湯兆云

（華僑大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，福建 泉州 362021）

一、問題的提出

工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快使得大量勞動(dòng)力從農(nóng)村流向城市，學(xué)界將這類農(nóng)村轉(zhuǎn)移勞動(dòng)力界定為“具有二元身份、流動(dòng)性強(qiáng)、數(shù)量龐大”的農(nóng)民工[1]。農(nóng)民工在數(shù)量不斷增長(zhǎng)的同時(shí)，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，最為顯著的變化是出現(xiàn)了代際更替，即1980年以后出生的新生代農(nóng)民工的占比逐年遞增[2]?！?019年農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》顯示，全年農(nóng)民工總量達(dá)到29077萬人，與10年前相比增長(zhǎng)了20．98%，其中新生代農(nóng)民工連續(xù)3年保持在半數(shù)以上，成為農(nóng)民工的主體。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為公共醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)重要項(xiàng)目，對(duì)于新生代農(nóng)民工的疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕具有重大意義。

國(guó)家自2004年以來就把農(nóng)民工作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋對(duì)象，2006年還開展了專項(xiàng)的擴(kuò)面行動(dòng)，之后也不斷深化戶籍制度改革，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)接辦法?？梢哉f，新生代農(nóng)民工是在更好的制度環(huán)境中成長(zhǎng)起來的，這些政策制度在一定程度上改善了新生代農(nóng)民工的醫(yī)療衛(wèi)生狀況，但是他們又和第一代農(nóng)民工一樣，在城市無法獲得與當(dāng)?shù)貞艏丝谕鹊幕竟册t(yī)療服務(wù)，無法全部被城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋[3]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，2013－2017年農(nóng)民工城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保率的增幅僅為4．03%[4]。那么，究竟有哪些因素阻礙了農(nóng)民工參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)？與第一代農(nóng)民工相比，新生代農(nóng)民工的參保行為是否表現(xiàn)出明顯的差異？影響兩代農(nóng)民工參保行為的因素是否也存在差異？這些問題都需要相應(yīng)的研究去回答。

二、文獻(xiàn)回顧與研究假設(shè)

對(duì)農(nóng)民工參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為的研究，大多數(shù)學(xué)者是將農(nóng)民工作為一個(gè)整體，比如將農(nóng)民工定義為“鄉(xiāng)－城流動(dòng)人口”，再與“城－城流動(dòng)人口”進(jìn)行對(duì)比，以進(jìn)一步考察流動(dòng)人口內(nèi)部由戶籍因素帶來的影響[5]。極小部分學(xué)者觀察到了農(nóng)民工群體的異質(zhì)性，如楊慧最先從性別視角出發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)女性與男性相比，在醫(yī)療保險(xiǎn)的獲得性方面更處于劣勢(shì)[6]；孟穎穎從民族視角出發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族流動(dòng)人口的參保狀況比漢族流動(dòng)人口要差很多[7]；湯兆云從代際視角出發(fā)，將兩代農(nóng)民工的參保行為進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其參加的醫(yī)保項(xiàng)目的選擇基本一致，沒有完成市民化的轉(zhuǎn)變[8]。此外，已有的研究將影響農(nóng)民工參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為的因素聚焦在個(gè)體特征、制度特征兩個(gè)維度。其中，個(gè)體特征主要包括性別、年齡、受教育程度、流動(dòng)范圍、單位性質(zhì)、收入水平等特征，而制度特征多指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和戶籍制度帶來的制度壁壘。

現(xiàn)有的研究成果很豐富，但還存在以下不足：第一，研究結(jié)論存在爭(zhēng)議。如對(duì)性別的影響結(jié)論存在爭(zhēng)議，有的認(rèn)為女性的參保率更高，有的認(rèn)為男性的參保率更高；第二，忽視了農(nóng)民工群體的內(nèi)部分化。只有少數(shù)學(xué)者從性別、民族、代際等視角對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行了分類，考察了農(nóng)民工群體內(nèi)部的異質(zhì)性對(duì)其參保行為的影響；第三，在實(shí)證研究中對(duì)“參保行為”的變量定義比較單一，多是只考察參保狀態(tài)（即“是否參保”），缺乏對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)不同醫(yī)保項(xiàng)目選擇的對(duì)比分析。因此，本文從代際視角出發(fā)，對(duì)兩代農(nóng)民工的參保行為進(jìn)行對(duì)比分析，并側(cè)重考察兩代農(nóng)民工參保項(xiàng)目的選擇是否完成從“新農(nóng)合”到“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！钡霓D(zhuǎn)變。根據(jù)以上思路，本文提出以下假設(shè)：

