李旭光,盧志娟,郝建秀,趙欣然,王曉光,翟賀爭(zhēng),江波,邢志偉,姜恩海

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所,天津,300192)

我國(guó)目前大約有60萬(wàn)放射工作人員，其中60%～70%的放射工作人員從事醫(yī)學(xué)應(yīng)用，約10%從事核燃料循環(huán)，約10%從事工業(yè)應(yīng)用，其他放射工作人員(包括國(guó)防活動(dòng)、教育和研究等)約為10%[1]。職業(yè)性放射性疾病診斷病例不多，2013—2017年期間，全國(guó)每年診斷職業(yè)性放射性病例20例左右[2]。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》和《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》，職業(yè)性放射性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是診斷職業(yè)性放射性疾病的依據(jù)?！吨腥A人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化法》規(guī)定對(duì)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)建立標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施信息反饋和評(píng)估機(jī)制。2019年發(fā)布的《衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》提出，國(guó)家衛(wèi)生健康委將建立衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估機(jī)制，重點(diǎn)組織對(duì)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施進(jìn)行評(píng)估[3]以提高標(biāo)準(zhǔn)的適用性。

本次調(diào)查，抽調(diào)四川、江蘇、內(nèi)蒙、山東、河南、天津、安徽、浙江8省(市、自治區(qū))和核工業(yè)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)研，采用A、B、C卷，追蹤常見(jiàn)放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)在職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師、放射工作人員、放射衛(wèi)生監(jiān)督人員中的貫徹落實(shí)情況，分析標(biāo)準(zhǔn)在宣貫、實(shí)施及技術(shù)內(nèi)容等方面的不足之處，并及時(shí)反饋給標(biāo)準(zhǔn)研制相關(guān)單位，以便于在今后的工作中進(jìn)一步完善。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師、放射工作人員、放射衛(wèi)生監(jiān)督人員，調(diào)查范圍包括四川、江蘇、內(nèi)蒙、山東、河南、天津、安徽、浙江8省(市、自治區(qū))和核工業(yè)系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為8省1系統(tǒng))。收集職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師調(diào)查問(wèn)卷(A卷)185份，經(jīng)審查篩選有效問(wèn)卷140份，包含所在地區(qū)絕大部分職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師；放射工作人員調(diào)查問(wèn)卷(B卷)2 839份，實(shí)際有效問(wèn)卷2 815份；放射衛(wèi)生監(jiān)督人員調(diào)查問(wèn)卷(C卷)337份，實(shí)際有效問(wèn)卷310份。8省1系統(tǒng)調(diào)查問(wèn)卷人員構(gòu)成分布列于表1。

表1 8省1系統(tǒng)調(diào)查問(wèn)卷人員構(gòu)成分布

1.2 調(diào)查方法和內(nèi)容

調(diào)查問(wèn)卷A、B、C，調(diào)查內(nèi)容主要包括對(duì)常見(jiàn)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況、培訓(xùn)情況、采用情況以及各具體條款的評(píng)價(jià)信息等。

職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師調(diào)查問(wèn)卷(A卷)有效問(wèn)卷140份，男89名，女51名，男∶女=1.75∶1；學(xué)歷構(gòu)成博士2名、碩士18名、本科85名、大專(zhuān)及以下33名，其它2名未標(biāo)注；職稱(chēng)構(gòu)成主任醫(yī)師25名、副主任醫(yī)師29名、主治醫(yī)師18名、醫(yī)師11名，其它57名未標(biāo)注；從事職業(yè)病診斷平均工齡為(16.24±12.4)年，其中診斷醫(yī)師為臨床專(zhuān)業(yè)76名(54%)、放射醫(yī)學(xué)16名(11%)、影像學(xué)26名(19%)和預(yù)防醫(yī)學(xué)22名(16%)。

放射工作人員調(diào)查問(wèn)卷(B卷)2 815份，男1 925名,女890名,男∶女=2.17∶1；學(xué)歷構(gòu)成博士52名、碩士316名、本科1 047名、大專(zhuān)及以下1 400名。

放射衛(wèi)生監(jiān)督人員調(diào)查問(wèn)卷(C卷)有效問(wèn)卷310份，男227名、女83名，男∶女=2.73∶1，其中衛(wèi)生行政部門(mén)154名、生態(tài)環(huán)境部門(mén)19名、應(yīng)急管理部門(mén)(原安監(jiān)部門(mén))2名、其他135名；學(xué)歷構(gòu)成博士3名、碩士20名、本科161名、大專(zhuān)及以下126名。

