林慶賓，陳 鵬，伏 勇，李 楠

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.中醫(yī)骨傷及運動康復教育部重點實驗室，福建 福州 350122)

第三腰椎橫突綜合征，也稱第三腰椎橫突滑膜炎或第三腰椎橫突周圍炎，是慢性腰痛最常見的原因之一。其發(fā)病機制為腰部急慢性損傷導致第三腰椎橫突處軟組織發(fā)生炎癥，刺激周圍神經(jīng)，導致慢性腰部疼痛[1]?；颊咦钪匾捏w征是第三腰椎橫突處壓痛明顯，甚至可觸及條索狀的硬結(jié)[2]。第三腰椎橫突綜合征原多見于青壯年的體力勞動者，但隨著人們工作和生活環(huán)境的改變，久坐加之運動鍛煉不足，導致其發(fā)病率明顯增加，且有年輕化的趨勢[3]。嚴重的第三腰椎橫突綜合征還可能導致脊柱側(cè)彎及椎間盤疾患[4]。南少林理筋整脊療法是福建省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，在治療腰痛方面療效顯著，手法治療與藥物治療、功能鍛煉相結(jié)合是南少林骨傷流派的特色。本課題采用南少林手法結(jié)合活血散治療第三腰椎橫突綜合征，包括手法治療、藥物治療、功能鍛煉，與另一種常用的治療方案針刺治療和功能鍛煉進行對比，為臨床推廣應用提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年2月-2019年11月在福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院骨傷科門診就診的符合第三腰椎橫突綜合征診斷標準的患者60例，隨機分為對照組和試驗組各30例。其中男性36例，女性24例，男女比例為1.5∶1；年齡為18～57歲，平均年齡為34.3歲；病程為1～17個月，平均病程為6.3個月。兩組患者的年齡、病程和性別構(gòu)成均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標準

參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中第三腰椎橫突綜合征的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準者；②年齡在18～60歲；③簽署知情同意書，同意按照研究要求進行治療者；④治療前一周停止接受其他治療方法。

1.4 排除標準

①有其他腰痛疾患，影響療效判定者；②有嚴重的心、肝、腦、腎等臟器疾病，不適合接受治療者；③不能配合治療的精神病患者；④哺乳期或妊娠期婦女；⑤腰部皮膚有炎癥、膿腫者。

1.5 剔除標準

①治療期間采用其他治療方法導致無法判定療效者；②臨床資料不全者；③由于各種原因?qū)е聼o法繼續(xù)接受治療者。

2 治療方法

2.1 試驗組治療方案

2.1.1 手法治療 理筋手法：①按法。雙掌交疊，自上而下依次按壓胸、腰、骶椎棘突，逐漸增加力量，以患者可以耐受為度。時間為1～2 min。②摩法。以掌根部貼緊脊柱兩旁的豎脊肌，自上而下來回摩檫，捋順筋肉。時間為3～4 min。③揉法。摸到第三腰椎橫突的位置，以拇指吸定橫突處筋結(jié)，揉捻放松筋結(jié)。時間為5～6 min。整脊手法：①腰部牽抖法。術者雙手分別握住患者雙踝上部，并用力向后牽拉，將患者身體左右擺動，待患者腰部放松時，突然向上牽拉踝部，將臀部抬起，離床約10～20 cm，并用力牽拉，時間為2～3 min。②腰椎復式間歇拔伸法。患者仰臥，兩助手一上一下分別握住患者的雙踝及雙腋進行牽引。術者雙手分別握住患者雙側(cè)髂前上棘，做左右旋轉(zhuǎn)擺動，角度以15°為宜，時間為2～3 min。以上手法每周3次，以6次為1個療程。

2.1.2 藥物治療 采用活血散外敷，其主要成分為乳香、沒藥、血竭、無名異、赤芍、三七、羌活、桂枝、白芷、五加皮、沉香、楠香、梔子、紫荊皮、續(xù)斷、骨碎補，研成粉末，加適量茶水調(diào)成糊狀，外敷于以第三腰椎橫突為中心的腰部，時間為5 h。每周3次，以6次為1個療程。

2.1.3 功能鍛煉 采用飛燕式腰背肌功能鍛煉法?；颊吒┡P位，雙手可放于頭后或腰背部，雙腿及頭頸背部向上抬起，如同燕子展翅。腰部疼痛緩解后即可開始功能鍛煉，每日早晚各1組，持續(xù)時間以癥狀不加重為度，逐漸加量。

2.2 對照組治療方案

2.2.1 針刺治療 參考《針灸學》[6]中腰痛的取穴標準：取大腸俞、委中及L3橫突處壓痛點，針刺得氣后留針30 min。針刺每周3次，以6次為1個療程。

2.2.2 功能鍛煉 同試驗組。

3 療效觀察

所有患者均治療1個療程，在治療前、治療后和治療后3個月評估記錄以下指標：①改良日本骨科學會下腰痛評分量表(Japanese orthopedic association scores，JOA)：總分為29分，包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)及日常生活能力(14分)三個方面，分數(shù)越低代表患者病情越嚴重；②視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)進行L3橫突壓痛評分。

4 療效判定

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]進行判定。治愈：腰痛消失，腰椎功能正常；好轉(zhuǎn)：腰痛減輕，腰椎活動基本正常，活動后可感覺不適；未愈：腰痛無明顯減輕，活動受限。以(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總體例數(shù)計算總體有效率。