首先，新生代農(nóng)民工具備與第一代農(nóng)民工不同的特點(diǎn)，而這些特點(diǎn)會(huì)對(duì)他們的社會(huì)態(tài)度及行為選擇產(chǎn)生深刻影響[9]。此外，新生代農(nóng)民工因其較高的受教育水平和維權(quán)意識(shí)，對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的獲取能力也會(huì)更強(qiáng)。而第一代農(nóng)民工逐漸老去，其傳統(tǒng)的“落葉歸根”思想會(huì)促使其在年老后返鄉(xiāng)，因而在醫(yī)保項(xiàng)目的選擇上更傾向于戶籍地的新農(nóng)合。綜上，本文提出第一個(gè)假設(shè)：

假設(shè)1：兩代農(nóng)民工的參保行為存在代際差異，表現(xiàn)為新生代農(nóng)民工選擇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例要顯著高于第一代農(nóng)民工。

其次，從福利三角理論出發(fā)，農(nóng)民工參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的行為受到國(guó)家、就業(yè)單位、家庭三方面因素的影響[10]。在國(guó)家層面，國(guó)家根據(jù)戶籍身份和就業(yè)特性將不同人群納入不同的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中去，有學(xué)者通過對(duì)比“無制度約束”和“有制度約束”下農(nóng)民工的參保行為選擇，發(fā)現(xiàn)在“有制度約束”下農(nóng)民工對(duì)以上兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可及性都很低[11]。此外，在就業(yè)單位層面，農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保要以穩(wěn)定就業(yè)關(guān)系為前提，因此就業(yè)正規(guī)性會(huì)影響農(nóng)民工在流入地的參保行為。在家庭層面，依據(jù)有限理性決策理論，農(nóng)民工的參保行為是在受到自身生理、認(rèn)知、目的性等因素的影響下做出的滿意決策，有研究顯示農(nóng)民工在參保過程中存在逆向選擇行為，健康狀況較差的更傾向于參保[12]；認(rèn)知水平越高的也更傾向于參保，返鄉(xiāng)意愿越強(qiáng)的農(nóng)民工一般傾向于選擇戶籍地的新農(nóng)合[13]。據(jù)此，本文提出以下假設(shè)：

假設(shè)2：個(gè)體特征和制度特征對(duì)農(nóng)民工的參保行為有顯著影響。

假設(shè)2．1：農(nóng)民工的健康狀況越差，越傾向于參保，特別是參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

假設(shè)2．2：農(nóng)民工的認(rèn)知水平越高，越傾向于參保，特別是參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

假設(shè)2．3：農(nóng)民工的城市融入意愿越強(qiáng)，越傾向于參保，特別是參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

假設(shè)2．4：農(nóng)民工的流動(dòng)范圍越遠(yuǎn)，越傾向于不參保，也越容易出現(xiàn)重復(fù)參保行為。

假設(shè)2．5：農(nóng)民工的就業(yè)正規(guī)性越強(qiáng)，越傾向于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

最后，考慮到兩代農(nóng)民工的成長(zhǎng)環(huán)境的不同，以及在受教育水平、技能水平、思想觀念等方面的差異，本文提出第三個(gè)假設(shè)：