1.3 質(zhì)量控制

依據(jù)放射衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估相關(guān)規(guī)定，遵循公正客觀的原則，問(wèn)卷調(diào)查需要態(tài)度認(rèn)真、工作嚴(yán)謹(jǐn)，所有評(píng)估分析過(guò)程和所得結(jié)論應(yīng)建立在可靠數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，對(duì)回收的所有問(wèn)卷進(jìn)行整理和復(fù)審，以保證數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用Excel描述性的統(tǒng)計(jì)分析方法，結(jié)果以率、均值等形式加以描述。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)掌握及知曉率情況

職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師、放射工作人員、放射衛(wèi)生監(jiān)督人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)掌握、知曉人數(shù)及構(gòu)成情況列于表2。由表2可見(jiàn)，按照調(diào)查人群得出平均標(biāo)準(zhǔn)掌握及知曉率由高到低依次為職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師、放射衛(wèi)生監(jiān)督人員、放射工作人員；按照標(biāo)準(zhǔn)種類(lèi)分類(lèi)，標(biāo)準(zhǔn)掌握率及知曉率由高到低為職業(yè)性外照射急性放射病診斷、職業(yè)性外照射慢性放射病診斷、職業(yè)性放射性皮膚損傷的診斷、職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷、職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用情況

8省1系統(tǒng)職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師與放射衛(wèi)生監(jiān)督人員診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用情況列于表3。由表3可見(jiàn)，職業(yè)性放射性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用率較低,尤其是職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師未應(yīng)用過(guò)這5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的占34%～45%,放射衛(wèi)生監(jiān)督人員未應(yīng)用過(guò)這5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的占39%～46%。其原因可能是放射性疾病發(fā)病率確實(shí)不高,或者是放射防護(hù)工作到位,也可能是放射工作人員不知曉此類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),不知道用此類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)自己的健康權(quán)益。

表2 8省1系統(tǒng)各類(lèi)人員標(biāo)準(zhǔn)掌握、知曉人數(shù)及構(gòu)成

表3 8省1系統(tǒng)職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師與放射衛(wèi)生監(jiān)督人員診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用情況

2.3 標(biāo)準(zhǔn)宣貫及培訓(xùn)

8省1系統(tǒng)宣貫放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)情況匯總情況列于表4。

表4 8省1系統(tǒng)宣貫放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)情況匯總

由A和C卷得出標(biāo)準(zhǔn)宣貫培訓(xùn)數(shù)據(jù)，放射衛(wèi)生監(jiān)督人員參加標(biāo)準(zhǔn)宣貫比例較少，除職業(yè)性外照射急性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)之外，其它4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)參加宣貫比例為10%左右；職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師一般通過(guò)參加標(biāo)準(zhǔn)宣貫知曉標(biāo)準(zhǔn)，舉辦標(biāo)準(zhǔn)宣貫的部門(mén)多為國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和本單位，其中衛(wèi)生行政部門(mén)組織標(biāo)準(zhǔn)宣貫占70%以上。

B卷放射工作人員培訓(xùn)率崗前80.1%、崗中81.1%、離崗2.0%、無(wú)培訓(xùn)3.8%。放射工作人員多從廣播、網(wǎng)絡(luò)等公共媒體上獲得標(biāo)準(zhǔn)信息，從培訓(xùn)中獲得放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)信息的人員不多。

2.4 放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量

評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況、技術(shù)內(nèi)容和實(shí)施效果評(píng)估三部分進(jìn)行評(píng)估，分值各占40%、40%和20%，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況包括知曉、宣貫和應(yīng)用，分值各占10%、15%和15%，標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)內(nèi)容包括科學(xué)性、規(guī)范性、時(shí)效性、可操作性，分值各占10%，實(shí)施效果評(píng)估主要是社會(huì)效益，分值占20%，詳見(jiàn)表5、6、7。

按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況、標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施效果3部分內(nèi)容分別評(píng)分匯總，《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》《職業(yè)性外照射慢性放射病診斷》《職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷》《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分分別是68.8、74.8、73.5、74.1和72.4，詳見(jiàn)表8，《職業(yè)性外照射急性放射病診斷》和《職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷》評(píng)分較高，外照射急性放射病雖然沒(méi)有診斷病例，卻是輻射防護(hù)培訓(xùn)或核與輻射事故應(yīng)急培訓(xùn)最常講到的標(biāo)準(zhǔn)，在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施和技術(shù)內(nèi)容上評(píng)分較高。