5 安全性觀察

記錄患者治療過程中的不良反應，如外敷藥可能導致皮膚過敏等。

6 統(tǒng)計學方法

7 結(jié)果

7.1 JOA評分

對照組組內(nèi)比較，治療后、治療后3個月與治療前相比，JOA評分均顯著增高(P<0.01)；試驗組組內(nèi)比較，治療后、治療后3個月與治療前相比，JOA評分均顯著增高(P<0.01)；組間比較，試驗組與對照組比較，JOA評分在治療前無明顯差異(P>0.05)，在治療后、治療后3個月均顯著增高(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者JOA評分

7.2 VAS評分

對照組組內(nèi)比較，治療后、治療后3個月與治療前相比，VAS評分均顯著降低(P<0.01)；試驗組組內(nèi)比較，治療后、治療后3個月與治療前相比，VAS評分均顯著降低(P<0.01)；組間比較，試驗組與對照組相比，VAS評分在治療前無明顯差異(P>0.05)，在治療后、治療后3個月均明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分

7.3 療效判定

經(jīng)過Mann-Whitney檢驗，試驗組與對照組相比，療效具有顯著性差異(P<0.01)。試驗組的總體有效率為90%(27/30)，高于對照組的總體有效率83.33%(25/30)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效 (n)

7.4 不良反應

治療過程中試驗組有5例患者出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢，減少藥物外敷時長后改善，其余未見明顯不良反應。

8 討論

第三腰椎是腰部活動的中樞軸，其橫突也是所有腰椎橫突中最長者，最容易受到急慢性損傷。腰部受力增多，使附著于第三腰椎橫突處的筋膜、韌帶等軟組織發(fā)生損傷，出現(xiàn)出血、滲出水腫，引起周圍軟組織粘連、增厚等病理變化，導致穿行其中的神經(jīng)血管受到炎性刺激和機械性擠壓而產(chǎn)生疼痛癥狀[7]。

第三腰椎橫突綜合征屬于中醫(yī)腰部慢性筋傷的范疇。慢性筋骨病損往往先從“筋”的損傷和病變開始，進而累及骨與關節(jié)[8]。長期姿勢不良或慢性勞損導致腰部受力增加，使“筋”的形態(tài)、位置和功能發(fā)生異常，出現(xiàn)腰痛、活動不利。因而第三腰椎橫突處往往可觸及明顯的“筋結(jié)”，同時外力又可導致骨關節(jié)發(fā)生細微的移位，進一步加重癥狀，即所謂的“筋出槽”和“骨錯縫”，故治療時需“筋骨并重”。

本病常用的中醫(yī)治療方法包括針刺治療、手法治療、針刀治療、中藥治療、綜合治療等，綜合療法往往優(yōu)于單一療法[9]。邱曉瓊等[10]研究證實，地龍散聯(lián)合芒針深刺阿是穴可改善第三腰椎橫突綜合征患者日常生活能力，減輕腰部疼痛。鄧棟等[11]研究證實，浮針聯(lián)合手法可降低第三腰椎橫突綜合征患者5-HT、DA、IL-6、TNF-a等炎癥介質(zhì)水平。唐春林等[12]用激痛點長針雀啄透刺治療第三腰椎橫突綜合征獲得良好療效。姬曉蘭等[13]研究顯示，針刀治療第三腰椎橫突綜合征療效優(yōu)于針刺，可減輕疼痛，改善腰椎功能。

本課題采用的治療方法有手法治療、藥物治療和功能鍛煉。南少林理筋整脊手法傳承自南少林骨傷流派奇人林如高老先生，并由全國名老中醫(yī)王和鳴教授歸納總結(jié)。手法治療的特點是無創(chuàng)傷和明顯副作用，易于患者接受，尤其適用于對針刺治療有排斥心理者。該手法先用按法、摩法、揉法等理筋手法使第三腰椎橫突處的筋膜和肌肉放松，捋順筋肉，消除“筋結(jié)”，再用牽抖、復式間歇拔伸等整脊手法使腰椎小關節(jié)復位，最終達到“筋柔骨正”的狀態(tài)，標本兼治?；钛⑹悄仙倭止莻髋芍委熃顐Ｓ玫耐庥盟帲街杏萌橄?、沒藥、三七、血竭、赤芍、無名異、紫荊皮活血化瘀、消腫止痛；羌活、白芷、五加皮祛風除濕；桂枝溫經(jīng)通絡；沉香、楠香行氣止痛；梔子清熱解毒；骨碎補、續(xù)斷補益肝腎、強壯筋骨。全方具有活血化瘀、消腫止痛、祛風除濕、舒筋通絡的功效，有助于進一步放松腰部筋肉，消除“筋結(jié)”，減輕疼痛。少數(shù)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅腫的輕度不良反應，這也是中藥外用常見的皮膚癥狀，減少外敷時長后癥狀可緩解，未見嚴重不良事件。針對核心肌群的核心穩(wěn)定性訓練可以增加肌肉的平衡能力、改善腰部活動功能[14]。本課題采用的飛燕式功能鍛煉是腰背肌鍛煉的常用方法，簡單易學，能增強腰部肌力，調(diào)節(jié)腰椎的穩(wěn)定性。治療后3個月與治療后相比JOA評分和VAS評分均無明顯差異，說明該康復方案能有效減少復發(fā)率。

本課題結(jié)果表明，南少林手法結(jié)合活血散治療可有效改善第三腰椎橫突綜合征患者的腰椎活動功能，減輕疼痛，療效優(yōu)于針刺療法，值得臨床應用推廣。