王志劍 林 建 李 靜 黃泰源 魏建梅 劉小健 朱夢(mèng)葉 張學(xué)學(xué) 張達(dá)穎

（1 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006；2 南京鼓樓醫(yī)院疼痛科，南京 210009）

治療頸腰椎間盤突出癥等退行性椎間盤疾病時(shí)保護(hù)或維持椎間隙高度越來越受到重視，尤其是采用各類手術(shù)治療時(shí)應(yīng)盡量減少椎間隙高度的丟失，這有助于術(shù)后軸性疼痛等并發(fā)癥的防治，提高整體療效。

盤內(nèi)膠原酶化學(xué)溶解術(shù)是臨床治療頸腰椎間盤突出癥的一種有效方法[1～3]，其主要機(jī)制在于通過膠原酶水解膠原蛋白使突出物減小或消失，從而緩解或消除突出物對(duì)神經(jīng)根或脊髓的壓迫。但是盤內(nèi)注射膠原酶在溶解突出物髓核的同時(shí)，對(duì)椎間隙內(nèi)功能椎間盤髓核亦會(huì)產(chǎn)生水解作用，往往可致椎間隙高度下降或丟失，影響脊柱穩(wěn)定性和相鄰軟組織結(jié)構(gòu)功能，出現(xiàn)術(shù)后軸性疼痛等并發(fā)癥，而椎間隙高度下降程度可能與膠原酶用量成正相關(guān)。然而，目前國內(nèi)外尚缺乏針對(duì)膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥時(shí)有關(guān)椎間隙高度丟失及相應(yīng)防治對(duì)策的臨床研究。為此，本研究在借鑒椎間盤膠原酶化學(xué)溶解術(shù)和椎間盤射頻熱凝術(shù)一般原理的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)出經(jīng)頸前路穿刺椎間盤內(nèi)射頻聯(lián)合小劑量膠原酶注射治療頸椎間盤突出癥，即先根據(jù)術(shù)中造影劑容量與形態(tài)分布注射小劑量膠原酶，再行盤內(nèi)射頻以熱凝部分髓核（膠原酶底物）并減滅椎間隙內(nèi)部分膠原酶活性，從而使膠原酶既充分作用于突出物髓核又降低其對(duì)椎間隙功能椎間盤的影響。臨床觀察表明該法較單純盤內(nèi)膠原酶溶解術(shù)后頸椎間隙高度下降減少，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

本研究方案經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院和南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的91 例單側(cè)根性神經(jīng)痛的頸椎間盤突出癥病人，其中接受椎間盤內(nèi)射頻聯(lián)合小劑量膠原酶溶解術(shù)者45 例（A 組，2014 年5 月至2018 年10月），單純盤內(nèi)膠原酶溶解術(shù)46 例（B 組，2008年3 月至2015 年8 月）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)神經(jīng)根性頸肩臂痛癥狀；②癥狀與MRI 影像學(xué)改變一致，MRI 確定為C5-6單間隙椎間盤突出；③經(jīng)保守治療2～4 周效果不佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除外合并脊髓變性、骨性椎管狹窄、其它臟器嚴(yán)重疾病、凝血功能障礙、未控制的代謝性疾病及懷孕者。

2.手術(shù)方法

（1）盤內(nèi)射頻聯(lián)合小劑量膠原酶溶解術(shù)（A組）：①術(shù)前半小時(shí)給予抗菌藥物（頭孢唑啉或克林霉素）預(yù)防感染。病人取肩下墊枕仰臥位于C 形臂床上，充分暴露頸部，結(jié)合病人病變椎間隙，X線透視下確定穿刺點(diǎn)；②術(shù)野常規(guī)消毒鋪無菌巾，用1%利多卡因行局部麻醉，采用射頻套管針（7 號(hào)，長9.7 cm）穿刺，循健側(cè)頸前入路進(jìn)行穿刺，頸椎正側(cè)位影像證實(shí)射頻套管針尖位于病變椎間盤突出物基底部（穿刺到位及造影影像見圖1）；③穿刺到位后注入造影劑（碘海醇或碘佛醇）0.2～0.4 ml，觀察到造影劑向突出物內(nèi)彌散，之后緩慢注射膠原酶50～60 IU/0.2～0.4 ml（與造影劑容量相同）。隨后置入射頻電極，測定電阻抗（頸椎間盤髓核電阻抗一般為150～300 Ω），再行感覺誘發(fā)(100 Hz、0.5～1.0 mA)及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)(2 Hz、0.5～2.0 mA)檢測，不能誘發(fā)出神經(jīng)支配區(qū)疼痛與肌肉收縮，設(shè)定工作參數(shù)漸次為60℃、30 s，70℃、30 s，80℃、30 s，90℃、180 s 進(jìn)行射頻熱凝；退針至椎間隙內(nèi)中央部，再行上述射頻感覺、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)無特殊后，給予同前工作參數(shù)進(jìn)行射頻熱凝；在整個(gè)射頻熱凝過程中，應(yīng)保持與病人交流，注意病人疼痛變化情況，并檢查其上下肢神經(jīng)功能；④術(shù)畢平車送病人返病房，依據(jù)術(shù)后病人肩臂疼痛緩解情況，一般臥床休息7 天左右后頸圍保護(hù)起床，對(duì)病人進(jìn)行必要的康復(fù)指導(dǎo)。

