高澤宇,朱建國,秦浩,閔楠,馬婭,劉乾,劉芳,劉偉,牛菲

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)院(放射醫(yī)學(xué)研究所)，山東 濟(jì)南，250062；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬頸肩腰腿痛醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250062)

隨著科技的發(fā)展，核與輻射技術(shù)的廣泛應(yīng)用，電離輻射所致職業(yè)性放射性疾病時有發(fā)生。職業(yè)性放射性疾病的診斷是一項技術(shù)要求很高而政策性又極強的專業(yè)工作[1]。國家強制性職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn):《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》《職業(yè)性外照射慢性放射病診斷》《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》《職業(yè)性放射性皮膚疾病診斷》《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》[2-6]在職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)體系中起著舉足輕重的作用。

為全面評估上述5項國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況，了解其實施狀況、科學(xué)性、合理性及存在的問題等，為下一步標(biāo)準(zhǔn)的修訂提供參考依據(jù)及修改建議，同時有助于放射性疾病診斷及放射衛(wèi)生的管理工作，于2020年12月—2021年3月對山東省內(nèi)相關(guān)單位和人員進(jìn)行線上問卷調(diào)查。

1 調(diào)查對象和方法

1.1 調(diào)查對象

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)使用涉及的單位和個人，本次調(diào)查對象包括放射工作人員、職業(yè)性放射病診斷醫(yī)師和放射衛(wèi)生監(jiān)督人員。

1.2 調(diào)查方法

本次調(diào)查采用描述性的研究設(shè)計，統(tǒng)一設(shè)計了調(diào)查問卷表(3類調(diào)查對象共3種類型調(diào)查問卷)，采取線上問卷調(diào)查形式。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

放射工作人員調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括：個人基本情況(年齡、性別、工作單位、學(xué)歷、所學(xué)專業(yè)、職業(yè)類別等)、放射工作人員培訓(xùn)情況、電離輻射有關(guān)知識的判斷、對標(biāo)準(zhǔn)的知曉率及對當(dāng)?shù)氐穆殬I(yè)性放射性疾病診斷工作的建議等。

放射衛(wèi)生監(jiān)督人員調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括：個人基本情況(年齡、性別、工作單位、學(xué)歷等)、對標(biāo)準(zhǔn)的知曉情況、標(biāo)準(zhǔn)的宣貫、標(biāo)準(zhǔn)在實際工作中的利用情況、存在的問題及意見建議等。

職業(yè)性放射病診斷醫(yī)師調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括：個人基本情況(年齡、性別、工作單位、學(xué)歷、專業(yè)、從事職業(yè)性放射性疾病診斷工作的年限等)、對標(biāo)準(zhǔn)的知曉情況、標(biāo)準(zhǔn)的宣貫、標(biāo)準(zhǔn)的合理可行性、存在的問題及意見建議等。

1.4 質(zhì)量控制

根據(jù)職業(yè)性放射性疾病診斷所涉及的人群發(fā)放問卷，要求參與問卷調(diào)查的相關(guān)人員遵循公正客觀的原則，對問卷所涉及相關(guān)問題進(jìn)行回答。為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，將回答清楚、邏輯正確的問卷判定為有效問卷，將出現(xiàn)答非所問、邏輯錯誤、自我矛盾和有漏項的問卷判定為無效問卷，予以剔除。只統(tǒng)計有效問卷。

1.5 統(tǒng)計分析

采用Excel軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況

2.1.1放射工作人員

此次調(diào)查收集山東省放射工作人員調(diào)查問卷共計118份，其中有效的調(diào)查問卷118份，有效率100%。被調(diào)查的118名工作人員中，男性與女性人員之比約為2.3∶1，學(xué)歷構(gòu)成中本科占62.71%，碩士次之占18.64%。山東省放射工作人員的基本情況列于表1。

表1 山東省放射工作人員基本情況一覽表

2.1.2職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師的基本情況

收集山東省職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師調(diào)查問卷共9份，全部為有效問卷。男女之比為2∶1；從事職業(yè)性放射性疾病診斷工作10年以下為77.77%；碩士比例最高。山東省職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師的基本情況列于表2。

表2 山東省職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師基本情況一覽表

2.1.3放射衛(wèi)生監(jiān)督人員的基本情況

收集山東省放射衛(wèi)生監(jiān)督人員調(diào)查問卷共計54份，其中有效問卷53份，有效率98.15%。53名工作人員中男女比約為2.3∶1，本科占比最高。山東省放射衛(wèi)生監(jiān)督人員的基本情況列于表3。