假設(shè)3：個(gè)體特征、制度特征對(duì)兩代農(nóng)民工參保行為的影響存在差異。

三、兩代農(nóng)民工參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及其影響因素

（一）數(shù)據(jù)來源及變量選擇

本文的數(shù)據(jù)來自原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳于2016年開展的全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查江蘇省的數(shù)據(jù)。該調(diào)查是以江蘇省全員流動(dòng)人口年報(bào)數(shù)據(jù)為基本抽樣框，采取分層、多階段、與規(guī)模成比例的PPS抽樣方法，調(diào)查樣本總共有8000人。由于本文的觀測(cè)對(duì)象是農(nóng)民工，并且城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定退休人員不繳費(fèi)，為保障數(shù)據(jù)的科學(xué)性，我們?nèi)コ朔寝r(nóng)業(yè)人口、60歲以上人口，剩余有效樣本6959人，其中第一代農(nóng)民工有2529人，新生代農(nóng)民工有4430人。調(diào)查問卷的內(nèi)容涉及農(nóng)民工的個(gè)人特征、家庭特征、流動(dòng)特征、就業(yè)特征、健康素養(yǎng)等六個(gè)方面。

本文的因變量是農(nóng)民工的參保行為，包括四種情形：未參加任何一種醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)參加兩種醫(yī)療保險(xiǎn)，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（含新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。核心自變量主要覆蓋生理因素、認(rèn)知因素、目的性因素等個(gè)體特征，以及制度特征。生理因素一般是指農(nóng)民工的健康狀況，認(rèn)知因素的衡量指標(biāo)一般包括受教育水平、健康素養(yǎng)、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)等，目的性因素主要指參保動(dòng)機(jī)，由于問卷缺少對(duì)農(nóng)民工健康狀況和參保動(dòng)機(jī)的考察，我們結(jié)合以往學(xué)者的處理方式，以“年齡”考察“健康狀況”，以“本地長(zhǎng)期居住意愿”考察“參保動(dòng)機(jī)”，以“本地接受健康教育”考察“健康素養(yǎng)”。制度特征方面，我們以“流動(dòng)范圍”和“勞動(dòng)合同”進(jìn)行間接考察?？紤]到性別、家庭收入以及單位性質(zhì)也會(huì)對(duì)農(nóng)民工的參保行為產(chǎn)生深刻影響，本文將其作為控制變量納入模型。

（二）兩代農(nóng)民工的基本特征

從表1可以看出，作為衡量制度特征的核心指標(biāo)——流動(dòng)范圍表現(xiàn)出同質(zhì)性，即兩代農(nóng)民工的流動(dòng)方式都主要為跨省流動(dòng)，這意味著兩代農(nóng)民工受到醫(yī)保制度分割的影響都很大。除了流動(dòng)范圍基本一致，兩代農(nóng)民工的其他特征都表現(xiàn)出一定的異質(zhì)性：第一，從性別占比來看，第一代農(nóng)民工以男性為主體，而新生代農(nóng)民工的性別基本均衡；第二，從認(rèn)知水平來看，兩代農(nóng)民工的學(xué)歷大多數(shù)都是初中及以下，但新生代農(nóng)民工中高中及以上學(xué)歷的要高出第一代農(nóng)民工33．2個(gè)百分比，并且在本地未接受過健康教育的比例要更高，說明新生代農(nóng)民工的認(rèn)知水平要更高；第三，在目的性因素方面，打算在本地長(zhǎng)期居住的新生代農(nóng)民工更多，而打算返鄉(xiāng)的第一代農(nóng)民工也較多一些，表明新生代農(nóng)民工的城市融入意愿略強(qiáng)于第一代農(nóng)民工；第四，在勞動(dòng)合同的簽訂方面，新生代農(nóng)民工中簽訂勞動(dòng)合同的比例要高出第一代農(nóng)民工12%，說明第一代農(nóng)民工的就業(yè)穩(wěn)定性要更差。

