳細(xì)了解病情，對(duì)于經(jīng)臨床常用的止血措施進(jìn)行治療后無(wú)顯著效果的患者，需要及時(shí)通過(guò)顯微胃鏡下止血，內(nèi)鏡技術(shù)目前在臨床上的應(yīng)用十分廣泛，不僅可以有效止血，還有助于定位出血的準(zhǔn)確位置，應(yīng)用價(jià)值較高。還有學(xué)者通過(guò)對(duì)顯微胃鏡技術(shù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)的止血率較高，治療結(jié)束后患者的再出血率明顯降低，綜合療效十分顯著。

在診斷疾病時(shí)，為了防止將疾病與牙齦出血、口腔出血或鼻咽部出血等混淆，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者采取有效措施進(jìn)行確診，重點(diǎn)觀察出血量和速度，因?yàn)檫@兩項(xiàng)指標(biāo)直接關(guān)系到患者疾病的嚴(yán)重程度。大量出血的急性上消化道出血患者會(huì)引發(fā)全身癥狀，原因在于，當(dāng)出血量較大時(shí)，血液滯留在腸道內(nèi)，時(shí)間越久，越容易出現(xiàn)黑便，對(duì)于滯留時(shí)間較短的血液，則大便表現(xiàn)為暗紅色或鮮紅色。大量出血后極易導(dǎo)致患者休克，甚至伴有躁動(dòng)不安癥狀。上消化道出血的誘發(fā)因素基本為消化道疾病。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)需要關(guān)注患者腹痛的嚴(yán)重程度。此外，還需要詳細(xì)了解患者的發(fā)病病因，盡早采取胃鏡或腸鏡檢查確診疾病，如出血的誘發(fā)因素疑似胃癌時(shí)，還需要采用其他輔助確診手段進(jìn)行檢查。

在對(duì)上消化道出血患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)生必須根據(jù)患者的發(fā)病病因選擇對(duì)癥的治療藥物。臨床常用的藥物凝血酶的止血功能十分顯著，奧美拉唑可以有效抑酸，用藥期間患者不會(huì)出現(xiàn)耐藥性，可以長(zhǎng)期用藥，療效顯著。早期發(fā)現(xiàn)疾病接受對(duì)癥治療對(duì)于保證患者的生命安全具有重要意義。在治療期間醫(yī)護(hù)人員還要注意嚴(yán)格控制患者血壓，及時(shí)采取有效措施解決患者顱內(nèi)高壓的問(wèn)題，使用脫水劑降壓，并配合抑酸藥物中和堿化胃液，以免患者在患病后誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍（當(dāng)患者的胃液pH值在3.5～4之間時(shí)極易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍）。所以需要在治療期間抽取適量胃液進(jìn)行檢查，測(cè)定pH值，一旦確診為應(yīng)激性潰瘍，則需要采用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療。該類藥物可以有效控制胃酸分泌量，從而有效緩解病情。

綜上所述，對(duì)上消化道出血患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，需要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療確診早期治療，準(zhǔn)確定位出血點(diǎn)，根據(jù)患者的發(fā)病原因采取有效的對(duì)癥治療措施進(jìn)行治療，以保證治療效果。

（作者單位：定西市第二人民醫(yī)院）