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TCD發(fā)泡試驗對西寧地區(qū)無先兆性偏頭痛與右向左分流的相關(guān)性研究

2021-04-17 11:04:18馬彩虹鄭炎梅利黃霄云馬海云胡萍
關(guān)鍵詞:先兆偏頭痛分流

馬彩虹,鄭炎,梅利,黃霄云,馬海云,胡萍

偏頭痛是臨床上常見的頭痛類型,是神經(jīng)科常見的致殘性神經(jīng)血管疾病,該疾病全球患病率較高,發(fā)病率在正常人群中高達18%,目前大量研究表明偏頭痛是缺血性腦卒中的危險因素。近年來,越來越多的研究提示,右向左分流(RLS)與偏頭痛之間可能存在某些聯(lián)系[1]。據(jù)Lamy等[2]報道,無先兆性偏頭痛患者RLS的發(fā)生率為30%~40%,有先兆性偏頭痛患者更高達48%~70%。Anzola等[3]和Wang等[4]的研究提示,大量分流的RLS可能與偏頭痛有關(guān)。中高海拔地區(qū)由于低氧、低氣壓等惡劣環(huán)境,所以先天性心臟病的發(fā)生率要高于平原地區(qū),同樣RLS造成的偏頭痛的發(fā)生率也可能高于平原地區(qū)。經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)泡試驗主要用來檢測RLS,與經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)相比,TCD發(fā)泡試驗有很高的敏感性和特異性,還具有簡單、快速、經(jīng)濟和無創(chuàng)等優(yōu)勢,故成為診斷RLS的一種具有高敏感性、高特異性的間接檢查手段。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年11月至2020年7月西寧市第一人民醫(yī)院收治的無先兆性偏頭痛患者273例(觀察組),同期健康體檢者200例(對照組),所有選取對象均經(jīng)患者及其家屬同意,符合西寧市第一人民醫(yī)院科研倫理委員會要求。

1.2 納入及排除標準

納入標準:①患者年齡在18~70歲之間;②既往否認特殊病史;③能配合完成Valsalva動作,即深吸氣后,關(guān)閉聲門,再用力呼氣;④長期生活在2 200~4 500 m的中高海拔地區(qū);⑤符合2013年國際頭痛學(xué)會制訂的《頭痛疾患的國際分類(ICHD-3)試用版》中偏頭痛的診斷標準[5]。

排除標準 :①其他類型頭痛疾?。虎谛呐K瓣膜病變、心律失常等心臟疾病及身體其他部分器質(zhì)性病變;③語言障礙、心理精神因素等無法配合檢查者;④頸動脈狹窄、先天性椎動脈(VA)發(fā)育不良以及顳窗穿透不良無法找到大腦中動脈(MCA)的患者。

1.3 操作方法

TCD采用德力凱EMS-9PBTCD儀。具體操作流程:①監(jiān)測左側(cè)大腦中動脈(LMCA),設(shè)置為取樣容積10,深度差12,選取深度在48~60/52~64 mm;②顯示血流監(jiān)護曲線,幫助判斷Valsalva動作的完成效果,有效的Valsalva動作的血流曲線表現(xiàn)為先下降再升高;③患者取仰臥位,肘靜脈留置通路,接三通管,三通管分別接兩支10 mL注射器,其中一支裝有9 mL生理鹽水+1 mL清潔空氣并回抽一滴患者的血液,然后兩個注射器來回推注20次,制作成激活的生理鹽水;④單通道監(jiān)測模式進行記錄,按下秒表,將激活的生理鹽水“彈丸”式全部注射,記錄推注后20 s內(nèi)的血流及栓子信號情況;⑤間隔2 min;⑥再次進入監(jiān)測記錄模式,推注激活的生理鹽水,囑患者在推注后5 s做Valsalva動作,即深吸氣后屏氣10 s,再呼氣,觀察TCD屏幕20 s內(nèi)的血流及栓子信號情況;⑦間隔2 min,重復(fù)步驟⑥一次。

1.4 RLS分流量的分級辦法

采用吉林大學(xué)第一醫(yī)院邢英琦等提出的5級分級法:①無分流:0個微泡信號;②Ⅰ級分流:1~10個微泡信號,即小量分流;③Ⅱ級分流:11~25個微泡信號,即中量分流;④Ⅲ級分流:大量分流 >25個微泡信號,但未形成雨簾狀;⑥Ⅳ級分流:雨簾狀大量分流,無法精確計算的大量微泡信號。RLS的分型:①固有型:靜息狀態(tài)下就能檢測到微泡信號;②潛在型:靜息狀態(tài)下無微泡信號,Valsalva動作后才能檢測到微泡信號。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,對于計量資料,首先進行正態(tài)性檢驗,如果各組均滿足正態(tài)性且組間方差相等,組間比較采用t檢驗,如果不服從正態(tài)分布,組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。計數(shù)資料結(jié)果用率或者百分比表示,組間比較使用χ2檢驗。等級資料組間比較使用Kruskal-Wallis秩和檢驗。檢驗水準取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組的一般資料比較

按照納入及排除標準將臨床樣本分為兩組: 偏頭痛組(觀察組)和健康體檢者(對照組)。觀察組273例中男性128例,女性145例,平均年齡(45.2±24.3)歲;對照組200例中男性92例,女性108例,平均年齡(48.4±21.5)歲,兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 觀察組與對照組的RLS發(fā)生率及分級比較