表1 兩代農(nóng)民工的基本特征

（三）兩代農(nóng)民工的參保現(xiàn)狀

可供農(nóng)民工參加的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有三種，分別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，部分地區(qū)在2016年將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，但還是實(shí)行市、縣的分級(jí)管理。從表2可以看出，兩代農(nóng)民工的參保狀況呈現(xiàn)出如下特點(diǎn)：第一，在醫(yī)保項(xiàng)目的選擇上，排在首位的都是新農(nóng)合，其次是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，但第一代農(nóng)民工選擇新農(nóng)合的要比新生代多13．27%，新生代農(nóng)民工選擇城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的要高出第一代農(nóng)民工11．67%；參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的農(nóng)民工非常少，占總體的1．0%左右，能在流入地參加的則更少了。第二，在參保地點(diǎn)上，兩代農(nóng)民工都是在戶籍地參加新農(nóng)合、在本地參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。第三，在參保狀態(tài)上，兩代農(nóng)民工均存在相當(dāng)比例的“漏?！比巳汉汀爸貜?fù)參?！比巳?，如第一代農(nóng)民工、新生代農(nóng)民工未參保的比例分別達(dá)到12．42%、15．6%，同時(shí)參加兩種醫(yī)保的分別占其總數(shù)的3．4%、4．6%，并且都是集中在“新農(nóng)合＋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”，分別達(dá)到2．7%、4．3%，其他組合情況非常少。

表2 兩代農(nóng)民工參保狀況

這三個(gè)特點(diǎn)側(cè)面反映出以下幾個(gè)信息：一是兩代農(nóng)民工的參保行為都沒有完成從“新農(nóng)合”到“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！钡霓D(zhuǎn)變，兩代農(nóng)民工都主要是參加新農(nóng)合；二是醫(yī)保制度的屬地管理原則規(guī)范著農(nóng)民工的參保行為，兩代農(nóng)民工在流入地參保都非常困難；三是農(nóng)民工的流動(dòng)性可能導(dǎo)致了“漏?！焙汀爸貜?fù)參保”現(xiàn)象的發(fā)生，并且有穩(wěn)定就業(yè)關(guān)系的農(nóng)民工是重復(fù)參保的高發(fā)人群。總的來講，兩代農(nóng)民工的參保行為大同小異，沒有發(fā)生代際差異。假設(shè)1未得到驗(yàn)證。

（四）兩代農(nóng)民工參保行為的影響因素

為進(jìn)一步對(duì)比兩代農(nóng)民工參保行為的影響因素差異，我們對(duì)兩代農(nóng)民工分別建立無序多分類logistic回歸模型，即模型1和模型2?？紤]到樣本的代表性，我們剔除了參加公費(fèi)醫(yī)療的樣本，并且只保留了同時(shí)參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的樣本來代表重復(fù)參保行為，也剔除了一些極端值，剩余6850個(gè)樣本進(jìn)入最后的回歸模型。模型結(jié)果如下：

第一，生理因素對(duì)兩代農(nóng)民工的影響存在代際差異。模型1a、模型1b、模型1c顯示，年齡對(duì)第一代農(nóng)民工的影響不顯著，表明盡管第一代農(nóng)民工的年齡越大，健康狀況越差，但這不會(huì)影響到他們做出的參保決策；而模型2a、模型2c顯示，年齡對(duì)新生代農(nóng)民工的參保行為有顯著的負(fù)向影響，即新生代農(nóng)民工年齡越大，選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的概率要更大。此外，年齡對(duì)兩代農(nóng)民工的重復(fù)參保行為都不顯著，因此，假設(shè)2．1被推翻。這與以往的逆向選擇行為的結(jié)論相悖。

第二，認(rèn)知因素對(duì)兩代農(nóng)民工參保行為的影響都很顯著，認(rèn)知水平越高，越傾向于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。假設(shè)2．2被證實(shí)。受教育年限對(duì)新生代農(nóng)民工參保行為具有顯著影響，即受教育年限越長(zhǎng)，越會(huì)選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，出現(xiàn)重復(fù)參保的概率也更?。浑m然受教育年限對(duì)第一代農(nóng)民工的重復(fù)參保行為的影響不顯著，但影響方向和參保項(xiàng)目的選擇上是和新生代農(nóng)民工保持一致。本地接受健康教育對(duì)兩代農(nóng)民工的影響完全相同，如模型1c、模型2c顯示，如果在城鄉(xiāng)居民類醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保進(jìn)行選擇，未在本地接受過健康教育的第一代農(nóng)民工、新生代農(nóng)民工選擇參加城鄉(xiāng)居民類醫(yī)保的概率分別是選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的2．03倍、1．81倍。可見，認(rèn)知水平對(duì)兩代農(nóng)民工參保行為的影響基本一致。

