袁晨晨， 鄔晨晨， 馬 婧， 陳敏遠(yuǎn)， 金 純， 鄭晨果

肛裂是指在肛管皮膚區(qū)域全層裂開并形成的潰瘍，是肛腸科常見的疾病之一[1]。中醫(yī)學(xué)將該病稱為“鉤腸痔”“裂痔”“裂肛痔”等。其臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為肛門周期性疼痛、出血及便秘[2]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，肛裂在肛腸疾病發(fā)病率中排第2位，占肛腸疾病總數(shù)的1/5，多見于20～40歲的青壯年，其中女性患病率明顯高于男性[3]?，F(xiàn)今治療肛裂一般以改善便秘、緩解疼痛及促進(jìn)潰瘍愈合為目的。治療方法主要是手術(shù)治療和非手術(shù)治療，治療機(jī)制是通過緩解肛門內(nèi)括約肌痙攣，降低肛管靜息壓，改善局部血流循環(huán)，以促進(jìn)傷口愈合。近年來，在臨床上通過對Ⅱ期肛裂患者進(jìn)行口服加外洗葛根煎劑的治療觀察并隨訪半年后，得到患者整體治療有效率為92%，而且明顯觀察到患者的疼痛程度減低，有較好的療效。故選取了2018年6月—2019年9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科收治的Ⅱ期肛裂患者110例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 中醫(yī)證型為血熱腸燥證；（2）符合《中國肛腸病學(xué)》[4]關(guān)于肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者年齡18～80歲；（4）患者的臨床資料完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有研究對象均簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者合并有其他肛腸疾病；（2）女性患者正處于妊娠期、哺乳期或經(jīng)期者；（3）患者有嚴(yán)重功能障礙性疾病，如心衰、肝腎損傷、腫瘤等；（4）患者依從性差，臨床資料不完整者。

1.1.3 一般資料 選取2018年6月—2019年9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科收治的Ⅱ期肛裂患者110例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各55例。對照組中男31例，女24例；年齡18～73歲，平均 （40.98±13.69）歲；病程0.3～1年。觀察組中男25例，女30例；年齡22～67歲，平均（39.73±13.19）歲；病程0.3～1年。兩組患者的性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 葛根膏劑的制作方法是將干燥的葛根粉置于圓底燒瓶中，加入95%乙醇適量水浴上回流提取3 h，過濾，重復(fù)提取3次，合并濾液，用水浴恒溫箱水浴低溫回收乙醇，得到的產(chǎn)物于60 ℃以下水浴上蒸發(fā)至無乙醇?xì)馕?，冷卻后即得褐色半固體提取物，待用。后取葛根提取物攪拌下緩慢加入適量凡士林、甘油、蒸餾水調(diào)勻混合即得，常溫下冷藏，備用。(該藥制備的全過程均要求在制劑室無菌操作下進(jìn)行)。每日用藥前都用溫?zé)崴『蟛粮?，保持潰口的清潔，多吃富含纖維較多食物，保持大便通暢。早中晚涂抹一次潰口，直至痊愈。若患者涂抹后進(jìn)行排便，則需再一次涂抹，因此可以選擇在患者每日排便后進(jìn)行涂抹。涂抹結(jié)束后，可以在傷口處貼上干凈的紗布，并用膠布用于固定，防止脫落。若出現(xiàn)滲血滲液，可再次更換紗布。

1.2.2 對照組 每日用馬應(yīng)龍痔瘡膏（馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z42021920，批號(hào)190514，1支20 g）進(jìn)行治療。其余治療方法與注意事項(xiàng)同上。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 創(chuàng)面分泌物 根據(jù)中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[5]，判斷本研究數(shù)據(jù)對象用軟膏后的創(chuàng)面分泌物情況，分值0～3分。0分為無明顯滲血滲液和膿性分泌物，紗布干燥，1分為有少量的滲血滲液或膿性分泌物，紗布有輕微浸濕，2分為有較多的滲血滲液或膿性分泌物，紗布浸濕，需要更換，3分為有很多的滲血滲液或膿性分泌物，紗布完全浸濕，一日更換多次。觀察用藥后兩組患者的創(chuàng)面分泌物情況。

1.3.2 疼痛 采用NRS數(shù)字評(píng)分法評(píng)定研究對象使用軟膏前后的疼痛情況，分值0～10，0～3分為輕度、可以忍受的疼痛；4～6分為中度疼痛，疼痛比較明顯，影響患者睡眠，需要臨床處理；7～10分為重度疼痛，難以忍受，嚴(yán)重影響患者睡眠。數(shù)值越大，說明疼痛越劇烈。

1.3.3 創(chuàng)口愈合時(shí)間 計(jì)算患者自用藥開始至創(chuàng)口愈合的天數(shù)。時(shí)間越短，說明創(chuàng)口愈合越快。

1.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行評(píng)定，分為4級(jí)。治愈：創(chuàng)口愈合，無滲血滲液及膿性分泌物，無疼痛，便秘現(xiàn)象，療效指數(shù)≥95%；顯效：創(chuàng)口基本愈合，有輕微的滲血滲液或膿性分泌物，輕微的疼痛，便秘現(xiàn)象，95%＞療效指數(shù)≥70%；有效：創(chuàng)口縮小，有滲血滲液或膿性分泌物，有疼痛，便秘現(xiàn)象，70%＞療效指數(shù)≥30%；無效：創(chuàng)口無明顯改善，有較多的滲血滲液或較多的膿性分泌物，有明顯的疼痛，便秘現(xiàn)象，療效指數(shù)＜30%?？傮w效率=（治愈+顯效+有效）/總數(shù)×100%[7]。

