李淑賢，黃現(xiàn)平，張玉冰，張興祥

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的反復(fù)發(fā)作性劇烈疼痛，其疼痛常由面部、口腔或下頜的某一點(diǎn)開始擴(kuò)散到三叉神經(jīng)某一支或多支，對患者身心健康影響較大，并且患者在進(jìn)行某些面部活動，如說話、刷牙、洗臉、咀嚼或觸摸受影響的皮膚區(qū)時(shí)，會誘發(fā)或加重疼痛感，發(fā)作間歇期可無任何不適，但是發(fā)作時(shí)會給患者帶來明顯的不適感，嚴(yán)重影響其正常生活及工作，此病發(fā)病率隨年齡的增長而呈上升趨勢，其在臨床上屬于常見且多發(fā)的腦神經(jīng)疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多發(fā)于中老年人群[1]。

目前，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因與病理機(jī)制尚不明確，其中周圍學(xué)說認(rèn)為病變位于半月神經(jīng)節(jié)到腦橋間的部分，是由多種原因引起的壓迫所致；而中樞學(xué)說則認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是一種感覺性癲癇樣發(fā)作，其異常放電部位可能在三叉神經(jīng)脊束核或腦干。雖然該疾病治療方法較多，如使用抗癲癇藥物、非抗癲癇藥物治療、手術(shù)治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)治療、皮下注射治療和物理治療等[2]，但是治療后疾病極易復(fù)發(fā)，且治療效果并不理想[3]。相關(guān)研究顯示[4-5]，多數(shù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者最終還是選擇藥物治療。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛當(dāng)前首選藥物為卡馬西平，其臨床療效尚可，但是單獨(dú)使用該藥物相關(guān)不良反應(yīng)多[6]。阿米替林屬于三環(huán)類抗抑郁藥物，20世紀(jì)60年代臨床已將該藥物應(yīng)用于慢性疼痛疾病的治療[7]。本研究對收治的部分原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者使用卡馬西平與阿米替林聯(lián)合治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例研究對象全部為2017年1月至2020年5月期間在鄭州市第七人民醫(yī)院接受治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，使用隨機(jī)分組法將其分為對照組與研究組各24例。對照組中男性10例，女性14例，年齡40～80歲，平均(57.10±5.70)歲；研究組中男性12例，女性12例，年齡41～79歲，平均(56.71±6.19)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，門診或入院接受治療者；②了解研究內(nèi)容自愿加入者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等器官嚴(yán)重性功能異常者；②惡性腫瘤、凝血功能障礙者等；③血清鐵嚴(yán)重異常、骨髓抑制、癲癇、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、青光眼、尿潴留、房室傳導(dǎo)阻滯、近期有心肌梗死發(fā)作史等，對卡馬西平及三環(huán)類抗抑郁藥物過敏者；④精神疾病、智力異常，無正常交流能力者；⑤不愿意參與此項(xiàng)研究者。

1.3 方法

對照組患者給予卡馬西平(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31021366，規(guī)格：0.1 g×100 s)進(jìn)行治療。起始一次0.1 g， 2次/d，第二日后每隔一日增加0.1～0.2 g，維持每日服用劑量0.2 ～0.8 g/d,每日2次到3次口服使用。治療4周[8]。

研究組患者給予卡馬西平(所用藥物及使用方法與對照組一致)與阿米替林(湖南洞庭藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字:H43020561,規(guī)格：25mg*100s)聯(lián)合治療[9]。阿米替林：起始一次25 mg，2～3次/d，維持每日服用劑量25～150 mg，每日2次到3次口服使用。治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

采用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)在治療前后對兩組患者的心理狀態(tài)作出評價(jià)[10]。HAMD總分<7分為正常;總分在7～17分為可能有抑郁癥;總分在17～24分為肯定有抑郁癥；總分>24分為嚴(yán)重抑郁癥。HAMA總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮；≥21分為肯定有明顯焦慮；≥14分為肯定有焦慮；超過7分為可能有焦慮；如<7分為無焦慮癥狀。

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)在治療前后對兩組患者的疼痛情況作出評價(jià)[11]。VAS以0～10分評價(jià)，10分代表疼痛劇烈，無法忍受；7～9分代表重度疼痛；4～6分代表中度疼痛；1～3分代表輕度疼痛;0分代表無疼痛感。

對比兩組患者治療后的臨床療效。治療后，患者疼痛癥狀全部消失代表治愈；VAS評分降低60%以上，疼痛狀況有明顯減輕為顯效；VAS評分降低30%～60%，疼痛狀況有一定改善代表有效；VAS評分降低30%以下或VAS評分較前升高，疼痛狀況基本無改善或者病情加重代表無效。臨床療效=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組患者治療前后的心理狀況比較