表3 兩代農(nóng)民工參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響因素對(duì)比

第三，目的性因素對(duì)兩代農(nóng)民工參保行為的影響顯著，并且大同小異?！巴痹谝环矫骟w現(xiàn)在參保項(xiàng)目選擇上，兩代農(nóng)民工長(zhǎng)期居住意愿越弱，對(duì)城市融入意愿也就越弱，因而在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的選擇上，參加前者的更多；在另一方面體現(xiàn)在重復(fù)參保行為上，對(duì)兩代農(nóng)民工的影響都不顯著。“異”體現(xiàn)在不參保和參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的選擇上，長(zhǎng)期居住意愿對(duì)第一代農(nóng)民工有顯著的正向影響，如模型1a顯示不打算在本地長(zhǎng)期居住的第一代農(nóng)民工選擇不參保的概率更高，但對(duì)新生代農(nóng)民工的影響不顯著，可能的原因是新生代農(nóng)民工因其較高的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，即使不參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，也會(huì)選擇參加城鄉(xiāng)居民類醫(yī)保，以保障自己基本的醫(yī)療需求。因此，假設(shè)2．3得到部分證實(shí)。

第四，制度特征也對(duì)兩代農(nóng)民工的參保行為具有顯著的影響。具體表現(xiàn)為，流動(dòng)范圍是顯著的正向影響，模型1b、2b顯示，跨省流動(dòng)的第一代農(nóng)民工選擇同時(shí)參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的是省內(nèi)流動(dòng)的2．18倍，新生代農(nóng)民工更是達(dá)到了3．21倍；模型1c、2c顯示，跨省流動(dòng)的第一代、新生代農(nóng)民工在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中進(jìn)行選擇時(shí)，選擇城鄉(xiāng)居民類醫(yī)保的概率分別是那些省內(nèi)流動(dòng)的農(nóng)民工的1．5倍、2．26倍。也就是說，在一方面，流動(dòng)范圍越遠(yuǎn)，越容易出現(xiàn)重復(fù)參保行為；在另一方面，流動(dòng)范圍越遠(yuǎn)，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保越困難，這佐證了醫(yī)保制度的分割對(duì)農(nóng)民工參保帶來了諸多困難[14]，也支持了假設(shè)2．4。勞動(dòng)合同對(duì)兩代農(nóng)民工的影響完全一致，沒有簽訂勞動(dòng)合同的或者簽訂無固定期限合同的農(nóng)民工選擇不參保的概率更高，并且在城鄉(xiāng)居民類醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中進(jìn)行選擇時(shí)，選擇城鄉(xiāng)居民類醫(yī)保的概率也更高，說明“穩(wěn)定就業(yè)關(guān)系”這一參保條件限制了農(nóng)民工在流入地的參保行為。假設(shè)2．5得到證實(shí)。

綜上所述，除了生理因素對(duì)兩代農(nóng)民工參保行為的影響存在差異，認(rèn)知因素、目的性因素以及制度特征對(duì)兩代農(nóng)民工的影響基本一致，也就是說，個(gè)體特征、制度特征對(duì)兩代農(nóng)民工參保行為的影響在總體上是表現(xiàn)出同質(zhì)性的，假設(shè)3被推翻。

四、研究結(jié)論與對(duì)策建議

以上的研究可以發(fā)現(xiàn)，兩代農(nóng)民工除了在流動(dòng)特征上是一致的，其他基本特征都表現(xiàn)出一定的異質(zhì)性，也就是說農(nóng)民工內(nèi)部出現(xiàn)了代際分化，新生代農(nóng)民工具備許多與第一代農(nóng)民工不相同的特質(zhì)。但通過進(jìn)一步的實(shí)證分析我們發(fā)現(xiàn)，兩代農(nóng)民工的參保行為并沒有產(chǎn)生代際差異，他們的首選還是在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民類醫(yī)保（即新農(nóng)合），未參保的比例都超過了10%，并且也都存在重復(fù)參保行為。此外，除了年齡對(duì)兩代農(nóng)民工的影響存在差異，其他因素對(duì)兩代農(nóng)民工參保行為的影響基本趨同。為什么兩個(gè)不同質(zhì)的群體做出的參保決策卻幾乎一致呢？原因如下：

