李卓

作者單位：110031 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院麻醉科

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，也是骨科最重要的手術(shù)之一[1-2]。近年來(lái)，接受TKA的患者數(shù)量大幅增加[3]， 美國(guó)在2015年大約完成70萬(wàn)臺(tái)TKA手術(shù)[4]。然而，TKA涉及廣泛的截骨、軟組織松解和手術(shù)創(chuàng)傷等因素，常導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后炎癥反應(yīng)。因此，患者術(shù)后早期出現(xiàn)劇烈疼痛，并伴有術(shù)后惡心嘔吐(PONV)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)(LOS)[5]。PONV常被認(rèn)為是麻醉后最常見(jiàn)的不良事件。盡管麻醉醫(yī)生越來(lái)越重視術(shù)后的疼痛控制，但是，30%～77%的患者在術(shù)后有中度至重度疼痛[6-7]。因此，減少術(shù)后炎癥反應(yīng)對(duì)于預(yù)防PONV、緩解術(shù)后疼痛和疲勞、促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義[8]。單獨(dú)應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥并不能有效緩解中度至重度疼痛，并且會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、便秘和/或出血等副作用。這些副作用改變了患者對(duì)手術(shù)結(jié)果的感知，并可能增加患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。地塞米松是一種長(zhǎng)效抗炎糖皮質(zhì)激素，能夠抑制外周磷脂酶，從而減少環(huán)氧合酶和磷脂合酶途徑產(chǎn)生的加重疼痛產(chǎn)物[10]，常用于骨科領(lǐng)域。盡管已有多項(xiàng)研究[11-12]證實(shí)地塞米松在TKA術(shù)后的效果與安全性，但并未明確地塞米松在TKA術(shù)后降低VAS評(píng)分和減少阿片類(lèi)藥物用量方面是否安全有效。為此，筆者全面檢索已發(fā)表的國(guó)內(nèi)外研究，以進(jìn)一步明確地塞米松在TKA術(shù)后的療效，為麻醉醫(yī)生提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 通過(guò)檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)，包括PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)，收集在2005年7月10日—2020年7月10日發(fā)表的文獻(xiàn)。英文搜索關(guān)鍵詞：dexamethasone并Arthroplasty、Replacement、Knee[Mesh]。中文搜索關(guān)鍵詞：地塞米松并全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。部分文獻(xiàn)采用手動(dòng)檢索。

1.2 文獻(xiàn)篩選 根據(jù)題目和摘要初步篩選。如果不能根據(jù)題目和摘要作出納入和排除研究的決定，則檢索全文。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)]：英語(yǔ)和中文寫(xiě)的原創(chuàng)文章；試驗(yàn)組干預(yù)因素為地塞米松和對(duì)照組為安慰劑；評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)至少包括下列一項(xiàng)，視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)疼痛評(píng)分、惡心率、嘔吐率、住院時(shí)間、炎癥指標(biāo)、止吐藥需求率等。排除標(biāo)準(zhǔn)：非原始文獻(xiàn)；干預(yù)因素不止地塞米松。

1.4 文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)提取 提取文獻(xiàn)中基線(xiàn)特征，如第一作者姓名、出版年份、患者年齡、女患者占比、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病例數(shù)、隨訪(fǎng)時(shí)間、麻醉類(lèi)型、研究類(lèi)型、干預(yù)措施、疼痛管理。收集文獻(xiàn)中以下主要結(jié)果數(shù)據(jù)：疼痛評(píng)分、惡心嘔吐率、炎癥指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白(CRP)]、住院時(shí)間、止吐藥需求率。根據(jù)Cochrane圖書(shū)館干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[13]進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括以下7個(gè)項(xiàng)目：序列產(chǎn)生、分配隱藏、參與者盲、結(jié)果評(píng)估員盲、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、報(bào)告偏倚和其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均使用R e v i e w Manager 5.3 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究中提取的連續(xù)結(jié)果用95% CI均值差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)均值差(SMD)表示。研究中提取的二分結(jié)果表示為95% CI的風(fēng)險(xiǎn)比(RR)或標(biāo)準(zhǔn)均值差(SMD)。異質(zhì)性用I2表示；I2值范圍從0%(完全一致)到100%(完全不一致)；當(dāng)I2＜50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2＞50%時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型。P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。個(gè)別研究結(jié)果和各自效應(yīng)大小的綜合估計(jì)用森林圖表示。如有必要，使用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)初步搜索，共確定88項(xiàng)研究。通過(guò)瀏覽摘要，77項(xiàng)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被排除。最后，共納入11項(xiàng)研究，分別是參考文獻(xiàn)[2][3][5][6][8][10][14-18]。

2.2 納入文獻(xiàn)的特征 11項(xiàng)研究中，8項(xiàng)采用靜脈注射地塞米松，1項(xiàng)采用關(guān)節(jié)周?chē)植孔⑸洌?項(xiàng)采用周?chē)窠?jīng)注射。文獻(xiàn)第一作者姓名、出版年等基本特征見(jiàn)表1，研究類(lèi)型、麻醉類(lèi)型等干預(yù)措施見(jiàn)表2。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估 使用Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)審查手冊(cè)評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)，納入的所有臨床對(duì)照試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量均較高，偏倚的可能性較低。見(jiàn)圖1。