表3 山東省放射衛(wèi)生監(jiān)督人員基本情況一覽表

2.2 不同類型調(diào)查人員標(biāo)準(zhǔn)追蹤評價情況

2.2.1放射工作人員

山東省放射工作人員的標(biāo)準(zhǔn)追蹤評價情況列于表4。結(jié)果顯示，山東省放射工作人員對《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》知曉率最高，對《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》知曉率最低；知曉途徑較為豐富，通過培訓(xùn)途徑知曉的幾率最高；參加在崗期間培訓(xùn)人數(shù)最多。

問題1“胃癌、結(jié)腸癌、肺癌、除了慢性淋巴細(xì)胞白血病以外所有類型白血病、女性乳腺癌、食管癌、膀胱癌、肝癌、甲狀腺癌、骨和關(guān)節(jié)惡性腫瘤、皮膚癌可能與電離輻射相關(guān)”知曉率為100%。

表4 山東省放射工作人員標(biāo)準(zhǔn)追蹤調(diào)查情況

問題2“輻射致癌病因概率判斷原則(如：受照后，經(jīng)過一定潛伏期，依據(jù)性別、受照時年齡、發(fā)病潛伏期和受照劑量，計算病因概率)”知曉率為94.92%。

問題3“確定性效應(yīng)是指電離輻射到達(dá)相應(yīng)疾病的劑量閾值后才可能發(fā)生的放射性疾病，存在累積受照劑量越大，導(dǎo)致的放射性疾病病情越重”正確率為86.44%。

問題4“隨機性效應(yīng)與電離輻射接觸之間的關(guān)系，存在累積吸收劑量愈大，發(fā)生概率越高，而嚴(yán)重程度與受照劑量無關(guān)”正確率為74.58%。

問題5“外照射急性放射病、外照射慢性放射病、放射性白內(nèi)障和放射性皮膚疾病屬于確定性效應(yīng)”正確率為78.81%。

問題6“職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)是診斷職業(yè)性放射性疾病的主要依據(jù)”正確率為88.98%。放射工作人員對申請職業(yè)性放射性疾病診斷時需提供的資料知曉率均較高，知曉率均在80%以上。

2.2.2職業(yè)性放射病診斷醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)追蹤評價情況

山東省職業(yè)性放射病診斷醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)追蹤評價情況列于表5。結(jié)果顯示，職業(yè)性放射病診斷醫(yī)師對《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》知曉率最高，對《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》知曉率最低?！堵殬I(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》應(yīng)用率最高，《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》應(yīng)用率最低；除一份報告對標(biāo)準(zhǔn)條款——職業(yè)受照史不認(rèn)可外(給予的理由為：劑量估算復(fù)雜)，對其余標(biāo)準(zhǔn)條款均認(rèn)可。

表5 山東省職業(yè)性放射病診斷醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)追蹤調(diào)查情況

2.2.3放射衛(wèi)生監(jiān)督人員的標(biāo)準(zhǔn)追蹤評價情況

山東省放射衛(wèi)生監(jiān)督人員的標(biāo)準(zhǔn)追蹤評價情況列于表6。結(jié)果顯示，放射衛(wèi)生監(jiān)督人員中對《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》知曉者、應(yīng)用者、認(rèn)可者最多，對《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》知曉者、應(yīng)用者、認(rèn)可者最少。參加的標(biāo)準(zhǔn)宣貫或培訓(xùn)主要由衛(wèi)生行政部門組織的，其中參加人數(shù)省級>市級>國家級。除兩份報告對標(biāo)準(zhǔn)條款——劑量閾值不認(rèn)可外(給予的理由為：劑量估算復(fù)雜，建議以受照史為主，結(jié)合臨床表現(xiàn)，實驗室檢查診斷)，對其余標(biāo)準(zhǔn)條款均認(rèn)可。調(diào)查人員所在單位職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)專項管理配套經(jīng)費配比率較低；在衛(wèi)生監(jiān)督工作中，診斷機構(gòu)質(zhì)量管理、診斷醫(yī)師培訓(xùn)管理等專項監(jiān)督內(nèi)容實施率均達(dá)50%以上。

表6 山東省放射衛(wèi)生監(jiān)督人員的標(biāo)準(zhǔn)追蹤調(diào)查情況

2.3 問題和建議

(1)33份放射工作人員的標(biāo)準(zhǔn)追蹤調(diào)查報告提出了意見和建議：①進(jìn)一步加強宣傳教育和培訓(xùn)，增加宣傳途徑(如及時下發(fā)新標(biāo)準(zhǔn)，以便工作人員了解行業(yè)動態(tài))；②增配放射防護(hù)用品，進(jìn)一步提高對一線工作人員的防護(hù)；③進(jìn)一步規(guī)范放射工作人員個人劑量監(jiān)測，并將結(jié)果及時告知本人；④進(jìn)一步規(guī)范放射工作人員職業(yè)健康檢查，并將查體結(jié)果及時告知本人；⑤加強監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于放射工作人員休假和衛(wèi)生防疫津貼(保健津貼)相關(guān)政策。