第一，兩代農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法是相同的。農(nóng)民工內(nèi)部出現(xiàn)了代際分化，新生代農(nóng)民工相對(duì)第一代農(nóng)民工有更高的認(rèn)知水平和更強(qiáng)烈的城市融入意愿，但社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有針對(duì)這種分化精準(zhǔn)施策，仍然是將農(nóng)民工作為一個(gè)同質(zhì)的群體，以工作穩(wěn)定性為劃分依據(jù)，即有穩(wěn)定就業(yè)關(guān)系的參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，其他的則參加戶籍地或流入地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括之前部分地區(qū)探索形成的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也是將農(nóng)民工看作一個(gè)同質(zhì)的群體。但越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，新生代農(nóng)民工逐漸成為農(nóng)民工的主體，他們對(duì)職業(yè)發(fā)展、醫(yī)療保障、城市融入等有著更高的期待，在流入地長(zhǎng)期居住的意愿要更強(qiáng)，因而更需要在流入地的醫(yī)療保障，而第一代農(nóng)民工逐漸老去，具有更強(qiáng)的返鄉(xiāng)意愿，更愿意選擇參加戶籍地的醫(yī)療保險(xiǎn)，但在返鄉(xiāng)前他們也需要流入地的醫(yī)療保障。然而，盡管兩代農(nóng)民工表現(xiàn)出不同的醫(yī)療保障需求，但現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)農(nóng)民工的實(shí)施辦法只有一個(gè)，農(nóng)民工的參保行為也就趨同。

第二，兩代農(nóng)民工的流動(dòng)特點(diǎn)是相同的。兩代農(nóng)民工都以跨省流動(dòng)為主，因此都會(huì)面臨醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割帶來的難題。首先是制度分割，按戶口和身份劃分的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在籌資機(jī)制、繳費(fèi)水平、待遇給付、保障范圍方面有著較大差距，前者的籌資水平和待遇給付水平都遠(yuǎn)高于后者，以住院報(bào)銷為例，2019年全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用分別是11888元、7049元，實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到75．6%、59．7%。此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保沒有，跨省流動(dòng)的農(nóng)民工想要將在戶籍地參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，在制度銜接上會(huì)面臨很多困難。其次是地區(qū)分割，我國(guó)當(dāng)前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行屬地管理的原則，并處在市、縣級(jí)統(tǒng)籌水平，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付線、封頂線、報(bào)銷比例等的設(shè)計(jì)都因各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同而有所差異。我們以2020年北京市和蘇州市兩個(gè)地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度設(shè)計(jì)為例，北京市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線與蘇州市相差500元，門診封頂線相差16000元，職工在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例相差10%，并且北京市的用人單位繳費(fèi)比例要高出蘇州市3個(gè)百分比，兩地的繳費(fèi)基數(shù)水平也不一樣，所以農(nóng)民工在跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)時(shí)，流入地考慮到醫(yī)?；鸬某掷m(xù)運(yùn)營(yíng)，也會(huì)在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接上保護(hù)當(dāng)?shù)氐睦?。目前，全?guó)只有少部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保關(guān)系的跨省轉(zhuǎn)移，有不到半數(shù)的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保關(guān)系的跨制度轉(zhuǎn)移，并且對(duì)統(tǒng)籌基金的轉(zhuǎn)移規(guī)定都不明確[15]。農(nóng)民工受到制度分割的影響，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)面臨困難，容易出現(xiàn)重復(fù)參保行為，同時(shí)大部分農(nóng)民工沒有穩(wěn)定的就業(yè)關(guān)系，無法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，只能參加戶籍地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但地區(qū)分割引發(fā)異地就醫(yī)難題，使得部分農(nóng)民工選擇不參加任何一種醫(yī)療保險(xiǎn)。

總的來講，兩代農(nóng)民工的流動(dòng)性與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分割之間的矛盾促成了農(nóng)民工的參保行為的趨同性。