兩組患者治療前HAMD、HAMA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療后，研究組患者的HAMD、HAMA評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見表1。

表1 研究組與對照組患者治療前后的心理狀況比較分)

2.2 研究組與對照組患者治療前后的疼痛狀況比較

兩組患者治療前VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療后，研究組治療7d、4周后VAS評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見表2。

表2 研究組與對照組患者治療前后的VAS評分比較分)

2.3 研究組與對照組患者的臨床療效比較

研究組患者臨床療效評價(jià)優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見表3。

表3 研究組與對照組患者的臨床療效比較[例(%)]

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制、病因目前尚未明確，相關(guān)研究顯示[12-13]，發(fā)生該疾病的原因可能是患者的三叉神經(jīng)根受周圍微血管波動性壓迫所導(dǎo)致[14]；但也有研究顯示[15-16]，該疾病同免疫、生化因素等有一定關(guān)系。大多數(shù)臨床研究[17-18]認(rèn)為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是因?yàn)榛颊呷嫔窠?jīng)通過半月節(jié)到腦橋之間的神經(jīng)根部因?yàn)檠装Y反應(yīng)、機(jī)械壓迫、變性等多種因素影響而使脫髓鞘發(fā)生改變，神經(jīng)纖維發(fā)生短路而引發(fā)的痛覺過敏情況。

抑郁同疼痛之間相互作用在臨床上被稱為“抑郁-疼痛綜合癥狀”或“抑郁疼痛聯(lián)合體”。抑郁、疼痛兩種情況的存在能夠互相加重患者的臨床癥狀，而且兩種情況生物學(xué)途徑、神經(jīng)遞質(zhì)基礎(chǔ)相同。相關(guān)研究顯示[19]，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者抑郁發(fā)生率約為60%。另外，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者接觸輕微觸覺刺激，就會傳到其中樞神經(jīng)系統(tǒng)，患者可出現(xiàn)劇烈疼痛感[20]。本研究顯示，兩組患者治療前心理狀況、疼痛情況比較差異不明顯(P>0.05)，經(jīng)治療后研究組患者心理狀況、疼痛情況評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)；研究組患者臨床療效評價(jià)優(yōu)于對照組(P<0.05)。本研究提示，聯(lián)合用藥不僅能夠有效平復(fù)患者波動的情緒，改善心理狀態(tài)，還可緩解患者疼痛，臨床療效優(yōu)于單獨(dú)使用卡馬西平。分析認(rèn)為，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者使用卡馬西平治療，該藥物屬于Ca2+通道阻滯劑，能夠穩(wěn)定患者神經(jīng)細(xì)胞，增加Na+通道的滅活效能，對突觸后神經(jīng)元和突觸前Na+通路進(jìn)行抑制，從而阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，起到降低神經(jīng)細(xì)胞興奮性的作用，而且可使高頻沖擊后突觸易化、遞質(zhì)失衡率降低，在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦系統(tǒng)直接作用，但是用藥后會出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，如行走不穩(wěn)、復(fù)視、消化不良、頭暈、惡心等共濟(jì)失調(diào)癥狀及其伴隨癥狀，但多數(shù)反應(yīng)在數(shù)日后即可消失，但情況嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)肝功能障礙、再生障礙貧血等嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要立即停止使用該藥物。阿米替林作為三環(huán)類抗抑郁藥物，在臨床上已廣泛應(yīng)用于對慢性疼痛疾病患者的治療，涵蓋神經(jīng)源性疼痛、慢性炎癥疼痛。阿米替林主要是通過抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取發(fā)揮作用，鎮(zhèn)痛機(jī)制方面的研究尚未完全明確，但多數(shù)研究認(rèn)為該藥物抗抑郁作用、鎮(zhèn)痛作用是相互獨(dú)立的，其理由是阿米替林藥物使用劑量低于其發(fā)揮抗抑郁服用劑量則可有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛，而應(yīng)用在原發(fā)性三叉神經(jīng)疼痛鎮(zhèn)痛時(shí)的效應(yīng)要明顯快于抗抑郁效應(yīng)，緩解患者疼痛。兩種藥物聯(lián)合使用，療效確切。

綜上所述，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者臨床使用卡馬西平與阿米替林聯(lián)合治療，可有效平復(fù)患者負(fù)性情緒，改善心理狀態(tài)，緩解疼痛，臨床療效確切，在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。