2.4 隨訪(fǎng)結(jié)果

2.4.1 VAS疼痛評(píng)分 11項(xiàng)研究均報(bào)告了TKA后VAS疼痛評(píng)分，進(jìn)行時(shí)間亞組分析顯示，TKA后24 h(P＜0.00001；I2=83%)、48 h(P＜0.07；I2=42%)、72 h(P＜0.00001；I2=93%)、總效應(yīng)(P＜0.00001；I2=91%)都有很高的異質(zhì)性，異質(zhì)性原因可能是地塞米松的使用劑量和方法不同。因此，我們選擇了隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，地塞米松組在術(shù)后12 h (P＜0.00001；CI=-1.73～-0.28)、48 h(P=0.008；CI= -0.62～-0.1)、72 h(P=0.0001；CI=-3.76～-1.21)、總效應(yīng)(P＜0.00001；CI=-1.48～-0.87)都明顯高于對(duì)照組。然而，兩組術(shù)后6 h在疼痛評(píng)分上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(I2=88%；P=0.64；CI=-0.48～0.30)。因此，TKA后應(yīng)用地塞米松能極大降低患者術(shù)后疼痛感。見(jiàn)圖2。

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

圖2 VAS疼痛評(píng)分森林圖

2.4.2 術(shù)后惡心發(fā)生率 6項(xiàng)研究參考文獻(xiàn)[2] [6][10][14][15][18]報(bào)道了TKA術(shù)后惡心發(fā)生率，包含768例患者。TKA后惡心發(fā)生率(I2=0%；P＜0.00001；CI=0.24～0.49)沒(méi)有異質(zhì)性，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明地塞米松組有更低的惡心發(fā)生率。見(jiàn)圖3。

2.4.3 術(shù)后嘔吐發(fā)生率 4項(xiàng)研究參考文獻(xiàn)[2][3][10][15]報(bào)道了TKA術(shù)后嘔吐發(fā)生率，691例患者中共有113例出現(xiàn)嘔吐。TKA后嘔吐發(fā)生率(I2=0%；P＜0.00001；CI=0.14～0.37)沒(méi)有異質(zhì)性，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明地塞米松組有更低的嘔吐發(fā)生率。見(jiàn)圖4。

2.4.4 止吐藥需求率 4項(xiàng)研究參考文獻(xiàn)[2][3][5][10]報(bào)道了TKA術(shù)后止吐藥需求率，258例患者中共有141例有止吐藥需求。TKA后止吐藥需求率(I2=0%；P＜0.00001；CI=0.22～0.49)沒(méi)有異質(zhì)性，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示地塞米松組有更低的止吐藥需求率。見(jiàn)圖5。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究所接受的干預(yù)措施

2.4.5 炎癥指標(biāo) 5項(xiàng)研究參考文獻(xiàn)[3][5][10][14][18]報(bào)道了TKA術(shù)后CRP指標(biāo)，包括555例患者。TKA后CRP(I2=86%；P ＜0.0001)有高異質(zhì)性，由于來(lái)源不清楚，因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，但結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004；CI= -67.88～12.61)，表明地塞米松組能更好地控制術(shù)后炎癥。見(jiàn)圖6。

2.4.6 住院時(shí)間 5項(xiàng)研究參考文獻(xiàn)[3][5][6][10][17]報(bào)道了TKA術(shù)后住院時(shí)間，包括571例患者。TKA后住院時(shí)間(I2=81%；P=0.0003)有高異質(zhì)性，異質(zhì)性來(lái)源可能與圍術(shù)期管理有關(guān)，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.09；CI=-0.55～0.44)，表明地塞米松組并不會(huì)明顯縮短出院時(shí)間。見(jiàn)圖7。

圖3 術(shù)后惡心發(fā)生率森林圖

圖4 術(shù)后嘔吐發(fā)生率森林圖

圖5 術(shù)后止吐藥需求率森林圖

圖6 術(shù)后炎癥指標(biāo)(CRP)森林圖

圖7 住院時(shí)間森林圖

3 討論

目前，TKA術(shù)后患者的疼痛與惡心嘔吐控制策略仍存在爭(zhēng)議。本研究共納入10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和1個(gè)回顧性隊(duì)列研究，以探討地塞米松和安慰劑在TKA中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，使用地塞米松可以降低TKA術(shù)后患者疼痛程度、炎癥指標(biāo)水平、惡心嘔吐發(fā)生率、止吐藥需求率，發(fā)現(xiàn)使用地塞米松與術(shù)后VAS評(píng)分降低有關(guān)，而且發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更低。然而，我們發(fā)現(xiàn)有關(guān)VAS結(jié)果的研究存在高度異質(zhì)性，同時(shí)進(jìn)行時(shí)間亞組分析，由于地塞米松的使用劑量、麻醉方式以及患者一般情況可能導(dǎo)致異質(zhì)性，因此，需要進(jìn)一步行RCT研究。

然而，本薈萃分析存在一些局限性：①樣本量相對(duì)較??；②由于研究數(shù)量有限，我們將不同地塞米松的使用方法簡(jiǎn)單的放在一起分析，而未分成不同的亞組進(jìn)行分析，如靜脈注射和局部神經(jīng)周?chē)⑸洌虎鄣厝姿傻膭┝坎煌?，可能?huì)影響meta分析結(jié)果；④隨訪(fǎng)時(shí)間較短，導(dǎo)致對(duì)并發(fā)癥的低估；⑤目前meta分析中的發(fā)表偏倚可能會(huì)影響結(jié)果。

綜上，本meta分析表明，地塞米松雖然不能縮短TKA患者術(shù)后住院時(shí)間，但可以有效降低術(shù)后疼痛程度、炎癥指標(biāo)水平、惡心嘔吐發(fā)生率、止吐藥需求率。然而，我們?nèi)孕枰髽颖玖俊⒏哔|(zhì)量的研究來(lái)探索并發(fā)癥與劑量反應(yīng)之間的關(guān)系，從而得出最終結(jié)論。