（2）單純盤內(nèi)膠原酶溶解術(shù)（B 組）：①術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中穿刺除使用普通穿刺針（7 號(hào)，長8 cm）外，其余同盤內(nèi)射頻聯(lián)合小劑量膠原酶溶解術(shù)（穿刺到位及造影影像見圖2）；②穿刺到位后注入造影劑（碘海醇或碘佛醇）0.2～0.4 ml，觀察到造影劑向突出物內(nèi)彌散，之后緩慢注射膠原酶100～200 IU/0.2～0.4 ml（與造影劑容量相同）；③術(shù)后管理及康復(fù)同盤內(nèi)射頻聯(lián)合小劑量膠原酶溶解術(shù)。

3.療效評(píng)定

各組術(shù)前及術(shù)后3 月均復(fù)查頸椎磁共振 (magnetic resonance imaging, MRI) 影像，應(yīng)用 MRI 影像信息系統(tǒng) (picture archiving and communication systems, PACS) 測量各組術(shù)前及術(shù)后 3 月病變椎間隙高度。測量方法：參照T2 加權(quán)像矢狀面椎間隙影像，計(jì)算椎間隙前緣、中點(diǎn)、后緣上下距離（見圖3）。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各組計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，各組手術(shù)前后椎間隙高度比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，兩組術(shù)后椎間隙高度變化數(shù)值采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P < 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人一般資料比較

兩組病人年齡、性別與病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05，見表1）。

圖1 靶點(diǎn)穿刺正/側(cè)位影像

圖2 靶點(diǎn)穿刺正/側(cè)位影像

圖3 椎間隙前緣高度、中點(diǎn)高度、后緣高度

2. 兩組病人手術(shù)前后椎間隙高度比較

B 組術(shù)前與術(shù)后3 月病變椎間隙高度比較，前緣高度下降0.53±0.10，中點(diǎn)高度較術(shù)前下降0.50±0.08，后緣高度較術(shù)前下降0.50±0.08，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01，見表2）；A 組術(shù)前與術(shù)后3 月病變椎間隙高度比較，前緣高度下降0.05±0.01，中點(diǎn)高度下降0.07±0.01，后緣高度下降0.10±0.02，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01，見表2）。A 組和B 組間比較，A 組椎間隙前緣、后緣和中點(diǎn)高度降低數(shù)均較B 組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01，見表2）。

討 論

脊椎的負(fù)荷主要通過椎間盤組織傳遞，椎間隙高度下降會(huì)導(dǎo)致脊椎生物力學(xué)的改變和功能的紊亂，主要是致經(jīng)過脊椎前、后部的壓力負(fù)荷分布發(fā)生變化，表現(xiàn)為椎間隙變小后出現(xiàn)脊椎前部結(jié)構(gòu)的應(yīng)力下降和后部結(jié)構(gòu)的應(yīng)力上升[4]。由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是脊椎后方的主要承重結(jié)構(gòu)，因椎間隙變小而增加的后部負(fù)荷也主要由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承擔(dān)，所以椎間隙變小不僅影響脊椎節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，并可通過引發(fā)和加劇關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變致骨關(guān)節(jié)炎而引起局部疼痛。此外，有研究認(rèn)為椎間隙變小可通過釋放介質(zhì)刺激敏感的感覺神經(jīng)末梢，或通過血管和神經(jīng)的向內(nèi)生長和增生產(chǎn)生局部疼痛，如果椎間盤高度下降超過40%，在椎間盤高度與局部疼痛之間便存在正相關(guān)[5～7]，還有研究發(fā)現(xiàn)青少年頸痛病人部分椎間隙高度較健康者減小[8]。