針對(duì)兩代農(nóng)民工參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及特征，未來一段時(shí)期內(nèi)，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行完善。

第一，從代際視角出發(fā)，完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)。

首先，要采取過渡的辦法，將兩代農(nóng)民工按就業(yè)穩(wěn)定性分類納入不同的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，其中新生代農(nóng)民工要被流入地的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度強(qiáng)制覆蓋，第一代農(nóng)民工則不做強(qiáng)制要求，但要做好異地就醫(yī)工作，具體如下：（1）有穩(wěn)定工作的第一代農(nóng)民工，強(qiáng)制參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；無穩(wěn)定工作的第一代農(nóng)民工，倡導(dǎo)參加戶籍地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。（2）有穩(wěn)定工作的新生代農(nóng)民工，強(qiáng)制參加流入地的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；無穩(wěn)定工作的新生代農(nóng)民工，強(qiáng)制參加流入地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

其次，在不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次的同時(shí)，應(yīng)逐步完善醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)接辦法。根據(jù)前面的分類辦法，兩代農(nóng)民工會(huì)面臨以下制度轉(zhuǎn)接情形：（1）第一代農(nóng)民工，戶籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)流入地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保間、流入地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)戶籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、跨地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的切換。解決思路：對(duì)于第一種情形，第一代農(nóng)民工可能已經(jīng)在戶籍地繳納很多年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，因此其繳費(fèi)年限應(yīng)采取“非一對(duì)一”折算的辦法記為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限，并設(shè)立個(gè)人賬戶；第二種情形，是第一代農(nóng)民工年老返鄉(xiāng)，統(tǒng)籌基金的退休部分和個(gè)人賬戶要轉(zhuǎn)回原籍；第三種情形，是第一代農(nóng)民工在不同城市轉(zhuǎn)換工作，其繳費(fèi)年限各地互認(rèn)，因地區(qū)間差異造成的“保費(fèi)差價(jià)”由農(nóng)民工一次性繳清。（2）新生代農(nóng)民工，戶籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)流入地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、戶籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)流入地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、流入地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保間的切換、跨地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的切換。解決思路：新生代農(nóng)民工的第一種情形處理方式與第一代農(nóng)民工相同；第二種情形，是跨地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的轉(zhuǎn)接，各地區(qū)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距不大，主要是醫(yī)保待遇不相同，可以直接辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，按流入地標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)取醫(yī)保待遇；第三種情形，是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨制度轉(zhuǎn)接，應(yīng)按照最新的參保辦法進(jìn)行補(bǔ)繳，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇；第四種情形與第一代農(nóng)民工的處理方法相同。但具體的繳費(fèi)年限的折算辦法、統(tǒng)籌基金退休權(quán)益的轉(zhuǎn)出比例，以及地區(qū)間差異造成的“保費(fèi)差價(jià)”，都要經(jīng)過科學(xué)測(cè)算才行。

表4 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)

第二，完善相關(guān)配套制度的建設(shè)。

一是政府要加大對(duì)用人單位的監(jiān)管力度，將規(guī)避繳費(fèi)責(zé)任的企業(yè)進(jìn)入黑名單，不參與政府的招標(biāo)活動(dòng)；二是要貫徹落實(shí)新生代職業(yè)技能培訓(xùn)計(jì)劃，提升新生代農(nóng)民工的技能水平，幫助他們向更高的勞動(dòng)力市場(chǎng)轉(zhuǎn)移，提高參保實(shí)力；三是要加快建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，目前醫(yī)療保險(xiǎn)電子憑證已經(jīng)在推行中，要進(jìn)一步利用好該契機(jī)完善醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，方便農(nóng)民工在不同地區(qū)間的流動(dòng)時(shí)的異地就醫(yī)，從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)接；四是要解決好農(nóng)民工特別是新生代農(nóng)民工的落戶、子女教育、住房等方面的問題，增強(qiáng)新生代農(nóng)民工在流入地的長(zhǎng)期居住意愿，穩(wěn)步將其納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，從而能更好地推進(jìn)農(nóng)民工市民化進(jìn)程。