男人如房，轉(zhuǎn)手加價(jià)還搶手，女人像車(chē)，轉(zhuǎn)手折價(jià)也難賣(mài)。男人愛(ài)車(chē)，女人愛(ài)房；一輛好車(chē)讓男人很有面子，一間好房讓女人很有安全感；離婚的男人是二手房，這年頭，二手房比新開(kāi)盤(pán)的房子還搶手，不管轉(zhuǎn)過(guò)幾次手，絕對(duì)一次比一次貴；離婚的女人是二手車(chē)，轉(zhuǎn)一手降一半，兩手之后就很難有買(mǎi)主了。

2.5 放射工作人員對(duì)放射損傷知識(shí)認(rèn)知

放射損傷知識(shí)判定問(wèn)題為：①腫瘤可能與電離輻射相關(guān)。②輻射致癌病因概率判斷原則。③判斷確定性效應(yīng)。④判斷隨機(jī)性效應(yīng)與電離輻射接觸之間的關(guān)系。⑤判斷外照射急性放射病、外照射慢性放射病、放射性白內(nèi)障和放射性皮膚損傷屬于確定性效應(yīng)是否正確。⑥判斷職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)是診斷職業(yè)性放射性疾病的主要依據(jù)。2 815名放射工作人員的放射損傷知識(shí)認(rèn)知正確判定率在39%～82%,其平均正確率為61%，遠(yuǎn)低于其培訓(xùn)率。

2.6 職業(yè)性放射疾病診斷所需資料認(rèn)知判定及建議

關(guān)于職業(yè)性放射疾病診斷應(yīng)提供相關(guān)資料的問(wèn)題為：①勞動(dòng)關(guān)系證明材料。②勞動(dòng)者從事放射性和非放射性工作接觸史材料。③歷年放射工作人員職業(yè)健康檢查結(jié)果、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案和相關(guān)疾病醫(yī)療記錄復(fù)印件。④工作場(chǎng)所歷年放射性危害因素檢測(cè)和評(píng)價(jià)報(bào)告。⑤放射工作人員歷年的個(gè)人劑量檢測(cè)檔案、異常照射情況記錄。⑥勞動(dòng)者和用人單位雙方認(rèn)可的放射工作量。⑦勞動(dòng)者身份證復(fù)印件。對(duì)2 815名放射工作人員進(jìn)行了認(rèn)知判定調(diào)查，認(rèn)知正確判定率66%,其中勞動(dòng)者和用人單位雙方認(rèn)可的放射工作量正確率相對(duì)偏低。

主要建議：①當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)放射防護(hù)重視度欠佳，應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)相關(guān)放射損傷知識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)，提高放射性疾病防護(hù)意識(shí)；②每年的受照射劑量應(yīng)明確告知，并根據(jù)每個(gè)個(gè)體體質(zhì)及年檢報(bào)告，提出相應(yīng)措施；③完善輻射安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，按照規(guī)范建立從業(yè)人員放射性疾病檔案；④落實(shí)和提高國(guó)家法律法規(guī)對(duì)放射工作人員的休假和保健津貼制度。

2.7 職業(yè)病診斷制度、問(wèn)題反饋及配套經(jīng)費(fèi)

職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師在診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的反饋制度在職業(yè)病診斷制度中占比相對(duì)較低，同時(shí)放射衛(wèi)生監(jiān)督人員無(wú)問(wèn)題反饋制度占比為30%，反映問(wèn)題反饋通路比較薄弱，診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題主要反饋到本單位，標(biāo)委會(huì)是否能及時(shí)準(zhǔn)確接收到使用過(guò)程中的問(wèn)題值得思考。從本單位職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)項(xiàng)管理配套經(jīng)費(fèi)分布來(lái)看，職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師占比最少的為診斷標(biāo)準(zhǔn)的宣傳，放射衛(wèi)生監(jiān)督人員占比最少的為職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn),而且56%放射衛(wèi)生監(jiān)督人員無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)項(xiàng)管理配套經(jīng)費(fèi)，詳見(jiàn)表9。

表5 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(問(wèn)卷調(diào)查部分)

表6 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的第二級(jí)指標(biāo)得分計(jì)算方法(問(wèn)卷調(diào)查部分)

表7 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分結(jié)果判定(問(wèn)卷調(diào)查部分)

表8 5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的綜合評(píng)分匯總

表9 職業(yè)病診斷制度、問(wèn)題反饋及配套經(jīng)費(fèi)

