卞華慧，劉玉龍，王優(yōu)優(yōu)，陳煒博，侯雨含，于軍

(核工業(yè)總醫(yī)院，江蘇 蘇州，215004)

職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)是職業(yè)病診斷的主要依據(jù)。目前《職業(yè)病分類和目錄》中的職業(yè)性放射性疾病配套了14個診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。本團(tuán)隊參加了2020年度常見職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評估，對《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》《職業(yè)性外照射慢性放射病診斷》《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》《職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷》《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》[2-6]在核工業(yè)系統(tǒng)內(nèi)的實(shí)施進(jìn)行追蹤。本文依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評估方案，針對標(biāo)準(zhǔn)的宣貫培訓(xùn)、實(shí)施效果和標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量等，對核工業(yè)系統(tǒng)內(nèi)放射工作人員和放射衛(wèi)生監(jiān)督人員開展問卷調(diào)查，評估常見職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)在核工業(yè)系統(tǒng)的宣貫、掌握、實(shí)施情況。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象

核工業(yè)系統(tǒng)內(nèi)放射工作人員和放射衛(wèi)生監(jiān)督人員。

1.2 調(diào)查方法

標(biāo)準(zhǔn)追蹤評估牽頭單位通過查閱文獻(xiàn)、現(xiàn)場調(diào)研分析和德爾菲專家調(diào)查法制定標(biāo)準(zhǔn)評估方案和標(biāo)準(zhǔn)評估調(diào)查表。本團(tuán)隊依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評估方案、通過線上問卷調(diào)查方式，開展核工業(yè)系統(tǒng)內(nèi)《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》《職業(yè)性外照射慢性放射病診斷》《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》《職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷》和《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》的追蹤評價調(diào)查表。收集調(diào)查所得數(shù)據(jù)，綜合比較分析各標(biāo)準(zhǔn)追蹤評價指標(biāo)，找出存在的問題，提出相應(yīng)的措施和建議。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

由標(biāo)準(zhǔn)追蹤評價項(xiàng)目課題組編制標(biāo)準(zhǔn)追蹤調(diào)查表，調(diào)查表包括放射工作人員調(diào)查問卷和放射衛(wèi)生監(jiān)督人員調(diào)查問卷。

放射工作人員調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括對5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的知曉情況、標(biāo)準(zhǔn)的宣貫情況、放射性疾病相關(guān)知識的判斷、對職業(yè)放射性疾病診斷所需資料的知曉情況以及對標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的建議等。

衛(wèi)生監(jiān)督人員調(diào)查問卷內(nèi)容包括對5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的知曉情況及知曉途徑、各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)與法律法規(guī)的一致性評估、各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)指標(biāo)的可行性、實(shí)施情況及建議等。

1.4 質(zhì)量控制

核工業(yè)系統(tǒng)內(nèi)共收回1 105份調(diào)查表，其中放射工作人員調(diào)查問卷968份，不合格調(diào)查問卷23份，合格調(diào)查問卷945份；衛(wèi)生監(jiān)督人員調(diào)查問卷137份，不合格調(diào)查問卷25份，合格問卷112份。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用Excel軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果以率等形式加以描述。

2 結(jié)果

2.1 放射工作人員

2.1.1對標(biāo)準(zhǔn)的知曉率及知曉途徑

圖1是核工業(yè)系統(tǒng)放射工作人員對5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的知曉率及知曉途徑。由圖1可見，放射工作人員對《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》標(biāo)準(zhǔn)的知曉率最高。知曉5項(xiàng)職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的主要途徑為培訓(xùn)、衛(wèi)生行政部門宣傳活動、網(wǎng)絡(luò)。

圖1 核工業(yè)系統(tǒng)放射工作人員對5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的知曉率及知曉途徑

2.1.2培訓(xùn)及問題回答

放射工作人員中905人參加過針對放射工作人員的放射防護(hù)培訓(xùn)，培訓(xùn)率為95.77%，其中放射工作人員主要在崗前和崗中接受培訓(xùn)，819人接受過崗前培訓(xùn)，716人在崗中接受過培訓(xùn)，27人在離崗時接受過培訓(xùn)。

圖2為核工業(yè)系統(tǒng)放射工作人員對放射性疾病診斷相關(guān)知識知曉情況。由圖2可見，放射工作人員中，27.62%的人了解腫瘤與電離輻射有關(guān)；24.23%人知曉輻射致癌病因概率判斷原則。