觀察組中RLS陽性107例,陽性率為39.2%,其中Ⅰ級分流28例,陽性率為10%;Ⅱ級分流25例,陽性率為10%;Ⅲ級分流24例,陽性率為9%;Ⅳ級分流30例,陽性率為11%。對照組中RLS陽性65例,陽性率為32%,其中Ⅰ級分流22例,陽性率為11%;Ⅱ級分流14例,陽性率為7%;Ⅲ級分流11例,陽性率為5%;Ⅳ級分流18例,陽性率為9%。觀察組和對照組Ⅰ級分流比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),余數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

青海省位于中國西部,雄踞世界屋脊青藏高原的東北部,是中國青藏高原上的重要省份之一。海拔通常在2 000~3 000 m左右,平均海拔2 500 m,其中三分之二以上的居民住在海拔為2 200 m左右的西寧市及海東地區(qū)。青海省位于中高海拔地區(qū),氣候多變,寒冷、風大、空氣稀薄,對人體構(gòu)成了一個特殊的自然環(huán)境。有研究報道,高原地區(qū)先天性心臟病發(fā)病率(9.1‰)明顯高于平原地區(qū)(6.22‰),且隨海拔升高而升高。其構(gòu)成以動脈導(dǎo)管未閉占首位(40%),其次是房間隔缺損(25.81%)、卵圓孔未閉(PFO)(14.09%)和室間隔缺損(13.55%)[6]。考慮到長期生活在低氣壓低氧環(huán)境,肺動脈壓力及右心房壓力延遲下降,影響心臟的自然閉合發(fā)育,故RLS的患病率明顯高于平原地區(qū)。國外一項基于尸體解剖的研究發(fā)現(xiàn),約27.3%存在心臟PFO[7]。吉林大學(xué)郉英琦應(yīng)用增強TCD檢測到正常人中29.4%存在RLS[8]。本研究應(yīng)用TCD發(fā)泡試驗檢測高海拔正常人RLS發(fā)生率為32%,均高于上述兩組數(shù)據(jù)。也證明高原地區(qū)先天性心臟病發(fā)病率明顯高于平原地區(qū)。

目前少數(shù)研究認為PFO與偏頭痛可能存在共同的病理學(xué)發(fā)病機制,主要有如下幾種假說:①肺循環(huán)內(nèi)的一些血管活性物質(zhì),如 5-羥色胺、內(nèi)皮素或小栓子通過異常通道如PFO直接到達體循環(huán),作用在腦血管,引起偏頭痛發(fā)作[9];②反常的空氣栓子通過PFO,誘發(fā)腦電活動,導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作[10];③PFO 一定程度上會引起短暫的局部動脈供血區(qū)低灌注,引起皮質(zhì)擴布抑制( cortical spreading depression,CSD),容易誘發(fā)先兆型偏頭痛發(fā)作[11];④此外,還有學(xué)者認為,PFO同時存在肺動脈高壓時,會導(dǎo)致低氧血癥,從而引起偏頭痛或無癥狀腦梗死[12]。最新研究表明,RLS與腦血流自動調(diào)節(jié)受損存在著一定的關(guān)系,這可能是引起偏頭痛的一種機制[13]。Yankovsky等研究發(fā)現(xiàn),心房間壓力不平衡導(dǎo)致心房分泌心房鈉尿肽增多,引起偏頭痛發(fā)作[14]。當RLS存在時會導(dǎo)致心房內(nèi)壓力失衡,更易發(fā)生偏頭痛。

1999年Anzola等報道了113例先兆性偏頭痛患者、53例無先兆性偏頭痛患者及25例非偏頭痛對照組患者發(fā)現(xiàn),PFO陽性率分別為48%、23%和20%,研究發(fā)現(xiàn)PFO與先兆性偏頭痛有關(guān)[15]。2015年吉林大學(xué)對偏頭痛患者進行的一項單中心研究發(fā)現(xiàn),無先兆性偏頭痛患者RLS的陽性率為36.1%[8]。本研究中西寧地區(qū)(海拔2 250 m)無先兆性偏頭痛患者RLS的陽性率為39.2%,均高于上述兩組數(shù)據(jù)。證明高海拔地區(qū)偏頭痛患者在高壓缺氧的環(huán)境中,RLS的陽性率更高。在高原地區(qū)由于低氣壓、低氧等不良環(huán)境的影響,造成先天性心臟病患者更易發(fā)生低氧血癥導(dǎo)致腦組織缺氧,偏頭痛和腦卒中概率也相應(yīng)增高。本研究中,觀察組和對照組小量RLS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但中量和大量RLS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示無先兆性偏頭痛與RLS分流量有關(guān)。

TCD是非侵入式的、較為安全舒適的檢查,有很高的敏感性和特異性,還具有簡單、快速、經(jīng)濟、無創(chuàng)等優(yōu)勢,是診斷RLS的一種具有高敏感性、高特異性的間接檢查手段。RLS與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有明顯關(guān)聯(lián),其與偏頭痛、減壓病及隱源性卒中可能存在相關(guān)性。高海拔地區(qū)先天性心臟病的發(fā)生率要明顯高于平原地區(qū),本研究中,正常組與偏頭痛患者的RLS陽性率也普遍高于其他研究報道。研究高海拔地區(qū)RLS陽性的受試者中PFO和肺動靜脈瘺所占比例,對預(yù)防治療偏頭痛發(fā)作以及卒中復(fù)發(fā)有著重要意義。

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