3 討論

衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的制定與實(shí)施關(guān)系到勞動(dòng)者身心健康，也關(guān)系到國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)穩(wěn)定。衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)追蹤評(píng)價(jià)是衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，不但可以進(jìn)一步推動(dòng)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的貫徹實(shí)施，而且還可以了解標(biāo)準(zhǔn)在地方上的實(shí)施情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)在實(shí)施中存在的問(wèn)題，從而對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、合理性及可操作性進(jìn)行評(píng)估，為今后衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)修訂工作提供技術(shù)依據(jù)和修改建議。

本項(xiàng)目調(diào)查和分析了全國(guó)8省1系統(tǒng)140名職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師、2 815名放射工作人員、310名放射衛(wèi)生監(jiān)督人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知、宣傳、培訓(xùn)、采用和實(shí)施能力等多方面追蹤評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)標(biāo)準(zhǔn)追蹤目標(biāo)的評(píng)估，達(dá)到了預(yù)期目的。

(1)按照調(diào)查人群得出標(biāo)準(zhǔn)掌握及知曉率由高到低依次為職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師、放射衛(wèi)生監(jiān)督人員、放射工作人員。

(2)職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師的診斷標(biāo)準(zhǔn)使用率高于放射衛(wèi)生監(jiān)督人員，放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量顯示條款可行率在90%～98%之間，標(biāo)準(zhǔn)法律法規(guī)一致性達(dá)到98%，說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)整體達(dá)標(biāo)情況良好，相對(duì)較低可行率的條款主要集中在劑量估算和劑量閾值方面。

(3)職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師在診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的反饋制度在職業(yè)病診斷制度中的相對(duì)比率最低，只有小部分反饋到標(biāo)委會(huì)，同時(shí)放射衛(wèi)生監(jiān)督人員無(wú)問(wèn)題反饋制度的比例達(dá)到30%，說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后的反饋制度沒(méi)有得到足夠的重視。

(4)在診斷標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)項(xiàng)管理配套經(jīng)費(fèi)方面，職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)宣傳占比相對(duì)較低，放射衛(wèi)生監(jiān)督人員中大多數(shù)無(wú)此經(jīng)費(fèi)。

(5)職業(yè)性放射疾病診斷所需資料中的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不完善，尤其特殊部位的劑量監(jiān)測(cè)缺如，如眼晶體、手等部位，受照劑量大部分需要估算，而勞動(dòng)者和用人單位在用于劑量估算的工作量上經(jīng)常產(chǎn)生糾紛。

(6)綜合放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)建議主要集中在：①吸收劑量估算。②通過(guò)職業(yè)人群和非職業(yè)人群流行病學(xué)調(diào)查確定劑量閾值。③存在個(gè)體差異，標(biāo)準(zhǔn)需靈活以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展變化。④應(yīng)加強(qiáng)基層再培訓(xùn)、加強(qiáng)宣貫同時(shí)注重培訓(xùn)質(zhì)量。⑤診斷報(bào)告的信息化工程仍需推進(jìn)。⑥輻射監(jiān)測(cè)是非連續(xù)性的，應(yīng)當(dāng)建立連續(xù)的、可靠的輻射安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。⑦目前職業(yè)性放射性疾病是發(fā)生之后才可診斷，應(yīng)當(dāng)通過(guò)大數(shù)據(jù)或者其它高危因素建庫(kù)，對(duì)于職業(yè)性放射性疾病進(jìn)行篩查性診斷。

劑量估算是最為基礎(chǔ)重要的客觀指標(biāo)，劑量閾值的確定及個(gè)體差異等都與劑量估算的普及推廣有密切關(guān)系，目前放射性職業(yè)病診斷中劑量估算的環(huán)節(jié)已逐漸成為一個(gè)不易控制的可能影響職業(yè)病診斷的科學(xué)性和公平性原則的因素。為了進(jìn)一步規(guī)范放射性疾病診斷中的劑量估算，建議適時(shí)設(shè)立全國(guó)性的專(zhuān)門(mén)工作組或開(kāi)發(fā)專(zhuān)用基于網(wǎng)絡(luò)的個(gè)人累積劑量估算平臺(tái)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)診斷中的劑量估算，及時(shí)掌握相關(guān)細(xì)節(jié)，提供及時(shí)的技術(shù)指導(dǎo)[4]。因此我們還應(yīng)進(jìn)一步重視對(duì)劑量估算以及劑量閾值方面的培訓(xùn)和應(yīng)用，另外對(duì)已經(jīng)與當(dāng)前形勢(shì)不相適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)積極推動(dòng)其修訂工作，對(duì)理解上的問(wèn)題則要根據(jù)各地不同的特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的宣貫培訓(xùn)工作。