圖2 核工業(yè)系統(tǒng)放射工作人員對職業(yè)性放射性腫瘤相關(guān)知識知曉情況

問題1“確定性效應(yīng)是指電離輻射到達(dá)相應(yīng)疾病的劑量閾值后才可能發(fā)生的放射性疾病，存在累積受照劑量越大，導(dǎo)致的放射性疾病病情越重”——回答正確率為78.00%，錯誤率為13.00%，9.00%人員不知道答案。

問題2“隨機(jī)性效應(yīng)與電離輻射接觸之間的關(guān)系，存在累積吸收劑量愈大，發(fā)生概率越高，而嚴(yán)重程度與受照劑量無關(guān)”——回答正確率為63.00%，錯誤率為29.00%，8.00%人員不知道答案。

問題3“外照射急性放射病、外照射慢性放射病、放射性白內(nèi)障和放射性皮膚疾病屬于確定性效應(yīng)是否正確”——回答正確率為64.00%，錯誤率為18.00%，18%人員不知道正確答案。

問題4“職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)是診斷職業(yè)性放射性疾病的主要依據(jù)判斷”——回答正確率為77.00%,錯誤率為11.00%，12.00%人員不知道正確答案。

538名放射工作人員能完全掌握申請職業(yè)性放射性疾病診斷時需要提供的資料，其余人員的答案均有缺項(xiàng)，正確率達(dá)56.93%。

2.2 衛(wèi)生監(jiān)督人員

2.2.1對標(biāo)準(zhǔn)的知曉率及培訓(xùn)途徑

圖3為核工業(yè)系統(tǒng)衛(wèi)生監(jiān)督人員對5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的知曉率及培訓(xùn)途徑。由圖3可見，知曉率最高的標(biāo)準(zhǔn)為《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》。培訓(xùn)途徑均以本單位為主，其次為國家衛(wèi)生行政部門，其他培訓(xùn)途徑也均有涉及。

2.2.2標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用

圖4為核工業(yè)系統(tǒng)衛(wèi)生監(jiān)督人員5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用情況。由圖4可見，衛(wèi)生監(jiān)督工作中應(yīng)用率最高的標(biāo)準(zhǔn)是《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》。

圖3 核工業(yè)系統(tǒng)衛(wèi)生監(jiān)督人員對5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的知曉率及培訓(xùn)途徑

圖4 核工業(yè)系統(tǒng)衛(wèi)生監(jiān)督人員5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用情況

2.2.3一致性

5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》《職業(yè)性外照射慢性放射病》《職業(yè)性外照射慢性放射病》《職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷》《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》與現(xiàn)行相關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的一致性統(tǒng)計結(jié)果分別為95.55%、94.64%、91.96%、91.07%、91.07%，一致性評價均較高。

2.2.4其他

《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》中輻射致癌病因概率判斷原則可行性比率69.64%，輻射致癌病因概率的計算可行性比率64.28%，輻射致癌病因概率計算方法可行性比率65.18%。

衛(wèi)生監(jiān)督人員中62人認(rèn)為單位有職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)專項(xiàng)管理配套經(jīng)費(fèi)，其中7人反映有診斷醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，17人認(rèn)為有診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，38人認(rèn)為有標(biāo)準(zhǔn)宣傳經(jīng)費(fèi)。

在衛(wèi)生監(jiān)督工作中實(shí)施的專項(xiàng)監(jiān)督內(nèi)容其中56人認(rèn)為有診斷機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理、51人認(rèn)為有診斷醫(yī)師培訓(xùn)管理、48人認(rèn)為有診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)制度、58人認(rèn)為有診斷病例上報制度相關(guān)內(nèi)容。

93人表示在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中有標(biāo)準(zhǔn)反饋制度，88人表示可反饋到本單位、17人表示可反饋到衛(wèi)生行政部門、10人表示可反饋到標(biāo)委會。

2.3 問題和建議

(1)針對職業(yè)性放射性疾病診斷工作

加強(qiáng)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和宣傳力度，將職業(yè)性放射性疾病診斷工作保障落到實(shí)處，并加強(qiáng)監(jiān)管。進(jìn)一步提高診斷醫(yī)生專業(yè)水平，要求診斷過程實(shí)事求是，診斷結(jié)果真實(shí)有效。結(jié)合個人情況，他們提出要求單位對放射工作人員加強(qiáng)防護(hù)措施，減少放射性場所工作時間，規(guī)范建立個人劑量監(jiān)測及健康監(jiān)護(hù)檔案，在獲得體檢結(jié)果后應(yīng)有相應(yīng)的處理措施，并讓個人對各項(xiàng)數(shù)據(jù)知情。