(2)4份職業(yè)性放射病診斷醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)追蹤調(diào)查報告提出了意見和建議：①診斷過程中，劑量估算比較復(fù)雜，且很難準(zhǔn)確獲取職業(yè)受照史，建議修訂劑量估算方法；②“職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)”在未來的制修訂工作中建議將視力水平作為診斷依據(jù)之一；鑒于存在個體差異，建議在實際工作中靈活運用標(biāo)準(zhǔn)，并適當(dāng)放寬診斷標(biāo)準(zhǔn)；③國家應(yīng)進(jìn)一步加強職業(yè)性放射病診斷醫(yī)師放射防護(hù)和有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。

(3)6份放射衛(wèi)生監(jiān)督人員的的標(biāo)準(zhǔn)追蹤調(diào)查報告提出了意見和建議：①在職業(yè)性放射性疾病診斷過程中，很難準(zhǔn)確獲取放射性工作職業(yè)史，且鑒別診斷難度很大；建議在實際工作中適當(dāng)放寬診斷條件，主要根據(jù)職業(yè)受照史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查直接診斷；②職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷中降低受照劑量；③放射損傷治療過程中宜規(guī)范用藥，減少不良反應(yīng)；④《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》中放射致癌病因概率的計算、氡致肺癌超額相對危險的計算等條款內(nèi)容生澀難懂；⑤進(jìn)一步調(diào)研，加強診斷規(guī)范化，適當(dāng)提高培訓(xùn)次數(shù)。

3 討論

此次標(biāo)準(zhǔn)追蹤結(jié)果顯示，山東省三類調(diào)查人員對5項標(biāo)準(zhǔn)知曉率較好，相關(guān)知識問答正確率也較高，證明了宣傳培訓(xùn)工作取得了一定的成績和效果。但同樣，追蹤結(jié)果也暴露出了一些問題。

(1)三類人員知曉《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)均最少，而電離輻射損傷中隨機性效應(yīng)主要體現(xiàn)為致癌效應(yīng)。隨著法律法規(guī)的健全落實和工作條件的改善，確定性效應(yīng)發(fā)生的概率逐漸降低，而隨機性效應(yīng)則逐漸被重視，故《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和宣貫顯得尤為重要。

(2)按照《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》[7]中要求，職業(yè)性放射病診斷醫(yī)師應(yīng)熟悉職業(yè)病防治法律法規(guī)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此其對被追蹤的標(biāo)準(zhǔn)知曉率應(yīng)進(jìn)一步提高，爭取達(dá)到應(yīng)知盡知。

(3)本次標(biāo)準(zhǔn)追蹤，三類調(diào)查人員均提出了意見和建議，分析發(fā)現(xiàn)：部分是真實存在的問題，如調(diào)查發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者所在單位配套經(jīng)費不足、相應(yīng)制度不健全等，建議有關(guān)各部門科學(xué)對待反饋的意見和建議，加強監(jiān)督管理，在今后的工作實踐中，不斷完善和認(rèn)真落實相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)、政策等；部分是自身對被調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)不夠了解。

4 小結(jié)

職業(yè)性放射性疾病診斷是一項專業(yè)性強、涉及面廣、持續(xù)時間長、影響深遠(yuǎn)的工作。不同職責(zé)的工作人員應(yīng)當(dāng)在此項工作中承擔(dān)自身所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，才能保證這項工作能夠順利、有效的開展。

對于放射工作人員，應(yīng)當(dāng)注重科普性培訓(xùn)，如職業(yè)性放射性疾病的類型、自身職業(yè)史的判斷、可能造成職業(yè)性放射性疾病的原因、職業(yè)性放射病診斷機構(gòu)和診斷流程，當(dāng)然也包括如何科學(xué)有效的降低職業(yè)病發(fā)生的幾率等其他相關(guān)知識。對于職業(yè)性放射病診斷醫(yī)師，則應(yīng)注重專業(yè)化培訓(xùn)和專業(yè)化考核、建立健全法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的反饋機制、定期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)運行中的答疑及討論工作，切實提高職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師的水平。對于放射衛(wèi)生監(jiān)督人員，應(yīng)當(dāng)注重對放射工作人員和用人單位、職業(yè)性放射性疾病診斷機構(gòu)和職業(yè)性放射病診斷醫(yī)師的監(jiān)督管理工作，嚴(yán)格按照法律法規(guī)對以上機構(gòu)和工作人員進(jìn)行監(jiān)督管理，切實保證職業(yè)性放射性疾病診斷工作能夠落到實處。