因此，臨床治療椎間盤突出癥，一方面在于去除突出或脫出于椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)根或脊髓的突出物，另一方面則是盡少影響椎間隙內(nèi)椎間盤功能，即盡量減少椎間隙高度的丟失，防止術(shù)后軸性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)頸前路穿刺盤內(nèi)射頻聯(lián)合小劑量膠原酶溶解術(shù)是本研究設(shè)計(jì)的治療頸椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，相關(guān)臨床研究已證實(shí)其可使頸椎間盤突出物明顯縮小，有效地緩解疼痛癥狀，改善相應(yīng)神經(jīng)的功能，且安全性良好[3,9]。本臨床觀察則進(jìn)一步研究該法是否可以減少手術(shù)節(jié)段頸椎間隙高度的丟失。

本臨床研究對(duì)象均為單側(cè)根性神經(jīng)痛的頸椎間盤突出癥病人，為上述微創(chuàng)治療技術(shù)的經(jīng)典適應(yīng)證，僅選擇C5-6椎間盤突出者，主要考慮到該節(jié)段椎間盤突出發(fā)病率最高[10]，同時(shí)行經(jīng)皮穿刺難度相對(duì)較小，且針對(duì)同一病變椎間盤行對(duì)照研究的可比性更強(qiáng)。

在本組臨床觀察結(jié)果中，A 組和B 組術(shù)后3 月病變椎間隙前緣、后緣和中點(diǎn)高度均較術(shù)前降低，說明盤內(nèi)給予50～60 IU 或100～200 IU 劑量的膠原酶均可致術(shù)后相應(yīng)頸椎間隙高度下降；A 組椎間隙前緣、后緣和中點(diǎn)高度降低數(shù)均較B 組小，說明盤內(nèi)射頻聯(lián)合50～60 IU 膠原酶溶解術(shù)后相應(yīng)頸椎間隙下降高度較單純盤內(nèi)100～200 IU 膠原酶溶解術(shù)明顯減少。此與幸澤艇等[11]報(bào)道應(yīng)用射頻消融術(shù)聯(lián)合小劑量膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病分別于術(shù)前與術(shù)后3 月所測椎間盤高度變化結(jié)果相近。

因此，本研究認(rèn)為盤內(nèi)射頻聯(lián)合小劑量膠原酶溶解術(shù)與單純盤內(nèi)膠原酶溶解術(shù)均可致術(shù)后頸椎間隙高度下降，但盤內(nèi)射頻聯(lián)合小劑量膠原酶溶解術(shù)后頸椎間隙高度下降較少。

表1 兩組病人一般資料的比較

表2 兩組病人手術(shù)前后椎間隙高度比較

分析推測其原理主要在于：①使用的膠原酶總量減小，除彌散至突出物內(nèi)的膠原酶外，椎間隙部分膠原組織受到的水解作用相對(duì)減少；②通過盤內(nèi)射頻熱凝效應(yīng)，改變椎間隙內(nèi)髓核性狀，進(jìn)而影響膠原酶對(duì)該底物的作用；③盤內(nèi)射頻熱凝減滅了椎間隙內(nèi)部分膠原酶活性，也有助于減少椎間隙部分膠原組織的水解。此外，本課題組既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)射頻熱凝能夠減少兔退變椎間盤髓核組織NO、TNF-α 和IL-1 含量[12]，李凌霄等[13]研究發(fā)現(xiàn)椎間盤射頻熱凝后病人血清IL-6、IL-13 水平改變，這些細(xì)胞因子的變化與射頻熱凝效應(yīng)的關(guān)系也值得探討。

本研究不足之處：本研究回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此還需要大樣本的多中心前瞻性隨訪研究；本研究影像隨訪時(shí)間相對(duì)較短，頸椎盤內(nèi)射頻聯(lián)合小劑量膠原酶溶解術(shù)后椎間隙高度的遠(yuǎn)期變化尚有待進(jìn)一步觀察分析。