(2)針對5項(xiàng)國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)可行性

標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)與國家法律法規(guī)一致，按照國家規(guī)定執(zhí)行，并加強(qiáng)與實(shí)際情況的緊密聯(lián)系，加強(qiáng)國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的宣傳培訓(xùn)。

(3)針對未來標(biāo)準(zhǔn)制修訂工作

被調(diào)查者中大多數(shù)人對未來標(biāo)準(zhǔn)的制修訂無建議，部分人員認(rèn)為在制修訂標(biāo)準(zhǔn)過程中應(yīng)從放射工作人員的實(shí)際需求出發(fā)，讓標(biāo)準(zhǔn)更可操作可落實(shí)可監(jiān)督。

3 討論

3.1 重視標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評估結(jié)果

職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)在職業(yè)病診斷過程中發(fā)揮了重要作用，不僅為放射性疾病職業(yè)診斷醫(yī)師提供了診斷依據(jù)和參考規(guī)范，可減少放射性職業(yè)病診斷過程中諸多問題，而且為放射工作人員的輻射防護(hù)提供參考[7-8]。標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評估是調(diào)整和優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)的重要手段[9]。其中《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》應(yīng)用較多，但知曉率不高，有待進(jìn)一步培訓(xùn)和宣貫。本項(xiàng)目對職業(yè)性放射性疾病常見標(biāo)準(zhǔn)開展了實(shí)施評估，對充分了解標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施、培訓(xùn)、宣貫程度具有重要意義，從而保障標(biāo)準(zhǔn)的適用性和先進(jìn)性。

3.2 進(jìn)一步加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)宣貫

標(biāo)準(zhǔn)宣貫是標(biāo)準(zhǔn)化工作的重要組成部分。不僅要加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)文本內(nèi)容的宣傳和解讀，還要加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的宣傳。本項(xiàng)目中被調(diào)查者基本了解診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容、與放射性疾病診斷相關(guān)知識，在衛(wèi)生監(jiān)督過程中標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用率尚可，但并未達(dá)到100%。加強(qiáng)宣貫仍然是必須的工作內(nèi)容。宣貫途徑更值得關(guān)注，目前調(diào)查結(jié)果顯示主要通過培訓(xùn)知曉5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但在當(dāng)下新冠疫情期間線下培訓(xùn)機(jī)會減少，線上培訓(xùn)增多，媒體在標(biāo)準(zhǔn)宣貫中的作用不容忽視。正如郭凱所述媒體在標(biāo)準(zhǔn)宣貫與實(shí)施評價中可發(fā)揮放大器、翻譯器和表決器的作用[10]?？山柚旅襟w力量加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的宣貫實(shí)施。

3.3 緊密聯(lián)系實(shí)際制修訂標(biāo)準(zhǔn)

我國職業(yè)性放射性疾病發(fā)病情況總體呈下降趨勢，但在2013—2017年我國職業(yè)性放射性疾病診斷情況分析來看，上報的職業(yè)性放射性疾病中以放射性腫瘤為主，其次是外照射慢性放射病和放射性白內(nèi)障[11]。《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》擴(kuò)展了腫瘤病種，計算方法和依據(jù)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)做了較大的更新。本標(biāo)準(zhǔn)的修訂是根據(jù)實(shí)際需求和情況開展制修訂工作。此次被調(diào)查者中相關(guān)人員要求個人劑量資料公開透明，并提出要求密切結(jié)合實(shí)際情況。正如牛昊巍等所述放射性疾病診斷中最重要的是職業(yè)受照劑量的大小，但往往放射工作人員個人劑量監(jiān)測檔案和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案不完善，導(dǎo)致診斷不確定度大，問題多[12]。無論是新標(biāo)準(zhǔn)的制訂還是舊標(biāo)準(zhǔn)的修訂，我們都應(yīng)該在符合國家法律法規(guī)的情況下，充分調(diào)研了解實(shí)際情況后再開展標(biāo)準(zhǔn)的制修訂工作。