1.5 不良反應(yīng) 觀察在研究過程中兩組患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)的連續(xù)變量用 描述，兩組比較用t檢驗(yàn)，治療前后比較用配對t檢驗(yàn)；分類變量用例（%）描述，比較用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的創(chuàng)口分泌物、疼痛、創(chuàng)口愈合時(shí)間比較 用藥前，兩組的分泌物及疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用藥后，兩組的分泌物及疼痛評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的創(chuàng)口愈合時(shí)間小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者創(chuàng)面分泌物、疼痛、創(chuàng)口愈合時(shí)間比較

表2 兩組患者總體療效比較

2.2 兩組患者的總體療效比較 觀察組的臨床總體療效為95%，明顯高于對照組的87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 兩組患者在本研究過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

Ⅱ期肛裂指肛裂反復(fù)發(fā)作，創(chuàng)緣不規(guī)則、增厚、彈性較差，潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物，周圍黏膜充血明顯。傳統(tǒng)的治療方法主要選擇保守治療，將馬應(yīng)龍痔瘡膏涂抹于肛裂潰瘍處，一天三次。有清熱燥濕、活血消腫去腐生肌之功效，適用于各類痔瘡和肛裂，但值得注意的是馬應(yīng)龍痔瘡膏中含有少量麝香，孕婦應(yīng)慎用或遵醫(yī)囑。葛根軟膏中有效成分葛根，為豆科植物野葛或甘葛藤的干燥根，其主要活性成分為葛根素，有廣泛的藥理作用，能直接擴(kuò)張血管，使外周阻力下降，有明顯的降壓作用，同時(shí)能改善微循環(huán)，提高局部微血流量，并且葛根所含的不同成分分別具有收縮與舒張平滑肌的作用[8]，適用于因肛門括約肌痙攣引起的肛裂?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》：“肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也”[9]。指出因陰虛而津液不足或者過食辛辣導(dǎo)致臟腑熱結(jié)腸燥，糞便粗硬，排便困難，使肛門周圍皮膚反復(fù)撕裂，形成縱行裂口或縱行梭形潰瘍。往往患者常有習(xí)慣性便秘，糞便干結(jié)造成肛門皮膚撕裂，引起劇烈疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣疼痛或灼痛，又因懼怕排便時(shí)的肛裂疼痛而不愿意排便，使便秘加重，形成“便秘-肛裂-便秘”的惡性循環(huán)。本研究從中醫(yī)的整體觀念為出發(fā)點(diǎn)，運(yùn)用溫水坐浴熏洗加葛根軟膏涂抹的治療方法，施治肛裂。針對中醫(yī)證型分類之血熱腸燥證，其主要臨床表現(xiàn)為大便三日一行，質(zhì)干硬，便時(shí)滴血或手紙染血，肛門疼痛，腹部脹滿，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù)，提出清熱養(yǎng)陰、生津止痛的治療原則。

祖國醫(yī)學(xué)《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“療寒以熱藥，療熱以寒藥?！备鸶缎粮市詻觯p揚(yáng)升散，于清熱之中又能生津止渴。本研究中用葛根軟膏治療Ⅱ期肛裂患者，血熱用以清熱涼血，腸燥津傷用以生津潤燥，從而改善肛裂癥狀。張介賓注解《靈樞·經(jīng)脈》：“陽明為多氣多血之經(jīng)，而主血所生病者”。葛根入胃經(jīng)，所屬陽明多氣多血之經(jīng)。本研究中葛根軟膏治療血熱腸燥證，以歸經(jīng)佐證葛根的實(shí)用性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，肛裂的發(fā)生與解剖因素，局部損傷，慢性感染，內(nèi)括約肌痙攣等因素有關(guān)。有研究認(rèn)為肛裂不易愈合的原因是Ⅱ期肛裂患者肛門內(nèi)括約肌痙攣，使肛管靜息壓高于正常人[10-11]，可通過緩解括約肌痙攣，減少肛管靜息壓，改善局部血液循環(huán)的方法治療，而葛根具有擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)的作用[12]。若對于保守治療方法無效者，可通過手術(shù)治療。溫水坐浴熏洗作為一種輔助療法，廣泛應(yīng)用于臨床。通過熱力作用溫養(yǎng)肌膚腠理，推動(dòng)氣血運(yùn)行，刺激淋巴液及神經(jīng)的運(yùn)行，改善局部缺血循環(huán)，從而緩解肛門括約肌痙攣，減輕肛裂疼痛，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[13-14]。同時(shí)葛根膏劑涂抹外治，能減少內(nèi)服給腸胃造成的代謝負(fù)擔(dān)。

綜上所述，葛根軟膏與馬應(yīng)龍痔瘡膏都有促進(jìn)Ⅱ期肛裂創(chuàng)口愈合的作用。但相比較下，葛根膏劑在改善創(chuàng)口分泌物，減輕疼痛及縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間方面具有優(yōu)勢，更能提高Ⅱ期肛裂的臨床治療效果。