范夢麗，孟紅社

(南陽市第二人民醫(yī)院 a.心臟電生理實驗室;b.心內(nèi)四病區(qū)，河南 南陽 471000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并心力衰竭患者的病死率是單純T2DM的2～4倍[1]。T2DM合并慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)極易并發(fā)惡性心律失常、急性心肌梗死等主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)。有效評估T2DM合并CHF患者的預(yù)后尤為關(guān)鍵。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心電圖Q-T間期離散度(QT disperson，QTd)能有效體現(xiàn)心室復(fù)極同步性與電不穩(wěn)定性，其水平升高反映急性心肌梗死、心律失常的發(fā)生和進(jìn)展過程[2]。但關(guān)于QTd對T2DM合并CHF患者發(fā)生MACE風(fēng)險的評估價值有待進(jìn)一步研究。本研究旨在探討T2DM合并CHF患者發(fā)生MACE的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年11月南陽市第二人民醫(yī)院收治的165例T2DM合并CHF患者作為研究對象。根據(jù)是否發(fā)生MACE將患者分為非MACE組(114例)與MACE組(51例)。非MACE組：女40例，男74例；年齡55～79歲，平均(64.96±4.01)歲；病程7.0～12.5 a，平均(9.73±1.10)a；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)17.5～22.9 kg·m-2，平均(20.33±1.25)kg·m-2；美國紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級為Ⅱ級35例，Ⅲ級49例，Ⅳ級30例；飲酒史42例，吸煙史49例；合并高血壓33例，冠心病22例，高脂血癥26例。MACE組：女18例，男33例；年齡57～78歲，平均(65.15±3.72)歲；病程7.3～12.1 a，平均(9.49±1.02)a；BMI 17.3～22.7 kg·m-2，平均(19.96±1.30)kg·m-2；NYHA心功能分級為Ⅱ級16例，Ⅲ級22例，Ⅳ級13例；飲酒史19例，吸煙史22例；合并高血壓15例，冠心病10例，高脂血癥12例。兩組性別、年齡、病程、BMI、NYHA分級、飲酒史、吸煙史、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)南陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，糖化血紅蛋白≥6.5%；②NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①束支傳導(dǎo)阻滯、急性肺栓塞、心律失常性右心室心肌病者；②近12周內(nèi)有急性心肌梗死病史者；③1型糖尿病者；④合并糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病腎病等并發(fā)癥者；⑤近1個月使用免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑者；⑥合并瓣膜性心臟病、急性心力衰竭者；⑦重度失語癥或嚴(yán)重聽力障礙者；⑧精神行為異常者。

1.3 檢查方法

1.3.1心電圖 應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀(購自美國GE公司，型號為MARQUTTE 5000型)，參數(shù)如下：紙速為25 mm·s-1，電壓為1.0 mV·cm-2。以QRS波群為起點，選取J點、T波終末清楚的導(dǎo)聯(lián)。測量時，Q-T間期起點選Q波，Q-T間期終點選T波終點與等電位線交匯處。取重復(fù)測量3個Q-T間期的平均值，且每份心電圖測量導(dǎo)聯(lián)數(shù)需超過8個，QTd為不同導(dǎo)聯(lián)中最長Q-T間期與最短Q-T間期的差值。為校正心率造成的影響，選用Bazett’s校正公式獲取校正Q-T間期離散度(QTcd)。

1.3.2超聲心動圖 采用彩色多普勒超聲心動圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心房內(nèi)徑(left atrium diameter，LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)。

1.3.3生化指標(biāo) 空腹取3 mL靜脈血，以免疫熒光法測定血清氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)，以葡萄糖己糖激酶法測定空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)，以圓二層析測定血清白蛋白(albumin，Alb)。試劑盒購自上海機(jī)純實業(yè)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 QTd、QTcd、超聲心動圖指標(biāo)、生化指標(biāo)MACE組QTcd、QTd、NT-proBNP高于非MACE組，LVEF低于非MACE組(P<0.05)。兩組LVEDD、LAD、Alb、FBG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組QTd、QTcd、超聲心動圖指標(biāo)、生化指標(biāo)比較

2.2 QTd、QTcd與LVEF、NT-proBNP的相關(guān)性由Pearson線性相關(guān)性分析可知，QTd、QTcd與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.618、-0.683，P<0.05)，與NT-proBNP呈正相關(guān)(r=0.720、0.685，P<0.05)。

2.3 T2DM合并CHF患者發(fā)生MACE的影響因素經(jīng)logistic多因素回歸分析，QTd增加、QTcd增加、LVEF下降、NT-proBNP升高是T2DM合并CHF患者發(fā)生MACE的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 T2DM合并CHF患者發(fā)生MACE的logistic多因素回歸分析

3 討論

T2DM合并CHF具有病死率高、預(yù)后較差等特點，若未進(jìn)行及時有效的干預(yù)，會極大影響患者的生存質(zhì)量[3-4]。因此，早期預(yù)測T2DM合并CHF患者的預(yù)后具有重要意義。

現(xiàn)階段臨床檢測CHF患者心肌電生理狀況的最常用手段為心電圖檢查。QT間期能有效體現(xiàn)心室除極、復(fù)極所需用時。QTd不僅可反映心肌復(fù)極離散度，還能顯示心室肌復(fù)極不一致性、不穩(wěn)定性。心室肌復(fù)極不均一性提高，會持續(xù)增大QTd、QTcd，進(jìn)一步升高M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險。劉娟等[5]研究發(fā)現(xiàn)，QTd與QTcd增大在一定程度上會導(dǎo)致MACE發(fā)生風(fēng)險升高?；诖耍狙芯拷?jīng)Pearson線性相關(guān)性分析可知，QTd、QTcd與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與NT-proBNP呈正相關(guān)。隨著QTcd、QTd、NT-proBNP水平的升高，LVEF水平降低，T2DM合并CHF患者發(fā)生MACE的風(fēng)險也隨之上升。T2DM合并CHF患者通常伴有不同程度的血糖異常，這在一定程度上會誘導(dǎo)心肌細(xì)胞毒性損害，引發(fā)心肌缺血、缺氧，加重心肌損傷，進(jìn)而引發(fā)心室及心肌細(xì)胞重構(gòu)，明顯增大QTd、QTcd，從而導(dǎo)致心室舒縮不均一性、不同步性升高，影響心功能，最終形成惡性循環(huán)[6-7]。李碧瑜等[8]報道，QTd、QTcd均為T2DM合并CHF患者發(fā)生MACE的獨立危險因素，LVEF為保護(hù)性因素。QTd、QTcd、LVEF為評估T2DM合并CHF高?；颊呶ｋU分層及預(yù)后的無創(chuàng)性輔助指標(biāo)[8]。logistic多因素回歸分析顯示，QTd、QTcd、NT-proBNP、LVEF為T2DM合并CHF患者發(fā)生MACE的重要影響因素。這可能與QTd增加、QTcd增加、NT-proBNP升高、LVEF下降在一定程度上會誘導(dǎo)左心室重構(gòu)及心腔擴(kuò)大，引發(fā)左心室功能異常，進(jìn)而增加MACE發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。因此，早期監(jiān)測T2DM合并CHF患者的QTd、QTcd，可為臨床評估預(yù)后提供新靶點。

QTd、QTcd與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與NT-proBNP呈正相關(guān)。QTd增加、QTcd增加、LVEF下降、NT-proBNP升高是T2DM合并CHF患者發(fā)生MACE的獨立危險因素。上述指標(biāo)有望成為評估MACE發(fā)生風(fēng)險的重要指標(biāo)。